PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
KECAMATAN TADU RAYA
GAMPONG KRUENG ITAM
JL. Melur Raya no.2 Simpang Jaya Kode Pos 23664
SURAT KETERANGAN DOMISILI
NOMOR: ……. / KI/TDR/l /2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Krueng Itam Kecamatan Tadu Raya
Kabupaten Nagan Raya menerangkan bahwa:
Nama : MUTIKAH
Nik : 1108174107890236
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat tanggal lahir : Alue Leuhob, 01-07-1989
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat Asal : Alue Sentosa
Alamat Domisili : Gampong Krueng itam Kec Tadu
Raya Kabupaten Nagan Raya
Nama tersebut diatas benar yang bersangkutan dengan bersama Keluarga Berdomisili
di PT. Fajar Bayzuri di Gampong Krueng itam, Kecamatan Tadu Raya, Kabupaten
Nagan Raya 23664 selama 3 tahun lebih terhitung sejak kurang lebih bulan Desember
2019.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Krueng itam
Pada Tanggal : 25 Januari 2023
Geuchik Gampong Krueng Itam
PAIDI SH