CURICULUM VITAE

DR. dr. Nur Aisiyah Widjaja,SpA(K)

Staf Departemen Ilmu Kesehatan Anak- Konsultan Nutrisi Anak & Penyakit Metabolik
[Link]/[Link] Surabaya
Pendidikan
Program Pendidikan S3 Kedokteran (Doktor) FK Unair 2017-2020
Konsultan Nutrisi Anak dan Penyakit Metabolik Kolegium IKA Indonesia 2013
Dokter umum 1996, Spesialis Anak lulus 2009 FK UNAIR Surabaya
Pendidikan Tambahan/Training
Fellowship Nutrisi dan Penyakit Metabolik FKUI/RSCM JAKARTA 2009-2010
Fellowship Inborn Error Metabolic Diseases Shimane University/Shimane Hospital JAPAN 2011
Fellowship Inborn Error Metabolic Diseases Sheffield Children Hospital,Sheffield UK 2015
Short course Fabry and Pompe Disease KUALA LUMPUR MALAYSIA 2010
Short course Skeletal Dysplasia MPS disease HONGKONG 2011
Short course Feeding Problem VIETNAM 2012
Pediatric Nutrition Course NNI SINGAPURA 2013
Inborn Metabolic Disease Asia Pacific Course TOKYO-JAPAN 2014
Oral Placement therapy for Feeding Course SINGAPURA 2014
Neurometabolic Inborn Error Metabolism Course,TAIWAN 2016
European Metabolic Course, Heidelberg GERMANY 2017
Clinical Genetic Course, KUALA LUMPUR MALAYSIA 2018
 TRANSFORMASI RUJUKAN BERJENJANG DALAM PERCEPATAN
PENURUNAN STUNTING MELALUI INTERVENSI SPESIFIK YANG TEPAT

Nur Aisiyah Widjaja

Konsultan Nutrisi Anak dan Penyakit Metabolik
Departemen Ilmu Kesehatan Anak RS Dr Soetomo/Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
SURABAYA
TIDAK ADA KONFLIK KEPENTINGAN YANG TERKAIT
DENGAN MATERI PRESENTASI
 OUTLINE

▪ Masalah gangguan gizi (malnutrisi) di Indonesia

▪ Cara mengetahui dan tatalaksana rujukan balita kekurangan gizi akut dan kronis (stunting)
▪ Pencegahan stunting dan kekurangan gizi akut lainnya dengan deteksi weight faltering di
posyandu dan intervensi spesifik posyandu
▪ Rujukan berjenjang dari POSYANDU, PUSKESMAS DAN RSUD untuk INTERVENSI SPESIFIK
masing masing Fasilitas kesehatan untuk pencegahan dan tatalaksana STUNTING dan
KEKURANGAN GIZI AKUT LAINNYA
 MASALAH KEKURANGAN GIZI (UNDERNUTRISI) PADA ANAK DI INDONESIA

Tahun 2018

Prevalence of Malnutrition in Indonesia (percent) Source: Basic Health Research (Riskesdas) 2018, Ministry of
Health (2019)

Wisana. The Impact of Mother's Bargaining Power on the Nutritional Status of Children in Indonesia . 2021
 EPIDEMIOLOGI

ANGKA STUNTED mengalami penurunan namun :

• Berdasarkan kriteria WHO masih tergolong kategori tinggi (>20%).
• Data di Indonesia sampai saat ini belum memisahkan antara pendek yang disebabkan
oleh faktor nutrisi maupun faktor non-nutrisi (faktor genetik, hormon atau familial).
• Sampel diambil dari survei yang menyasar rumah tangga yang memiliki anak balita,
namun metode pengukuran Berat Badan (BB) dan Tinggi Badan (TB) pada anak tidak
dijelaskan Kemenkes 2022
 MALNUTRISI
❑ Malnutrisi merupakan kondisi kekurangan, kelebihan, atas ketidak seimbangan antara
masukan energi atau zat gizi makro dan mikro
Malnutrisi

Undernutrisi Overnutrisi
Kwashiorkor Akut Kronik
Marasmus Overweight (BB lebih)
▪ Wasting : gizi buruk (sev wasted)→ Stunting Obesitas
tipe marasmus , kwashiorkor,
marasmus-kwashiorkor) dan gizi DETEKSI DINI “ weight faltering”
kurang (wasted) penting untuk mencegah
▪ Kwashiorkor : gizi buruk + edema terjadinya undernutrisi akut dan
▪ Underweihght (BB kurang) kronik
▪ Sev Underweight (BB sangat kurang)
 TUJUAN PENURUNAN STUNTING OLEH PEMERINTAH

TARGET PENURUNAN STUNTING : BALITA (BAWAH USIA 5 TAHUN )

BAWAH USIA 2 TAHUN (BADUTA) >2-5 TAHUN (BALITA)

TARGET PENYELAMATAN OTAK PENYELAMATAN OTAK DAN MENCEGAH OBESITAS

25 % OTAK BAYI TUMBUH SAAT DALAM KANDUNGAN IBU DAN 55% TUMBUH
SAAT BAYI LAHIR SAMPAI BAYI BERUSIA 2 TAHUN → TOTAL TERCAPAI
PERTUMBUHAN OTAK 80% SAAT DALAM KANDUNGAN SAMPAI USIA 2 TAHUN
 RENCANA PROGRAM PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING
UPDATE SIARAN PERS HUMAS PMK

1. Target penurunan stunting 14% → 2024

2. Penurunan 3% pertahun
3. Mendukung pemenuhan protein hewani balita
4. Intervensi melalui Puskesmas dan Posyandu → merevitalisasi rujukan weight faltering dan
stunting dengan rujukan berjenjang posyandu-puskesmas ke RS→ Penambahan dana
bantuan operasional kesehatan (BOK) Puskesmas untuk terapi gizi, perubahan aturan BPJS
mengenai stunting di RS agar bisa dilayani
5. Merevitalisasi, melengkapi, mendigitalisasi alat ukur di seluruh Posyandu. → 240 ribu
posyandu
6. Sinergi anggaran untuk penurunan stunting antar Kementrian/LembagaL, APBD Propinsi
dan Kabupaten/Kota sesuai indikator target yang telah ditetapkan dalam
Perpres 72/2021.

