RESUME KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR [Link].
W
DENGAN DIGNOSA RESIHO HIPERTERMIA DI RUMAH
SAKIT LUWUK
DERLINNA BANTOYOT
NIM: PO7120422087
Preceptor Institusi Preceptor Klinik
POLTEKKES KEMENKES PALU
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
2023
Nama Mahasiswa : Derlina bantoyot
Nim : PO7120422087
Tempat Praktek :
Tanggal dan jam pengkajian : 22 maret 2023
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. pasien
Nama klien : [Link]. W
Tanggal lahir : 22 maret 2023
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
b. Identitas penanggung jawab
Nama Ayah/Ibu : Ny. W
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Paisubololi
Tanggal pengkajian : 22 maret 2023
2. Riwayat keperawatan
a. Antropometri
Berat badan : 3140 gram
Panjang : 48 cm
Lla : 11 cm
Lingkar perut : 37 cm
Lingkar dada : 32 cm
b. Riwayat kesehatan sekarang : bayi lahir dalam keadaan sehat dan tidak ada
cacat tubuh
c. Riwayat penyakit keluarga : keluarga tidak ada menderita penyakit
keturunan seperti DM, hipertensi, asma ataupun penyakit menular seperti
HIV dan hepatitis
3. Pengkajian fokus:
a. Aktivitas/ istirahat
Bayi tampak lebih sering tidur aktivitas spontan yaitu gerakan flaksi pada
eksremitas gerakan fleksi baik
b. Sirkulasi
Jantung bayi normal, tidak ada murmus, nadi 144 x/m. eksremitas atas dan
eksremitas bawah nampak pucat, akral dingin
c. Integritas ego
Bayi tampak tenang
d. Eliminasi
BAK : tanggal 22 maret 2023 jam 11:00 wita urine berwarnah jerni
BAK : tanggal 22 maret 2023 jam 15:15 wita tinja berwarnah ciklat kehitaman
e. Makan/cairan
Bayi sudah mulai meminum asi langsung dari payudara ibu
f. Hygine
Bayi belum dimandikan, pakaian diganti setiap basah atau kotor
g. Neurosensori
Tingkat kesadaran composmentis, respon terhadap rangsangan baik, reflek baik,
tidak ada gangguan penglihatan dan pendingaran
h. Nyeri/ ketidaknyamanan
Nayi tenang, bayi tampak nyaman
i. Pernapasan
Bayi bernafas spontan, frekuensi 53 x/menit, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada suara nafas tambahan
j. Kemanan
Tipe persalinan normal, tampak luka pemotongan tali pusat sepanjang ± 5 cm
tali pusat masih basah berwarnah putih, anus berlubang.
k. Sirkulasi
Bayi berjenis kelamin laki-laki ukuran penis bayi ± 3 cm dengan buah zahar
normal, lubang uretra terletak tepat di ujung penis.
4. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : baik
Tanda-Tanda vital :
TD :- N : 144 x/menit
R : 53x/menit S :36 oC
a. Kepala Dan Rambut
Inspeksi : bentuk kepala mesochepal , rambut hitam, tidak ada iritasi kulit
kepala
Palapasi : tidak ada nyeri, tidak teraba ada benjolan.
b. Telinga
Inspeksi : telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada
perubahan bentuk pina telinga, tidak ada terdapat
ruam/kemerahan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan di area telinga.
c. Mata
Inspeksi : pupil isokor, sclera putih, kunjungtiva berwarna merah muda.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di kedua mata, tidak teraba benjolan
d. Hidung
Inspeksi : tidak ada polip, tidak ada tanda peradangan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada sinus frontal, sinus etmoidal, sinus
sfenoidal, dan sinus maksilaris
e. Mulut
Inspeksi : tidak terdapat bintik putih pada lida, tidak terdapat sariawan
keadaam mulut bersih bibir kering
f. Leher
Inspeksi : tidak terdapat ruam pada bagian leher, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, tidak nampak vena jugularis
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada area leher.
g. Dada /thoraks
1) Jantung
Inspeksi : tidak ada iktus cordis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan tidak teraba benjolan.
Perkusi : suara pekak pada batas jantung bawah ics 5, atas ics 3, kiri mid
aksila ics 4, ics 4.
Auskultasi : terdengar suara jantung 1 dan 2 tidak terdengar suara jantung
tambahan
2) Paru-paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada sama kiri dan kanan, tidak ada ruam.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , tidak teraba benjolan.
