FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Puskesmas : UPTD Puskesmas Klungkung II BULAN : : PEBRUARI MARET
Kabupaten : Klungkung Tahun : 2023 2023
Provinsi : Bali
Jumlah Pemakaian Dosis Lama Sesuai
Tanggal No Nama Umur Item Antibiotik Nama Obat Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya Tidak (hari) Ya / Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
ambroxol 3x1 3 YA
deksa 3x1 3
ctm 3x1 3
1/3/23 1 KADEK INDRI KANAYA DEWI 4 3 1
VIT C 1X1 3
ambroxol 3x1 3
deksa 3x1 3 YA
ctm 3x1 3
1/3/23 2 I PUTU GEDE BIMANTARA PUTRA 1 4 1
paracet 3x1 3
ambroxol 3x1 3 YA
1/3/23 3 I NENGAH SADIA 58 3 1
ambroxol 3x1 3 YA
paracet 3x1 3
1/3/23 4 NI MADE DWI SARASWATI 1 4 1
AMBROXOL 3x1 3 YA
ctm 3x1 3
PCT 3X1 3
1/3/23 5 I WAYAN CETI 76 3 1
1/3/23 5 I WAYAN CETI 76 3 1
PARACETAMOL 3x1 3 YA
B KOMPLEK 2X1 3
2/3/23 6 NI PUTU NOPI CAHYANI 12 3 1
ambroxol 3x1 3 YA
CETIRIZIN 1X1 3
paracet 3x1 3
2/3/23 7 NI NENGAH KALAM 67 3 1
ambroxol 3x1 3 YA
ctm 3x1 3
2/3/23 8 NYOMAN WARSI 73 2 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : UPTD Puskesmas Klungkung II Bulan : MARET
Kabupaten : Klungkung Tahun : 2023
Provinsi : Bali
Jumlah Pemakaian Dosis Lama Sesuai
Tanggal No Nama Umur Item Antibiotik Nama Obat Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya Tidak (hari) Ya / Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 Garam Oralit 3X1 3 hari ya
Zinc 1x1 10 hari
domperidom 3x1 3
1/3/23 1 NYOMAN SEROJA 62 4
attapulgit 3x1 3
1 Garam Oralit 3X1 3 hari
Zinc 1x1 10 hari YA
1/3/23 2 I KADEK ANINDITA PARAMESWARI1 2
Garam Oralit 3X1 3 hari ya
Zinc 1x1 10 hari
paracetamol 3x1 3
1/3/23 3 AYUK SAFITRI 26 3
1
Garam Oralit 3X1 3 hari
Zinc 1x1 10 hari YA
paracetamol 3x1 3
2/3/23 4 GEDE BAGUS WIDHI PRASETYA 6 3 1
Garam Oralit 3X1 3 hari ya
Zinc 1x1 10 hari
domperidom 3x1 3
4/3/23 5 GEDE BAGUS WIDHI PRASETYA 5 4 1
attapulgit 3x1 3
4/3/23 5 GEDE BAGUS WIDHI PRASETYA 5 4 1
attapulgit 3x1 3 YA
7/3/23 6 KADEK ADI MUDRA ARTANA 19 1 1
Garam Oralit 3X1 3 hari
Zinc 1x1 10 hari
ambroxol 3x1 3 YA
7/3/23 7 KADEK SUMERTA 14 3 1
Garam Oralit 3X1 3 hari
Zinc 1x1 10 hari
ambroxol 3x1 3
8/3/23 8 WAYAN SOMA 58 3 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : UPTD Puskesmas Klungkung II Bulan :
Kabupaten : Klungkung Tahun : 2023
Provinsi : Bali
Jumlah Pemakaian Dosis Lama Sesuai
Tanggal No Nama Umur Item Injeksi Nama Obat Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya Tidak (hari) Ya / Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a
b
c
1 1 NIHIL
d
e
f
a
b
c
2 1
d
e
f
a
b
c
3 1
d
e
f
a
b
c
4 1
d
e
f
LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Klungkung II
Jenis Puskesmas : Perawatan
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA / D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten / Kota : Klungkung
Provinsi : Bali
Nama % Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Antibiotik
No Unit pada IPSA Non Pneumonia pada Diare Non Spesifik
(1) (2)
1 UPTD Puskesmas #DIV/0! #DIV/0!
2 Poskesdes Payungan
3 Pustu Akah
4 Pustu Manduang
5 Pustu Selisihan
6 Pustu SP Kaja
7 Pustu SP Kangin
8 Pustu SP Tengah
9 Pustu Tegak
TOTAL
Petugas
Ni Made Astri Septiarini, S. Farm., Apt
NIP. 19900916 201902 2 006
AN INDIKATOR DI PUSKESMAS
Bulan :
Tahun :
% Penggunaan Injeksi Rerata Item / lembar resep ( d ) Capaian Kinerja
pada Myalgia ISPA Diare Myalgia Rata - Rata POR ( % )
(3) (4) (5) (6) (7) (8)
0.00% #DIV/0! #DIV/0! 0.00 #DIV/0!
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00