VERIFIKASI IZIN USAHA
RS TRIMEDIKA KETAPANG – GROBOGAN (BARU)
NO. KELENGKAPAN KETERANGAN
I PERSYARATAN UMUM USAHA :
1. Badan Hukum RS Ada
2. Profil RS Agar dilengkapi, Profil RS paling sedikit memuat :
Visi & Misi, Lingkup Kegiatan, Rencana
Strategis, Struktur Organisasi, Perencanaan
Pemenuhan Ketersediaan Nakes & Non Nakes
terhadap Jumlah, Spesialisasi dan Kualifikasi
SDM, Perencanaan Kebutuhan SPA terhadap
Jumlah, Jenis dan Spesifikasi, Jumlah &
Ketersediaan TT, Status Perizinan Berusaha,
Klas, Jenis & Fasilitas Pelayanan, Jumlah,
Kualifikasi & Jadwal Praktik Nakes, Pelayanan
Unggulan, dan Alur Pelayanan.
3. Dokumen Komitmen untuk melakukan Ada
akreditasi oleh Lembaga Akreditasi RS
(untuk RS baru)
4. Surat Keterangan Kesesuaian Peruntukan Ada
Lokasi & Lahan serta Pertimbangan
Kebutuhan RS (dari Dinas Kesehatan
Kab/Kota)
II PERSYARATAN KHUSUS USAHA/TEKNIS
a. Feasibility Study (FS) Ada
b. Detail Engineering Design (DED) File tidak bisa dibuka
c. Master Plan Salah dikumen (isinya UKL UPL)
d. Dokumen/Bukti Uji Fungsi dan/atau Uji Hanya 1 alkes
Coba Alkes Baru
e. Dokumen Kalibrasi untuk Alkes yang wajib Hanya 1 alkes
kalibrasi
III. LOKASI
a. Lokasi Geotag RS Ada
b. Surat Keterangan dari Dinas PUPR terkait PKKPR & SLF tidak ada
keamanan & keselamatan Lahan
IV. BANGUNAN, PRASARANA DAN ALKES
a. Dokumen Self Assessment Bangunan & Format tidak sesuai, belum ada tanda tangan
Prasarana direktur RS
b. Dokumen Self Assessment Alat Idem
Kesehatan
a. Dokumen SK Tempat Tidur RS (ttd Agar dilakukan perbaikan konsideran SK :
Pimpinan RS) : regulasi belum update, penulisan hirarki
- Total TT peraturan per UU, Ketersediaan TT agar
- TT Kelas Standar (sesuai kepesertaan dipenuhi sesuai ketentuan PP 47 th. 2021, sbb :
JKN) - TT min. RS kls D : 50 (IGD tidak dihitung)
- TT rawat Inap (selain kepesertaan - ICU min. 10 % (6 % ICU, 4 % PICU NICU)
JKN) - Isolasi min. 10 % (kondisi normal)
- TT Intensif - KRIS : 40 % (RS Swasta)
- TT Isolasi
NO. KELENGKAPAN KETERANGAN
V STRUKTUR ORGANISASI SDM DAN SDM
a. Dokumen Struktur Organisasi RS Konsideran agar diperbaiki pada regulasi (update
& urutan penulisan), Bagan (garis komando &
koordinasi)
b. Dokumen Self Assessment SDM (sesuai Agar penulisan disesuaikan dg lampiran PP 47
lampiran SE 17 Sept’21) th. 2021 (urutan : dokter-spes. 4 [Link]
dst) dan di ttd direktur RS.
c. Dokumen SIP semua Nakes RS Agar dipenuhi adanya dokter spesialis anak
Purna Waktu & Nakes sesuai ketentuan.
VI PELAYANAN
Self Assessment RS (Jenis Pelayanan, SDM, Ada
Fasilitas Kesehatan, Peralatan & Sarana
Penunjang)
VII DOKUMEN SISTEM MANAJEMEN USAHA :
a. Dokumen Analisa Beban Kerja (ABK) Ada
b. Dokumen UKL-UPL/Amdal Tidak ada rekomendasi dari Dinas LH
c. Daftar Peralatan Medis & Penunjang Tidak sesuai, agar dibuat daftar alkes per
Medis instalasi/uni (nama alkes, tahun perolehan, jml
barang, kondisi, dll)
d. Peraturan Internal RS : Konsideran SK :
- Hospital By Law (HBL) - belum update regulasi baik pada HBL, MSBL,
- Medical Staff By Law (MSBL) NSBL & HDP
- Nursing Staff By Law (NSBL) - Penulisan hirarki peraturan agar diperhatikan
- Hospital Disaster Plan (HDP)
e. SK Komite (Medik, Keperawatan, PPI, Konsideran agar diperbaiki pada regulasi (update
PPRA, Etik & Hukum, dll) & urutan penulisan)
f. SK Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) Konsideran agar diperbaiki pada regulasi (update
& urutan penulisan), Nomenklatur agar
disesuaikan dg UU RS.
g. Standar Prosedur Operasional (SPO) Tidak ada
(Daftar semua SPO RS)
h. SPK – RKK Tenaga Medis & Nakes, Tidak di upload (disiapkan pd saat visitasi)
Sertifikat Diklat Teknis Nakes
i. Hasil Pemeriksaan Baku Mutu (Air Bersih Px. Baku Mutu Air Bersih tidak ada
& Air Limbah)
j. Perjanjian Kerjasama Pihak Ketiga : Tidak ada
- Pengelolaan Limbah
- Pelayanan Darah (PMI)
k. Perizinan :
- ABT (bila memiliki sumur) ??
- Pemanfaan Radiologi (Bapeten) UK pesawat radiologi tidak ada
- Genset SLO Genset belum ada
- Petir SLO Petir tidak ada
- Listrik SLO listrik tidak ada
- Lift (bila ada), dll SLO Lift tidak ada
Semarang, 4 April 2023
Seksi Yankes Rujukan Dinkes Prov. Jateng