Perkusi : suara pekak pada paru kiri dan kanan pada area bawah, dan pada
area atas sonor
Auskultasi : terdengar suara napas tambahan pada paru kiri dan kanan
(Ronchi)
h. Abdomen
Inspeksi : tidak ada ruam, terdapat lipatan lipit pada area perut.
Auskultasi : tidak terdengar bunyi prestaaltik usus.
Perkusi : pembagian 4 kuadran, 1 bunyi pekak (hati), 2 bunyi timpani (labung),
3 bunyi timpani (colon, rectum), 4 bunyi timpani (usus).
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada epigastrium, tidak teraba ada benjolan.
i. Genetalia
Inspeksi : tidak ada tanda iritasi pada area sekitar scrotum.
j. Ekstremitas atas
Inspeksi : tonus otot baik tidak ada ruam dan benjolan pada tangan,
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada ekstremitas atas, akral dingin
k. Ekstrmitas bawah
Inspeksi : tonus otot baik tidak ada ruam dan benjolan pada kaki
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, akral dingin
l. Kulit
Inspeksi : terdapat ruam kulit
Palapasi : turgor kulit baik , akral dingin
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : - Bayi baru lahir Resiko
hipertermia
DO:
- Akral dingin
- Bayi lahir spontan jenis
kelamin laki-laki, bb lahir
3140 gram, panjang 48 cm,
Lla11 cm, lingkar perut 37
cm,lingkar dada 32 cm, apgar
score : 8, 10,10, air ketuban
jerni
- Tanda-tanda vital
Nadi : 144 x/m
Pernapasan : 53 x/m
Suhu : 36 oC
2. Diagnosa keperawatan
a. Resiko hipotermia berhubungan dengan bayi baru lahir (D.0140)
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
NO. DATA INTERVENSI
HASIL
1. Resiko hipotermia berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu tubuh
2. Sediakan lingkungan yang
dengan bayi baru lahir (D.0140) keperawatan 3x24 jam
hangat
DS : - diharapkan termoregulasi 3. Lakukan penghangatan pasif
4. Ganti pakaian atau linen yang
DO: membaik dengan kriteria hasil :
basah
- Akral dingin a. Suhu tubuh tetap dalam
- Bayi lahir spontan jenis kelamin rentang normal (36,5-37,5
laki-laki, bb lahir 3140 gram, O
C)
panjang 48 cm, Lla11 cm, lingkar b. Tidak ada sianosis
perut 37 cm,lingkar dada 32 cm, c. Bayi tidak pucat
apgar score : 8, 10,10, air ketuban
jerni SIKI : I.14507
- Tanda-tanda vital (manajemen hipotermi)
Nadi : 144 x/m SLKI : L.14134
Pernapasan : 53 x/m
Suhu : 36 oC (termoregulasi)
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO. HARI/ DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1. Resiko hipotermia 1. Memonitor suhu tubuh
dengan hasil 36,5 C
O
S:-
berhubungan dengan
2. Menyediakan lingkungan
bayi baru lahir (D.0140) yang hangat dengan hasil O:
bayi diletakkan disamping 1. Suhu 36,5OC
ibu dan ac ruangan dimatikan 2. Bayi diselimuti dan
3. Melakukan penghangatan ditutupi kepalanya
pasif dengan hasil 3. Bayi diletakan
menyelimuti bayi dan disamping ibu
menutup kepala A:
5. Menganti pakaian bayi yang
digunakan bayi yang basah Masalah resiko hipotermi
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor suhu tubuh
- Menyediakan
lingkungan yang hangat
- Lakukan penghangatan
aktif
- Ganti pakaian atau linen
yang basah
CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/
NO. DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
2. Resiko hipotermia 1. Memonitor suhu tubuh dengan S:-
hasil 36,8OC
berhubungan dengan O:
2. Menyediakan lingkungan yang
bayi baru lahir (D.0140) hangat dengan hasil bayi Suhu 36,5OC
diletakkan disamping ibu dan Bayi diselimuti dan
ac ruangan dimatikan ditutupi kepalanya
3. Melakukan penghangatan pasif Bayi diletakan
dengan hasil menyelimuti bayi disamping ibu
dan menutup kepala A:
4. Menganti pakaian bayi yang
digunakan bayi yang basah Masalah resiko hipotermi
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor suhu tubuh
- Menyediakan
lingkungan yang hangat
- Lakukan penghangatan
aktif
- Ganti pakaian atau linen
yang basah