7 Maret 2022
PEDOMAN NASIONAL TATALAKSANA STUNTING 2022
 QUIZ 1

J M P
R

UCOK BABA

Mana diantara foto diatas ini yang stunting ?

a. Anak R
b. Anak M
c. Ucok Baba
d. Anak R dan M
e. Tidak dapat ditentukan
 Bagaimana mendeteksi stunting?
Mendeteksi STUNTING dengan menemukan anak STUNTED dulu

Dengan cara :
- Mengukur PB ATAU TB dengan alat pengukur infantometer/stadiometer STANDART
- Cara pengukuran yang STANDART
- Plot di kurva pertumbuhan PB/U atau TB/U dibuku KIA (kurva WHO) apakah anak tersebut
< -2 SD atau <-3SD
Untuk mendapatkan data yang akurat dimulai dengan cara penimbangan
dan pengukuran panjang badan dan tinggi badan yang benar
ALAT PENIMBANGAN DAN PENGUKURAN LENGKAP DAN STANDART
DONASI MENKES
 Cara menimbang berat badan
SECA 354

1. Semua pakaian dibuka

2. Sebaiknya memakai timbangan bayi merk SECA (standart Internasional ketelitian 10 gram)
3. Tidak boleh memakai timbangan injak untuk anak usia < 2 tahun
4. Jarum timbangan sebelum menimbang diarahkan ke 0
5. Timbangan sebaiknya ditera rutin di jawatan tera
 Cara mengukur panjang badan/tinggi badan yang benar

STADIOMETER
usia 2-5 tahun

INFANTOMETER usia 0-2 tahun

SECA 416

16
KESALAHAN YANG SERING TERJADI

17
 Growth standart ( kurva) apa yang digunakan di INDONESIA untuk mengetahui apakah
anak ini STUNTED (PERAWAKAN PENDEK) ?
▪ Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) no. 920/2002
menggunakan growth reference WHO-NCHS.
▪ PMK no. 1995/2010 menggunakan growth standard
WHO-2006 Indikator status gizi BB/U
▪ PMK no. 2/2020 menggunakan growth standard
WHO-2006 menilai :
1. STATUS PERTUMBUHAN (Trend pertumbuhan )
Indikator BB/U dan PB/TB/U → DETEKSI DINI
2. STATUS GIZI (proporsionalitas)
Indikator BB/PB atau BB/TB → stunted menyebabkan
pengukuran status gizi jadi normal
CARA MENILAI BB KURANG (UNDERWEIGHT,SEV UNDERWEIGHT),PERAWAKAN PENDEK
(STUNTED,SEV STUNTED), GIZI KURANG DAN GIZI BURUK (WASTED ,SEV WASTED)
BERDASARKAN BUKU KIA BARU
Indikator Pertumbuhan menurut kurva WHO
Z-score PB/U atau TB/U BB/U BB/TB BMI/U
Di atas +3 Obese Obese
(kegemukan) (kegemukan)
Di atas +2 Overweight Overweight
(BB lebih) (BB lebih)
Di atas +1 Possible risk Possible risk
of overweight of overweight
(Berisiko (Berisiko
BB lebih) BB lebih)
Median (nol)

Di bawah -1
Di bawah -2 Perawakan BB kurang Gizi kurang Gizi kurang
pendek (underweight)
Di bawah -3 Perawakan BB sangat Gizi buruk Gizi buruk
sangat pendek kurang (severly
underweight)
 KURVA PB/TB BERDASARKAN USIA

TB/U < -3 SD Z score

PERAWAKAN SANGAT PENDEK

Hasil Ploting PB/TB berdasarkan

Usia < - 2 SD PENDEK
< - 3 SD SANGAT PENDEK
TB/U -1SD Z score PERAWAKAN
NORMAL
 DEFINISI STUNTING (KEMENKES 2020)
Stunting merupakan
❑ Perawakan pendek (stunted) atau sangat pendek berdasarkan panjang/tinggi
badan menurut usia yang kurang dari -2 SD pada kurva pertumbuhan WHO
❑ Disebabkan kekurangan gizi kronik yang berhubungan dengan:
❑ Status sosioekonomi rendah
❑ Asupan nutrisi dan kesehatan ibu yang buruk
❑ Riwayat sakit berulang
❑ Praktik pemberian makan pada bayi dan anak yang tidak tepat.

▪ 11,2% stunting terjadi dalam kandungan (kekurangan nutrisi saat ibu hamil, kelainan
bawaan, prematur, BBLR-KMK (kecil masa kehamilan)
▪ 60,6 % stunting terjadi antara lahir sampai usia 2 tahun
▪ 28% stunting terjadi antara usia 2-5 tahun Kemenkes 2022, WHO 2020
Mengapa balita stunting dan kekurangan gizi harus di “ normalkan” ?
1. Kecerdasan balita stunting (IQ) beda 20 poin dengan balita yang normal
(tidak stunting)
2. Kecerdasan balita kekurangan gizi beda 15 poin dengan balita yang
normal (gizi baik)
3. Balita stunting mudah tertular penyakit karena respon imun tubuh rendah
4. Balita stunting yang tidak normal kembali saat usia diatas 5 tahun →
RISIKO OBESITAS SAAT REMAJA DAN BERISIKO MENDERITA DIABETES
(KENCING MANIS), PENYAKIT JANTUNG DAN TEKANAN DARAH TINGGI
 GAMBAR PERTUMBUHAN OTAK ANAK SEHAT DAN STUNTING

