PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT JENIS : PNEUMATIC TYRE ROLLER PT. LIDY'S ARTHA BORNEO JL. PERDAGANGAN KOMPLEK BUMI INDAH LESTARI NO. 86 RT. 22 KEL, BANJARMASIN UTARA PROV. KALIMANTAN SELATAN PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA JLPrapatan No.52 Tel.38479713. 3520655 Fax.3547973 JAKARTA.DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI SURAT KETERANGAN Nomor : 2283/-1.8064 Tentang PEMENUHAN SYARAT KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Berdasarkan Undang-undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan Menteri Ketenagakerjaan RI Nomor 33 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pengawasan f g | Ketenagakerjaan, Kepala Dinas Tenaga Kerjadan Transmigrasi Provinsi kl Jakarta dengan ini menerangkan bahwa Pesawat Angkat dan Angkut & A. DATAUMUM OBJEK PENGUJIAN : 1, Jenis Objek K3 : PNEUMATIC TYRE ROLLER 2. Nama Instansi/Perusahaan/pemilik: PT. LIDY'S ARTHA BORNEO Alamat J. Perdagangan Komplek Bumi Indah Lestari No. 86 RT. 22 Kel. Banjarmasin Utara Prov. Kalimantan Selatan. 3. Lokasi Pemakaian ANTAR KOTA/ KABUPATEN DAN PROVINS! B. DATA TEKNIS OBJEK PENGUJIAN : 1. Jenis / Merk : PNEUMATIC TYRE ROLLER / SAKAI 2. Nomor Serie / Type 6TS910137 / SAKAI TS 205 3. Tahun Pembuatan/Pemasangan : 2016 4. Asal Negara Pembuat : Jepang Setelah dilakukan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Sdr. Budi Haryono SM, MM. selaku Ahli K3 Bidang Pesawat Angkat dan Angkut pada PT. Bina Safety Indonesia dengan. Pada tanggal 06 Maret 2023, terhadap Objek K3 tersebut diatas dinyatakan MEMENUHI — PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA dengan ketentuan dalam penggunaannya harus tetap memperhatikan syarat-syarat K3 sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan maupun syarat yang tertuang dalam evaluiasi dan/atau laporan hasil pemeriksaan dan pengujian terlampir sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan. Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenamya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan / atau sampai rundang-undangan.PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Jalan Prajurit KKO Usman dan Harun No. 52 Telepon : (021) 3848303, 3847937 Fax. (021) 3848303, 3847937 Website : [Link] E-mail : disnakertrans@[Link]. disnakertrans1@[Link] JAKARTA Kode Pos. 10110 EVALUASI HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN JENIS PERALATAN : PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT No. Reg. : 002 / PAA/ IV / 2023 |. DASAR HUKUM 1. Undang-undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja. 2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. 05/Men/1985 tentang Pesawat Angkat dan Angkut 3. Peraturan Gubernur No. 271 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi DK Jakarta 4, Surat dari PT. LIDY'S ARTHA BORNEO, perihal Permohonan Surat Keterangan Pemenuhan Syarat K3 dan Evaluasi Hasil Pemeriksaan dan Pengujian. 5. Laporan Hasil Pemeriksaan dan Pengujian tanggal, 06 Maret 2023 oleh Sdr. Budi Haryono SM, MM. Ahli K3 Bidang Pesawat Angkat dan Angkut dari PJK3 PT. Bina Safety Indonesia. I. DATA UMUM PT, LIDY'S ARTHA BORNEO 1 | Nama Perusahaan / Pemilik 4, Perdagangan Komplek Bumi Indah Lestari No. 86 RT. 22 Kel, Banjarmasin Utara Prov. Kalimantan Selatan 2_[Jenis Pesawat Angkat dan Angkut_ [PNEUMATIC TYRE ROLLER 3 [Lokasi Pemakaian ANTAR KOTA/ KABUPATEN DAN PROVINSI Pelaksanaan Pemeriksaan dan 4 | Penguijian oleh PJK3 06 Maret 2023 I. DATA TEKNIS T_[Tempat & Tahun Pembuatan | Jepang/ 2076. 2_[Nomor Serie / Type (618910137 / SAKAITS 205 3_[ Kapasitas Angkut 4_| Kecepatan Angkut : 5_[Jenis Penggerak Diesel IV. Kesimpulan Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian oleh Sdr. Budi Haryono SM, MM. dari PJK3 PT. Bina Safety Indonesia yang terluang dalam Laporan Pemeriksaan, terhadap Pesawat Angkat dan Angkut Jenis PNEUMATIC TYRE ROLLER yang digunakan di ANTAR KOTA / KABUPATEN DAN PROVINSI dinyatakan memenuhi syarat K3 dan layak untuk dipergunakan. Untuk itu terhadap penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut tersebut diberikan Surat Keterangan Memenuhi Syarat Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi DkI Jakarta Sebagai Bukt telah terpenuhinya persyaratan K3 dengan tetap memperhatikan syarat-syarat sebagaimana tersebut