GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING PAMARAYAN
Jl. Simpang tiga Pamarayan DS. Pamarayan Kec. Pamarayan Kab. Serang
FORMULIR PESERTA
PERKEMAHAN PERINGATAN HARI PRAMUKA KE 61
KWARTIR RANTING PAMARAYAN
TAHUN 2022
NAMA SEKOLAH : SMK BINA MANDIRI-PAMARAYAN
NAMA SANGGA : PENEGAS
1. NAMA : IRMA
USIA : 17 Tahun
ALAMAT : SMK BINA MANDIRI
2. NAMA : KURNIASIH
USIA : 16 Tahun
ALAMAT : SMK BINA MANDIRI
3. NAMA : SULIS
USIA : 15 Tahun
ALAMAT : SMK BINA MANDIRI
4. NAMA : SELOMITA
USIA : 18 Tahun
ALAMAT : SMK BINA MANDIRI
5. NAMA : MELAWATI
USIA : 17 Tahun
ALAMAT : SMK BINA MANDIRI
6. NAMA : JUJU JUNAENI
USIA : 14 Tahun
ALAMAT : SMK BINA MANDIRI
7. NAMA : SINTIA FEBRIYANTI
USIA : 15 Tahun
ALAMAT : SMK BINA MANDIRI
8. NAMA : ...............................................
USIA : ...............................................
ALAMAT : ...............................................
NB : Pas Fhoto ukuran 3 x 4 baground merah : 2 lembar
: 1 lembar di tempel di Formulir
: 1 lembar di tempel di ID Card Peserta
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa tersebut Pramuka aktif di sekolah.
Pamarayan, 10 Agustus 2022
Ka. Mabigus / Kepala Sekolah
SUDIRAN, [Link]
NIP : -