OTAK ANAK STUNTING OTAK ANAK NORMAL

Pertumbuhan sel otak anak stunting kurang berkembang dibandingkan

dengan anak normal (tidak stunting) → kecerdasan (IQ) balita stunting lebih
rendah 20 poin dengan anak normal
 APAKAH STUNTING ANAK SEHAT ?
DEFINISI BALITA SEHAT MENURUT BUKU KIA

1. Berat badan naik mengikuti pita KMS

2. Anak bertambah tinggi
3. Kemampuan bertambah sesuai umur
4. Jarang sakit
5. Ceria aktif dan licah

Stunting bukan BALITA sehat 24

APAKAH SEMUA ANAK STUNTED PASTI STUNTING?
 MENGAPA HASIL INTERPRETASI KURVA PB/U ATAU TB/U DISEBUT STUNTED?
MENGAPA TIDAK DISEBUT STUNTING?

KARENA TIDAK SEMUA STUNTED (PERAWAKAN PENDEK) ADALAH STUNTING

26
 Cara praktis mengenal penyebab perawakan pendek
(kompetensi dokter spesialis anak)
Perawakan pendek (stunted/short stature )

Variasi normal Patologis

Perawakan pendek familial

Constitutional delay growth Proporsional Tidak proporsional(kerdil)
of puberty (CDGP)
Kelainan genetik
kelainan Hipotiroid berat
PRENATAL POST NATAL kelainan tulang (akondroplasia)
- IUGR (KMK) : kelainan plasenta, Undernutrisi kronik (stunting)→ Ricketsia
infeksi, teratogen, sindrom asupan MPASI tidak adekuat saat
dismorfik, kelainan kromosom 1000 HPK dan atau adanya
Penyakit kronik : infeksi, kelainan
jantung, GIT, ginjal. Hematologi-
onkologi, endokrin
PERAWAKAN PENDEK BELUM TENTU STUNTING [Link] Endo 2009, [Link] 2020
 PENYEBAB GAGAL TUMBUH (WEIGHT FALTERING)
STUNTING, GIZI KURANG ,GIZI BURUK

ASUPAN TIDAK CUKUP MEMENUHI KEBUTUHAN TUBUH ANAK BISA DISERTAI PENYAKIT PENYERTA
BUKAN PENYAKIT PENYAKIT
- Masalah menyusui - Gangguan Penyerapan Makanan :
- Pembuatan formula tidak sesuai alergi makanan, diare kronik,
- MPASI tidak cukup mengandung zat intoleransi laktosa, atresia bilier,
gizi protein hewani (jumlah kurang) kelainan bawaan saluran cerna,
- Tehnik pemberian tidak benar - Kebutuhan dalam tubuh meningkat :
- Gangguan mood infeksi kronis,Infeksi paru kronis,
- Keterbatasan Penyediaan Makanan Penyakit jantung bawaan, hipertiroid,
- Masalah Psikologis Ibu atau kanker
Pengasuh
- Tidak ada bounding (keterikatan) ibu
DETEKSI OLEH DOKTER
dan anak
- Pendidikan Ibu Cole 2011
28
 PROSES TERJADINYA STUNTING, WASTING
PADA ANAK DENGAN INFEKSI

Masukan makanan
yang tidak adekuat

Mengubah lingkungan
Kebutuhan nutrisi dalam sistem pencernaan
meningkat namun terjadi Menurunkan
penurunan ketersediaan sistem imunitas
nutrisi dalam tubuh

Kondisi Infeksi
Emergency Nutrition work 29
2019
APA YANG HARUS DILAKUKAN DALAM MENCEGAH DAN TATALAKSANA ANAK
STUNTING DAN GANGGUAN KEKURANGAN GIZI LAINNYA (UNDERNUTRISI)?

30
 APA YANG HARUS DILAKUKAN DALAM MENCEGAH DAN
TATALAKSANA ANAK STUNTING MENURUT PEDOMAN NASIONAL KEMENKES?

31
 KONSEP DASAR PENCEGAHAN STUNTING DAN UNDERNUTRISI LAINNYA
Penanggulangan Stunting dan Undernutrisi

PENCEGAHAN PRIMER PENCEGAHAN SEKUNDER PENCEGAHAN TERSIER

POSYANDU PUSKESMAS RSUD/SpA

Pemantauan BB,PB,LK teratur Mampu tatalaksana rujukan Diagnosis dan tatalaksana rujukan
Analisa hasil pengukuran posyandu : weight faltering (gagal dari puskesmas
Mampu deteksi weight faltering (bawah inteevensi) , underweight, wasted Diagnosis penyebab STUNTED
KBM), underweight, stunted ,wasted → (gizi kurang ), sev wasted (gizi apakah stunting, constitutional
konfirmasi petugas kesehatan buruk tanpa komplikasi) → delay ,variasi normal, def growth
Memberikan interfensi spesifik yaitu TERAPI NUTRISI PDK hormon
edukasi kecukupan ASI dan MPASI Mampu deteksi redflag (penyakit Tatalaksana underweight, wasted
berbasis protein hewani , makanan penyerta) → merujuk bila perlu sev wasted yang tidak membaik di
keluarga berbasis protein hewani dan susu Mampu deteksi dan merujuk puskesmas
→ pada setiap balita di posyandu STUNTED → untuk mencari Tatalaksana gizi buruk usia <6 bln
penyebab dan tatalaksana SpA dan gizi buruk dengan komplikasI

