SELEKSI KESEHATAN CALON PASKIBRAKA 2023
Daftar Riwayat Kesehatan
Provinsi :
Kabupaten :
Putra/Putri :
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :
Daftar Riwayat Kesehatan Calon Paskibraka B. Pilih jawaban Ya atau Tidak dan berikan penjelasannya.
Keterangan /
I. Identitas Ya Tidak C. Pemeriksaan Fisik
Penjelasan
TD : /
1. Nama : 1 Apakah saat ini sedang konsumsi obat rutin selain vitamin ? Tanda vital Suhu : C
mmHg
Nadi : X/ Respirasi. :
2. Nomor Peserta : 2 Pernah batuk lama lebih dari 2 minggu ? tahun…
menit x/menit
3. NIK : Pernah mengalami kelainan air seni / kencing ? tahun… Pemeriksaan Fisik Umum ( Head to Normal
3 Toe )
4. Tempat, tanggal Lahir : Riwayat pernah dirawat rumah sakit tahun……,……..,……. Kelainan :
4
5. Jenis Kelamin : Riwayat pernah dioperasi Tahun….. Tindakan ….. Pemeriksaan Visus Sederhana OS : / OD : /
5
6. Alamat : Tahun…. Tindakan …. Kaca mata / lensa kontak Tidak menggunakan / menggunakan *)
Tes Ishihara (tes buta warna) Tidak buta warna / Buta warna total/
6 Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan ? ( ) ( )
Buta warna parsial *)
II. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit yang pernah diderita sebelum mengikuti seleksi menjadi Calon
a. Trauma kepala saat kecelakaan ( ) ( )
Paskibraka. (Isilah dengan jujur dan bertanggung jawab. Riwayat kesehatan ini tidak termasuk dalam kategori
penilaian, tetapi data ini dibutuhkan sebagai keterangan penunjang kesehatan). b. Dirawat setelah kecelakaan ( ) ( ) Tes Narkoba Sederhana (Urine)**
Hamil/ tidak hamil
A. Beri tanda centang pada setiap pernyataan di bawah ini. c. Saat kecelakaan, kehilangan kesadaran ( ) ( ) Tes Kehamilan (Urine) - wanita
*)
Jenis Penyakit Ya Tidak Jenis Penyakit Ya Tidak Jenis Penyakit Ya Tidak 7 Apakah pernah dikonsultasikan pada dokter spesialis saraf ? *) coret yang tidak perlu
Sering flu/ sakit
Maag/ Lambung Sering sakit kepala 8 Apakah pernah dikonsultasikan pada dokter spesialis jiwa?
tenggorokan
Apakah Anda mengalami penurunan berat badan dalam 3 bulan Saya adalah dokter yang memeriksa pasien di atas menyatakan bahwa yang
Asthma Batu empedu Gangguan bicara 9 terakhir ini? bersangkutan pada hari ini dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT*) dan LAYAK /
TBC Hernia Ayan/ epilepsi Apakah pernah ditolak asuransi kesehatan ? TIDAK LAYAK*) mengikuti Pelatihan Kepaskibrakaan.
10
Ambeyen/ Diabetes melitus/
Radang Paru 11 Apakah saat ini merasa dalam keadaan sehat ?
Hemorrhoid kencing manis
Gangguan saluran Gonorrhoea/ kencing sudah berapa lama…..
Radang selaput paru Apakah Anda sehari - hari merokok ?
Kencing nanah 12 berapa batang per hari …. …............, ….. …........... 2023
Bronkitis Gangguan ginjal Demam Tifoid/ Tipes 13 Apakah Anda peminum minuman beralkohol ? sudah berapa lama ? Dokter,
Stroke Batu Ginjal Masalah Haid 14 (Wanita) Haid **) Tes Narkoba Sederhana
dilakukan setelah kandidat
Demam Reumatik Nyeri punggung Malaria a. Durasi / lama haid ….. hari
terpilih menjadi Capaska
Darah tinggi Gangguan sendi Patah tulang b. Interval haid : setiap berapa hari sekali ) Kabupaten
(________________________)
Darah rendah Sakit kulit Pingsan berulang c. Adakah Nyeri haid/ dismenore NIP.
Alergi obat/
Nyeri dada kiri Sulit tidur 15 Alergi
makanan
Varises Penyakit mata Tumor a. Alergen (jika apa muncul alergi)
Gannguan saluran Gugup/Gangguan
Masalah telinga b. Gejala alergi yang pernah muncul
cerna Mental