dalam laporan pemeriksaan dan pengujian terlampir sebagai satu kesatuan yang tidak dapat terpisahkan dan selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sekali atau bulan April 2024 harus dilakukan pemeriksaan kembali untuk kelayakannya. Jakarta, 04 April 2023 Disnakertrans Provinsi DKI Jakarta Kepala Bidang Pengawasan Ketenagakerjaan, Titin Saptini NIP 197404151996032001RAN Zea (‘B a PT. BINA SAFETY INDONESIA Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja (PJK3) LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PERTAMA, PESAWAT ANGKAT & ANGKUT JENIS : PNEUMATIC TYRE ROLLER No, 3902 / LT / BSI / TV / 2023 Menindak Lanjuti Surat Permohonan Pemeriksaan Dan Pengujian Pertama Pesawat Angkat Dan Angkut Jenis PNEUMATIC TYRE ROLLER dari Saudara LIDYANNOOR, SE, Jabatan Direktur PT. LIDY'S ARTHA BORNEO, JI. Perdagangan Komplek Bumi Indah Lestari No. 86 RT. 22 Kel. Banjarmasin Utara Prov. Kalimantan Selatan. dengan hasil data sebagai berikut: I. DATA UMUM PT. LIDY'S ARTHA BORNEO 1 | Nama dan Alamat Perusahaan J. Perdagangan Komplek Bumi Indah Lestari No. 86 RT. 22, Kel, Banjarmasin Utara Prov. Kalimantan Selatan 2_[Jenis Pesawat Angkat & Angkut PNEUMATIC TYRE ROLLER 3_[Jenis Pemeriksaan dan Pengujian Pertama | Pemeriksa Abii K3 Budi Haryono SM, MM. 3_| Pelaksanaan Pemeriksaan dan Pengujian | 06 Maret 2023 Il. DATA TEKNIS 1_[Tahun Pembuatan 2016 2_[ Nomor Serie / Type ‘6TS910137 / SAKAI TS 205 3_| Kapasitas Angkut - 4 _[Kecepatan Angkut = 3_[Jenis Penggerak Diesel 6_| Tempat Pemeriksa 7 Lokast ‘Workshop PT. Bina Safety Indonesia 7_[Tempat Pemakaian 7 Lokasi Proyek Antar Kota / Kabupaten / Provinsi IIL, PEMERIKSAAN VISUAL Dilakukan pemeriksaan di lokasi secara visual terhadap Pneumatic Tyre Roller terdapat Bagian Yang Dipariksa Keadaan Keferangan Rangka (chassis) Baik Roda Pneumatik Baik ‘Mesin Baik Sistem Hidrolik Baik | Hasil pemeriksaan Pneumatic Tyre Roller ‘Tangki Bahan Bakar Baik | alat-alat pengaman dan perlengkapan Kabin Pengemudi Baik | dalam keadaan baik. Sistem Rem. Baik Sistem Penyiraman Baik Sistem Penyimpanan Baik Ji. Angkasa Kota Baru Bandar Kemayoran Jakarta Pusat ‘e-mail : binasafetyindonesia@[Link]Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja (PJK3) PEMERIKSAAN VISUAL UNIT Jenis pesawat angkat /angkut : PNEUMATIC TYRE ROLLER + Merk/buatan SAKAI / JEPANG + Nomor Serie/Type : 6TS910137 / SAKAI TS 205 + Tahun Pembuatan : 2016 GAMBAR ALAT TAMPAK DEPAN SAMPING DAN BELAKANG PNEUMATIC TYRE ROLLER, 6TS910137 / SAKAI TS 205 TAMPAK DEPAN TAMPAK BELAKANG ‘TAMPAK SAMPING KANAN TAMPAK SAMPING KIRIIV. PENGUSIAN ~ Dilakukan uji beban ( Loading Test ) 50% SWL beban maksimum dengan naik turun, tidak ada hal yang memberatkan, hasilnya baik ~ Dilakukan ji beban ( Loading Test ) 100% SWL beban maksimum dengan naik turun tidak ada hal memberatkan, hasilnya baik ~ Dilakukan uji beban ( Loading Test ) 125% SWL beban maksimum yang diangkat setinggi 1 (sat) m diatas lantai ditahan 10 menit tidak penurunan, hasilnya baik. V._KESIMPULAN Atas dasar hasil pemeriksaan / pengujian di atas diusulkan pesawat angkat dan angkut tersebut dapat diberi pengesahan pemakaian dengan syarat-syarat sebagai berikut : 1. SOP (Standart Operasional Procedure) harus dipasang pada PNEUMATIC TYRE ROLLER yang dapat dilihat dengan jelas 2. Maintenance untuk PNEUMATIC TYRE ROLLER harus dilakukan sesuai manual book dari pabrik pembuat. 3. Alat-alat pengaman dan perlengkapan PNEUMATIC TYRE ROLLER harus sesering mungkin dikontrol / dicheck agar tetap dapat bekerja sesuai fungsinya. 4, Sebelum PNEUMATIC TYRE ROLLER dioperasikan harus di adakan check / kontrol terhadap alat pengaman dan perlengkapan lain dalam keadaan terpasang dengan lengkap. 5. Alat bantu angkat yang dipakai pada PNEUMATIC TYRE ROLLER harus mempunyai sertifikat, 6. PNEUMATIC TYRE ROLLER harus dioperasikan oleh operator dengan memakai alat pelindung Diri (Helm, Safety Shoes, Safety Belt, Masker, Sarung Tangan) Serta yang memiliki Surat Izin Operator (SIO). 7. PNEUMATIC TYRE ROLLER periksa ulang / berkala dalam waktu 1 (satu) tahun sekali April 2024 dan atau dioperasikan ke lokasi lain / proyek lain wajib diperiksa dan diuji ulang sebelum dioperasikan kembali, Jakarta, 04 April 2023 Yang memeriksa & Menguji Ahli K3 Bid. PA & A PT, BINA SAFETY INDONESIA BUD} HARYONO, SM. MM.