32
 APA YANG HARUS DILAKUKAN DI POSYANDU DALAM UPAYA PENCEGAHAN
STUNTING DAN KEKURANGAN GIZI LAIN?

▪ Deteksi balita weight faltering dan memberikan intervensi spesifik di posyandu

▪ Merujuk balita BB kurang (underweight) ,BB sangat kurang (severly
underweight ) , gizi kurang, gizi buruk , stunting ke puskesmas

33
APA YANG DIMAKSUD WEIGHT FALTERING ?

Protokol tenaga kesehatan kemenkes 2022

 KENAIKAN BB MINIMAL (KBM) MENURUT KMS (WEIGHT FALTERING)
Waspada kenaikan tidak sesuai KBM → risiko stunting dan kekurangan gizi lain
Usia 0-3 bulan : kenaikan
setiap bulan minimal 800
gram per bulan
Contoh saat lahir BB 3000
gram (3 kg)→ saat kontrol
usia 1 bulan kenaikannya
minimal 800 g jadi BB =
3,8 kg (3800 gram)
Usia 4-6 bulan : kenaikan
setiap bulan minimal 600
gram
Usia 7-9 bulan :
kenaikan setiap bulan
minimal 400 gram
Usia 10-12 bulan :
kenaikan setiap bulan
minimal 300 gram setiap
Digunakan sebagai deteksi dini kecukupan ASI eksklusif (0-6 bulan) bulan
Digunakan sebagai deteksi dini kecukupan ASI dan MPASI (6-24 bln)
 INTERVENSI SPESIFIK DI POSYANDU

❑ BAYI USIA < 6 BULAN :

1. Edukasi manajemen laktasi (cara menyusui yang benar)
- Mengajari cara menyusu yang bener → perlekatan mulut bayi ke puting (areola)
- Menyusu setiap payudara minimal lebih dari 10 menit dan tidak boleh lebih dari
30 menit
- Jarak memberikan ASI setiap 2- 3jam
2. Edukasi makanan bergizi untuk IBU ,mengandung kecukupan protein hewani dan susu,
kecukupan serat dari buah/sayur

36
 INTERFENSI SPESIFIK POSYABDU
❑ BAYI USIA ≥ 6 BULAN :
1. Edukasi pemberian MPASI (makanan pendamping ASI) → sesuai buku KIA BARU th 2020
- Bila bayi belum diberikan MPASI segera dimulai
- Bila sudah diberikan MPASI nilai pemberian MPASI
- apakah cukup mengandung protein hewani dan sedikit serat (sayur/buah)
- jumlah pemberian MPASI ( dimulai ½ gelas atau 100 ml setiap makan dan
dinaikkan bertahap sesuai kemamampuan bayi)
- frekuensi pemberian MPASI (dimulai 2x sehari sampai 3x sehari )
- jenis MPASI (dimulai tekstur halus dan bertahap dinaikkan kasar ,nasi tim)
- pemberian dengan responsive feeding (bounding dan kenali sinyal lapar
kenyang pada bayi) 37
 USIA 6-24 BULAN RAWAN KEKURANGAN GIZI
▪ Setelah usia 6 bulan ASI saja tidak dapat memenuhi kekurangan kebutuhan zat gizi bayi
Usia 6-8 bulan berkurang 30% , usia 9-11 bulan berkurang 50%
Usia 12 bulan keatas zat gizi makro ASI berkurang 70% (hanya tinggal 30% ) , zat gizi mikro
(besi dan zinc berkurang 95-97% ,hanya tinggal 3-5% di ASI)
▪ Komposisi makanan sebagai pendamping ASI (MPASI) tidak dapat memenuhi kekurangan zat
gizi pada saat ASI sudah berkurang kandungan zat gizi nya

70%
30% 50%

3-5%
 KEBUTUHAN PROTEIN PERHARI (BERDASARKAN ANGKA KECUKUPAN GIZI 2019)

6-11 bulan : 15 gram protein CONTOH KOMBINASI JENIS PROTEIN HEWANI USIA
1-2 tahun : 20 gram protein 6-11 bln, 1-2 THN DAN > 2-5 TAHUN PERHARI
3-5 tahun : 25 gram protein
Usia 6-11 bulan :
- Telur 1 btr , ikan lele 1 ekor
- 1 pasang hati ayam, telur1 btr
Usia 1-2 tahun :
- Telur 1 btr , daging 50 gram
- Hati ayam 1 , ayam 50 gram
- Daging 50 gram, lele 1 ekor
- Lele 1 ekor, telur 1 butir, 1 kotak UHT

Usia 3-5 tahun

- Daging 50 gram, Lele 1 ekor
- Lele 2 ekor , UHT 1 kotak
- Ayam 50 gram, daging 50 gram/hati
- Ayam 50 gram, telur 1 butir, UHT 1 kotak
RESEP MPASI PROTEIN HEWANI DALAM BUKU KIA
Contoh intervensi spesifik pemberian PMT telur 1 butir perhari (usia 6-11 bln) ,
telur dan susu (usia 12-35 bln) dan tambahan susu (usia 36-59 bln) setiap hari
pada balita terdeteksi weight faltering saat pengukuran di posyandu
DANA PEMBERIAN TELUR DAN SUSU DARI DANA DESA
 BAGAIMANA CARA MONITORING SETELAH MELAKUKAN EDUKASI DAN
INTERVENSI SPESIFIK DI POSYANDU UNTUK BALITA WEIGHT FALTERING ??
1. MENILAI KENAIKAN BERAT BADAN
❑ USIA < 6 BULAN : 150 -200 gram dalam 7 hari atau 300-400 gram dalam 14 hari atau
600 - 800 gram dalam 4 minggu
❑ USIA > 6 BULAN :

2. BILA BERAT BADAN TIDAK NAIK SESUAI KETENTUAN DIATAS DALAM 2 -4 MINGGU →
RUJUK PUSKESMAS 42
 ALUR PENEMUAN DI POSYANDU DAN RUJUKAN KE PUSKESMAS
POSYANDU
BILA ADA WEIGHT FALTERING: Kenaikan berat badan tidak adekuat berdasarkan usia meskipun
parameter BB/U, BB/PB atau BB/TB , PB/U atau TB/U normal

Mencari penyebab ASI/MPASI GIZI KURANG/GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI(BB/TB

<-2SD dan <-3SD ), BB KURANG (BB/U <-2SD dan <3SD
STUNTED (BB/TB <-2SD
tidak adekuat dan
dan <-3SD) GIZI BURUK
tatalaksana segera
DENGAN KOMPLIKASI
Rujuk ke PUSKESMAS untuk diagnosis Lewat puskesmas
Edukasi managemen ASI(laktasi),edukasi penyebab PENYAKIT/KELAINAN LAIN untuk surat
kecukupan MPASI protein hewani: telur ,ikan oleh dokter puskesmas dan rujukan ke SpA
,ayam, untuk usia 6-11 bulan dan ditambah tatalaksana perbaikan gizi (terapi
suplementasi susu UHT bila usia 12 bln keatas PDK) dan edukasi prot hewani SpA RSUD

2-4 minggu evaluasi

BB TETAP ,TIDAK NAIK/TURUN
kenaikan BB
 BAGAIMANA TATALAKSANA BILA PASIEN DIRUJUK KE PUSKESMAS
ATAS INDIKASI WEIGHT FALTERING YANG GAGAL DIINTERVENSI SPESIFIK DI
POSYANDU DAN BALITA DENGAN BB KURANG, GIZI KURANG/BURUK,
STUNTING YANG DITEMUKAN DI POSYANDU ?
 TUGAS DOKTER PUSKESMAS SAAT MENERIMA PASIEN BAYI DAN ANAK
YANG DIRUJUK DARI POSYANDU

IDENTIFIKASI RED FLAG (PENYAKIT PENYERTA)

▪ Kelainan pada pemeriksaan fisik jantung yang mengarah pada kelainan jantung
bawaan (murmur, edema)
▪ Keterlambatan perkembangan
▪ Wajah dismorfik
▪ Kenaikan berat tidak adekuat walaupun asupan kalori cukup
▪ Organomegali atau limfadenopati
▪ Infeksi saluran napas, kulit atau infeksi saluran kemih yang berulang atau berat
▪ Muntah atau diare berulang

Cole ,AAP 2011

 TATA TATA LAKSANA
LAKSANA di PUSKESMAS
DI PUSKESMAS (INTERFENSI SPESIFIK)
WAZ <-2, WHZ <-2, Weight Faltering gagal STUNTED (PB/U atau TB/U <-2 dan < -3SD
intervensi di posyandu GIZI BURUK/WASTED (BB/PB <-3SD) +komplikasi
Konseling MPASI tinggi protein hewani (minimal 1 butir telur/hari
Evaluasi & dan prot lain : ikan , hati,ayam )
Tata laksana Ditambah susu PDK 500 ml/hari (kemenkes 2022)
Redflag RUJUK SpA
Timbang BB dalam 2 minggu RSUD
ICD 10 :
E 40 gizi buruk kwashiorkor
E 41 gizi buruk marasmus BB Naik
E 42 gizi buruk mar-kwash • 6-9 bln : ≥15 g/hari BB Tidak Naik
E 44.1 PEM ringan (underweight-sev und) • >9-12 bln : ≥12 g/hari
E 44.0 PEN sedang/moderate (gizi kurang)
• >1-3 tahun : ≥8 g/hari
E 45 : Stunting
• 4-6 tahun : ≥6 g/hari

• Kontrol ke Puskesmas setiap 2 minggu

• Evaluasi Kenaikan BB dan status antropometri

KEMBALI KE POSYANDU WAZ ≥ -2, dan WAZ <-2, atau

(Alur tata laksana di WHZ ≥ -2, dan WHZ <-2, atau
Posyandu) Weight Faltering (-) Weight Faltering (+)
Bagaimana solusi bila pasien tidak bisa dirujuk karena alasan teknis
atau menolak ?
SOLUSI ALUR PEMBERIAN PKMK DI DAERAH KABUPATEN/KOTA BILA ADA MASALAH RUJUKAN

Puskesmas mengusulkan Puskesmas melakukan Hasil monitoring

data by name sasaran monitoring dan evaluasi pada dikonsulkan kembali
penerima PKMK sesuai 14 hari awal pemberian ke dokter SpA untuk
kriteria dengan mengisi data laporan rencana tindak lanjut
(toleransi, kenaikan BB,dll)
PENERIMA PKMK SESUAI
Data sasaran penerima PKMK KRITERIA BILA INTERVENSI
dikirim ke Dokter Spesialis Anak PKMK didistribusikan pada PUSKESMAS GAGAL:
sasaran disertai edukasi cara - BALITA YANG BB KURANG,
(SpA) terpilih untuk dilakukan SANGAT KURANG
penapisan data (by telemedicine) pembuatan, frekuensi - BALITA GIZI KURANG ATAU
pemberian dan penyimpanan GIZI BURUK YANG TIDAK
DENGAN KOMPLIKASI
PENYAKIT BERAT
Dokter SpA melakukan peresepan Puskesmas mengambil PKMK - BALITA PENDEK/SANGAT
PENDEK (STUNTING)
untuk 14 hari pemberian PKMK ke Dinkes kota sesuai jumlah
sesuai kebutuhan sasaran dalam resep
 TATA TATA LAKSANA
LAKSANA di PUSKESMAS
DI PUSKESMAS (INTERFENSI SPESIFIK)
WAZ <-2, WHZ <-2, Weight Faltering gagal intervensi STUNTED (PB/U atau TB/U <-2 dan < -3SD
GIZI BURUK/WASTED (BB/PB <-3SD)
Konseling MPASI tinggi protein hewani (minimal 1 butir telur/hari
Evaluasi &
Tata laksana Redflag dan prot lain : ikan , hati,ayam )
RUJUK SpA RSUD atau
Ditambah susu PDK 500 ml/hari (kemenkes 2022)
bila ada masalah teknis
Timbang BB dalam 2 minggu
ICD 10 :
E 40 gizi buruk kwashiorkor
E 41 gizi buruk marasmus BB Tidak Naik dan ada SKRINING TERDUGA
BB Naik masalah rujukan
E 42 gizi buruk mar-kwash • 6-9 bln : ≥15 g/hari STUNTING UNTUK
E 44.1 PEM ringan (underweight-sev und) • >9-12 bln : ≥12 g/hari ANAK STUNTED :
E 44.0 PEN sedang/moderate (gizi kurang) • >1-3 tahun : ≥8 g/hari PKMK (formula khusus)
dilakukan dokter
E 45 : Stunting • 4-6 tahun : ≥6 g/hari mekanisme diatur oleh dinkes
puskesmas
dan SpA → resep SpA
BB/U <PB/TB/U
• Kontrol ke Puskesmas setiap 2 minggu < Usia kronologis
• Evaluasi Kenaikan BB dan status antropometri

BB naik BB tidak naik

5g/kgBB/hari 2-4 minggu →
KEMBALI KE POSYANDU WAZ ≥ -2, dan WAZ <-2, atau
(Alur tata laksana di WHZ ≥ -2, dan WHZ <-2, atau RUJUK RSUD
Posyandu) Weight Faltering (-) Weight Faltering (+) (SpA)
Tata Laksana Penggunaan susu PDK (Pangan Olahan Diet Khusus) untuk terapi
nutrisi awal di puskesmas pada weight faltering ,underweight, gizi kurang
(selain gizi buruk dan malnutrisi kronik (stunting)

MENGEJAR KENAIKAN BERAT BADAN DENGAN CEPAT →SUPAYA TIDAK

BERLANJUT MENJADI MALNUTRISI KRONIK (STUNTING)

Dasar hukum menurut PERMENKES 39/2013 DAN PERMENKES PEDOMAN NASIONAL

TATALAKSANA STUNTING 2022
 ALASAN PENGGUNAAN SUSU FORMULA
(GROWING UP FORMULA/SUSU PERTUMBUHAN)
 Indikasi Medis
Penggunaan Susu Formula PDK (Pangan Olahan Diet Khusus)

❑ BB kurang/sangat kurang (underweight/severly underweight )

❑ Gizi kurang (Wasted)
❑ Gagal Tumbuh (Weight Faltering)
PENGGUNAAN PDK MENURUT PEDOMAN TATALAKSANA PENCEGAHAN STUNTING
DI PUSKESMAS

Pedoman nasional stunting kemenkes 2022

REGULASI BPOM (BADAN PENGAWASAN OBAT DAN MAKANAN) UNTUK PANGAN BAYI & ANAK
PERATURAN BPOM PANGAN OLAHAN UNTUK KEBUTUHAN GIZI KHUSUS (PKGK)
NO 1 /2018

Pangan Olahan Untuk Diet Khusus Pangan Olahan Untuk Keperluan Medis Khusus
(PDK) ( PKMK )

PDK BAYI DAN ANAK PDK DEWASA PKMK BAYI DAN ANAK PKMK DEWASA

▪ Formula Bayi ▪ Minuman ▪ IEM ▪ DM

▪ Formula Lanjutan khusus ibu ▪ Gagal tumbuh,gizi kurang, ▪ GGK
▪ Formula hamil gizi buruk ▪ Peny Hati
Pertumbuhan dan/atau ▪ Prematur Kronik
▪ MPASI Fortifikasi menyusui ▪ Alergi Protein Susu Sapi ▪ Gizi
▪ Pangan ▪ Diet Ketogenik Kurang,Buruk
Olahragawan ▪ Malabsorbsi ▪ IEM
TENAGA KESEHATAN ▪ Pangan untuk ▪ Penyakit Hati Kronik IBD ▪ Diet Ketogenik
kontrol BB ▪ Intoleransi Laktosa RESEP SPESIALIS ANAK
 BUKTI ILMIAH PENELITIAN PENGGUNAAN PDK

▪ Penelitian metaanalisis dan sistematik revew menunjukkan bahwa susu terfortifikasi

(PDK) merupakan sumber nutrisi pelengkap yang efektif untuk anak yang
membutuhkan jika dikonsumsi dalam jumlah yang tepat disamping makanan lain
(MPASI)
▪ Susu pertumbuhan dapat mengkompensasi kekurangan zat nutrisi yang bisa terjadi
pada anak dengan kekurangan gizi (undernutrisi)
▪ Efektif untuk meningkatkan BB pada anak yang terindikasi masalah gizi

Publichealth Nutrition 2016

 Terapi Gizi PDK 150 ml

Terapi Gizi PDK 150 ml

Terapi Gizi PDK 150 ml
Makan malam + ikan/ayam/dagimg/telur Pembuatan : 130 ml air
+ 5 takar PDK
Setelah makan bisa diberikan ASI dan malam saat bayi terbangun
Terapi Gizi PDK 150 ml

Terapi Gizi PDK 150 ml

Pembuatan : 130 ml air

Terapi Gizi PDK 150 ml + 5 takar PDK
 Growing up formula
Terapi Gizi PDK 150 ml untuk usia >12 bulan

ASI dan atau buah

Terapi Gizi PDK 150 ml

Lemper,arem2,biskuit, dll

Pembuatan : 130 ml air

Terapi Gizi PDK 150 ml + 5 takar PDK
Usia 12-24 bulan ASI diberikan 2-3x sehari bisa diberikan pada jam pemberian snack
BAGAIMANA TATA LAKSANA STUNTED ?
APA YANG DIKERJAKAN OLEH DOKTER ANAK (SpA) SAAT MENERIMA RUJUKAN ANAK STUNTED ?

Memastikan apakah STUNTING atau sebab lain (growth hormon def, familial , CDGP ,dll
1. Mengukur ulang BB, PB/TB, LK dengan alat penimbangan dan pengukuran yang standart
dan PLOTING ULANG
2. Memeriksa apakah ada “RED FLAG” (penyakit penyerta yang belum terdeteksi)
3. Menentukan apakah anak terduga stunting (probable STUNTING) dengan menentukan
apakah W/A <L/A < USIA KRONOLOGIS
4. Menilai MPH dan ploting di kurva CDC (usia ≥ 2 tahun) dan menilai TPG
5. Menilai apakah ada growth deceleration (tabel length increment)→ usia dibawah dan
sampai 24 bulan (≤ 24 bulan)
6. Melakukan bone age (usia >2 tahun)
7. Tatalaksana bila ada keterlambatan perkembangan
 CARA SKRINING TERDUGA STUNTING
R BB/U < TB/U < usia
kronologis → STUNTING
J
R
TB/U = < -3 SD Z score
PERAWAKAN SANGAT PENDEK
setara usia 24 bln (2 tahun)

ANAK R ANAK J
BB/U = -3 SD Z score
R
BB KURANG setara usia 20 bulan Usia 43 bln Usia 41 bln
BB 9,7 kg 15 cm
TB 86 cm 98 cm
 TERDUGA STUNTING (Nutritional Short Stature)

Usia Berat (kg) Usia berat Panjang Usia tinggi

kronologis (cm) (height age)
43 bulan 9,7 kg 20 bulan 86 24 bulan

USIA BERAT < USIA TINGGI < USIA KRONOLOGIS

NUTRITIONAL SHORT STATURE = STUNTING

Sjarief 2020
BAGAIMANA SUPAYA ANAK STUNTING MENJADI NORMAL KEMBALI ?

MENGEJAR KENAIKAN BERAT BADAN DENGAN CEPAT → BILA BERAT BADAN NAIK
→ TINGGI BADAN AKAN MENGIKUTI NAIK
 PERMENKES TENTANG SUSU KHUSUS (PKMK)
UNTUK INTERVENSI SPESIFIK PENANGGULANGAN MASALAH GIZI PADA ANAK
 PANGAN OLAHAN UNTUK KEPERLUAN MEDIS KHUSUS (PKMK) TINGGI KALORI

PKMK tinggi kalori (oral nutrition supplement) diindikasikan untuk nutrisi tumbuh kejar karena
❑ Merupakan formula indikasi medis khusus (food for special medical purposes) dengan jumlah
kalori > 0,9 kkal /ml dan protein energi ratio (PER) sesuai aturan WHO/FAO dan BPOM
❑ Jumlah volume yang diperlukan lebih sedikit untuk memenuhi kekurangan zat gizi untuk
tumbuh kejar dan masalah gangguan gizi karena mempunyai kalori dan protein energi ratio
(PER ) yang lebih besar dibandingkan susu standart → kepatuhan konsumsi lebih mudah
❑ Formula tinggi kalori ini terdapat dalam sediaan cair (liquid) atau powder yang mencukupi zat
gizi makro dan mikro (suplementasi zat besi dan zinc) dan vitamin
❑ Kenaikan berat badan 5-10g/kgBB/hari bila PKMK diberikan sesuai dosis dan kebutuhan anak
❑ Pemberian PKMK dihentikan bila anak sudah tercapai BB ideal
Oral Nutrition Supplements to tackle malnutrition. A summary of evidence base 2012
Hasil penelusuran literatur review dan jurnal penelitian yang eligible :
Pemberian PKMK (ONS TINGGI KALORI) :
- Efektif untuk meningkatkan BB dan PB atau TB pada anak yang terindikasi masalah
gizi yaitu : Underweight, sev underweight, stunted, sev stunted , wasted (gizi kurang)
dan sev wasted (gizi buruk)
- Pemberian PKMK selama 30,60,90 hari secara signifikan meningkatkan BB,TB pada anak
undernutrisi atau berisiko , dibandingkan bila hanya diberikan makanan yang dikonsumsi
sehari hari atau konseling gizi saja ttg pemberian makanan bergizi
 CONTOH TATALAKSANA PEMBERIAN PKMK
(Pangan Olahan Kondisi Medis Khusus)
GIZI BURUK, STUNTED TERDUGA STUNTING
JADWAL MAKAN DAN PKMK USIA 6-12 BULAN
JAM ASUPAN JENIS +JUMLAH ASUPAN KETERANGAN
Jam 06 SUSU ASI /ASIP 1cc 1 kkal (usia < 1 th
Jam 08 Makan Pagi Ikan/telur/ayam/hati/daging
Jam 10 SUSU PKMK 100 ml
Jam 12 Makan siang Ikan /telur/ayam/hati/daging
Jam 14 SUSU PKMK 100 ml
Jam 16 SUSU PKMK 100 ml
Jam 18 Makan malam Ikan/telur/ayam/hati/daging
Jam 20 SUSU PKMK 100 ml
Usia 6-9 bulan ASI/ASIP diberikan di jam 6 dan jam makan (8,12,18 dan 24 malam )
Usia 9-12 bulan ASI/ASIP diberikan jam 6 , 12, 24
 CONTOH TATALAKSANA PEMBERIAN PKMK
GIZI BURUK, STUNTED TERDUGA STUNTING
JADWAL MAKAN DAN PKMK USIA >12-60 BULAN
JAM ASUPAN JENIS +JUMLAH ASUPAN KETERANGAN
Jam 06 SUSU ASI/ASIP (12-24 bln) 1cc 1kkal usia > 12 bl
Jam 08 Makan Pagi Ikan/telur/ayam/hati/daging
Jam 10 SUSU PKMK 100 ml
Jam 12 Makan siang Ikan /telur/ayam/hati/daging
Jam 14 SUSU PKMK 100 ml
Jam 16 SUSU PKMK 100 ml
Jam 18 Makan malam Ikan/telur/ayam/hati/daging
Jam 20 SUSU PKMK 100 ml
Usia >1-2 thn kandungan zat gizi ASI hanya 20-30% → diberikan hanya 2-3x saja (setelah jam 20
PKMK 1cc setara 1,5 kkal diberikan 3- 4x 100 ml (hanya untuk usia > 12 bulan)
 EFEK SAMPING YANG MUNGKIN TERJADI PADA PEMBERIAN PKMK
(SUSU KHUSUS)

❑ Muntah karena tidak toleran dengan rasa karena tidak suka rasanya (individual)
❑ Diare sementara 3-4x sehari atau lebih → osmolaritas lebih tinggi dari susu formula biasa
❑ Adaptasi saluran cerna pada anak yang sebelumnya tidak pernah minum susu
❑ Efek diare karena proses adaptasi akan berhenti pada 4-5 hari
❑ Bila tidak berhenti → kemungkian lain → bisa bersamaan dengan infeksi lain atau proses
alergi susu (konfirmasi dokter anak)
❑ Obesitas → monitoring → dihentikan bila BB sudah sesuai BB ideal (monitoring dokter)

HARUS DIMONITOR DOKTER ANAK

Unpublished data
BAGAIMANA MENILAI PEMBERIAN PROTEIN HEWANI DAN SUSU KHUSUS (PKMK)
BERHASIL?

71
NILAI PROTEIN ENERGY RATIO DAN KENAIKAN BERAT BADAN
YANG DIHARAPKAN UNTUK TUMBUH KEJAR

Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation on Protein and

Amino Acid Requirements in Human Nutrition. WHO technical
72
report series; no. 935. Geneva, Switzerland; 2002
BAGAIMANA MENILAI PEMBERIAN PROTEIN HEWANI
DAN SUSU KHUSUS (PKMK) BERHASIL?

Menilai kenaikan BB = 5 gram/Kg BB/hari

73
BB menurut umur HARUS NAIK

BB normal
BB kurang

BB sangat
kurang
PB menurut umur NAIK BILA BB NAIK

Normal

Pendek

Sangat Pendek
 RINGKASAN
▪ Pencegahan stunting dengan deteksi dini weight faltering
▪ (kenaikan BB dibawah KBM) DI POSYANDU
▪ Bila ditemukan weight faltering di POSYANDU → INTERVENSI SPESIFIK
POSYANDU DENGAN EDUKASI ASI MPASI PROTEIN HEWANI ATAU
PEMBERIAN BANTUAN PMT TELUR DAN SUSU BILA ADA DANA DESA
▪ Bila INTERVENSI SPESIFIK POSYANDU GAGAL → RUJUK PUSKESMAS
UNTUK INTERVENSI SPESIFIK PUSKESMAS dengan pemberian PDK
(Pangan Olahan Diet Khusus ) dan konseling kecukupan MPASI protein hewani
▪ RUJUK RSUD (SpA) bila intervensi spesifik puskesmas tidak berhasil
▪ STUNTED langsung dirujuk dari puskesmas ke RSUD kecuali bila ada masalah
teknis rujukan → Pengaturan kebijakan kerjasama DINKES dan SpA RSUD
76
 RINGKASAN
▪ STUNTING adalah perawakan pendek karena kurangnya zat gizi saat kehamilan dan atau
saat lahir sampai usia 2 tahun dan atau adanya penyakit kronis atau penyakit berulang
dan atau adanya kemiskinan
▪ Balita stunting bukan balita sehat karena balita sehat selain tidak sakit2an juga berat
badan dan tinggi badan normal
▪ Stunting bukan perawakan pendek turunan atau penyakit bawaan → stunting bisa “diobati’
▪ Stunted harus dirujuk ke SpA RSUD untuk menentukan apakah STUNTING atau NON
STUNTING
▪ Bila ada masalah teknis rujukan tatalaksana di puskesmas berkoordinasi dengan SpA
RSUD (pelaporan tertulis )
▪ Pemberian susu khusus PKMK harus atas petunjuk dokter spesialis anak untukindikasi
medis , monitoring efek samping dan pemberhentian PKMK
77
Penelitian ini : membuktikan
bahwa
▪ pemberian telur 1x
perhari pada bayi usia 6-9
bulan dapat meningkatkan
BB, PB
▪ Menurunkan angka
stunting 47% (tdk ada
stunting baru)
underweight (BB kurang)
74%
▪ Tidak ada reaksi
simpang(alergi)
▪ TIDAK BISA MEMPERBAIKI
ANAK STUNTING
79
Penelitian ini :
membuktikan bahwa
▪ pemberian telur dan
susu usia 12 bulan -60
bulan dapat
menurunkan angka
stunting (mencegah
stunting baru) dan
kekurangan gizi lain
▪ Tidak ada reaksi
simpang(alergi)
▪ TIDAK BISA MENGOBATI
STUNTING