Formulir 8

LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Kode 1 0 7 0 3 6 2 Bulan 3

Puskesmas Panca Makmur Tahun 2022

NO KEGIATAN JUMLAH
1. SASARAN INDIVIDU
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan di puskesmas

Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan

b.
membutuhkan tindak lanjut perawatan

2. SASARAN KELUARGA
Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan

b. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

c.
II

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

d.
III

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

e.
IV

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan

f.
lepas bina
3. SASARAN KELOMPOK
Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan

Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-

b.
I

Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-

c.
II

Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-

d.
III

Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-

e.
IV
4. SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN
Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan

Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total

b.
coverage dalam melaksanakan kegiatan PIS/PK
 Formulir 10

LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS

Kode 1 0 7 0 3 6 2 Bulan 4

Puskesmas Panca Makmur Tahun 2022

Jumlah Puskesmas
2 Jml Lapor 5
Pembantu

Jml Poskesdes/bidan
4 Jml Lapor 5
desa

JUMLAH
NO KEGIATAN
Baru Lama
1 2 3 4
I KUNJUNGAN PUSKESMAS 14 59
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama) 14 59
2. Jumlah kunjungan peserta JKN 14 59

3. Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya

4. Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. Puskesmas rawat inap

b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL)

Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke

5.
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6. Jumlah penderita yang dirujuk balik dari:
a. Puskesmas rawat inap

b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL)

7. Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke puskesmas

II RAWAT INAP

1. Jumlah penderita rawat inap

Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan gangguan
2.
kesehatan dirawat inap
3. Jumlah anak berumur <5 tahun sakit dirawat inap
4. Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap

5. Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap

Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap

6.
puskesmas
7. Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap

III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT

1. Jumlah penambalan gigi tetap

2. Jumlah penambalan gigi sulung
3. Jumlah pencabutan gigi tetap
4. Jumlah pencabutan gigi sulung
5. Jumlah pembersihan karang gigi
6. Jumlah premedikasi/pengobatan
7. Jumlah pelayanan rujukan gigi
 Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan
8.
gigi dan mulut

9. Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi

Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan

10.
kesehatan gigi
11. Jumlah pemasangan gigi tiruan
12. Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan
13.
kesehatan gigi dan mulut

IV PELAYANAN LABORATORIUM

1. Jumlah pemeriksaan hematologi

2. Jumlah pemeriksaan kimia klinik
3. Jumlah pemeriksaan urinalisa
4. Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi
5. Jumlah pemeriksaan imunologi
6. Jumlah pemeriksaan tinja

V PELAYANAN FARMASI

1. Jumlah resep dari rawat jalan

a. Resep Umum
b. Resep bpjs
2. Jumlah resep dari rawat inap
3. Jumlah konseling obat
4. Jumlah pemberian informasi obat
Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-
5. Pneumonia
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia

Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik

6.
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia
7.
Jumlah kasus Myalgia
8. Jumlah item obat semua resep
a. Jumlah Item Obat Generik
b. Jumlah Item Obat Bermerek
Jumlah Penggunaan 10 Obat Terbanyak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
19 54 27 32 0 35 0 155 17 36 24
18 50 28 31 0 35 0 153 17 29 23

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 0 0 2 0 20 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B L

19 54 27 32 0 35 0 155 17 36

0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
19 54 27 32 0 35 0 155 17 36
19 54 27 32 0 35 0 155 17 36

3 4 6 6 0 0 0 5 5 6

5 6 7 6 0 5 0 19 10 8

0 0 1 0 0 0 0 1 0 0

0 0 1 0 0 4 0 1 0 2
0 0 0 0 0 0 0 3 0 0
1 4 2 4 0 0 0 5 0 0
63 152 79 115 0 35 0 341 17 36
 total

112 511
102 486

2
3

27

116
 Formulir 11
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS

Kode 1 0 7 0 3 6 2 Bulan
Puskes
Panca Makmur Tahun
mas Jumlah
Jml
Puskesmas 2
Jml Lapor
Pembantu Jml
Poskesdes/bidan 4
Lapor
desa
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44
. ATAU KONDISI PASIEN unik hari Hari bln thn thn thn Thn thn
L P L P L P L P L P L P L P L P

A KELOMPOK UMUM

1 Alergi makanan L27.2

2 Chikungunya A92.0
3 Demam dengue dan demam
berdarah dengue
a. Demam berdarah dengue A91
b. Demam dengue A90
4 Filariasis B74
5 Infeksi pada Umbilikus P38
6 Kandidiasis Mulut B37.9
7 Keracunan makanan T62.2
8 Lepra A30
9 Leptospirosis A27.9
10 Malaria B54
11 Morbili (Campak) B05.9
12 Reaksi Anafilaktik T78.2
13 Syok R57.9
14 TB selain Paru (ekstra Paru) A18
15 Tuberkulosis (TB) Paru A15
16 Tuberkulosis dengan B20.0
17 Varisela B01.9
DARAH, PEMBENTUKAN
B DARAH DAN SISTEM IMUN
1 Anemia defisiensi besi D50.9
2 HIV/ AIDS tanpa komplikasi Z21
3 Leukemia D55
4 Limfadenitis B70
5 Limfoma Maligna C85.9
Lupus Eritematosus
6 M32
Sistemik
7 Thalasemia D56
C DIGESTIVE
1 Ankilostomiosis B76.0
2 Apendisitis Akut K.35.9
3 Askariasis B77.9
Atresia (ani) dengan atau tanpa
4 fistula Q42
5 Bibir dan langit-langit sumbing Q37.9
6 Bibir sumbing Q36.9
7 Demam tifoid A01.0
8 Disentri basiler dan disentri A06.0
amuba
9 Gastritis K29.7
10 Gastroenteritis (Kolera dan A09
Giardiasis)
11 Gastroschisis Q79.3
12 Hemoroid grade 1-2 I84
13 Hepatitis A B15
14 Hepatitis B B16
15 Hepatitis C B18.2
16 Intoleransi makanan K90.4
17 Kolesistitis K81.9
18 Langit-langit sumbing Q35
19 Malabsorbsi makanan K90.9
20 Omphalocele Q79.2
21 Parotitis B26
K92.2
22 Perdarahan gastrointestinal K62.5
23 Peritonitis K65.9
24 Refluks gastroesofageal K21.9
B65.9
25 Skistosomiasis
B65.2
26 Strongiloidiasis B78.9
27 Taeniasis B68.9
28 Ulkus mulut K12
D MATA
1 Astigmatisme H52.2
2 Benda asing di konjungtiva T15.9
3 Blefaritis H01.0
4 Buta senja H53.6
5 Episkleritis H15.1
6 Glaukoma akut H40.2
7 Glaukoma kronis H40.2
8 Hifema H21.0
9 Hipermetropia H52.0
10 Hordeolum H00.0
11 Katarak kongenital Q12.0
12 Katarak pada pasien dewasa H26.9
13 Konjungtivitis
a. Konjungtivitis alergi H10.1
b. Konjungtivitis infeksi H10.9
14 Laserasi kelopak mata S01.1
15 Low vision H.54
16 Mata kering H04.1
17 Miopia ringan H52.1
18 Perdarahan subkonjungtiva H57.8
19 Presbiopia H52.4
20 Pterygium H11.0
21 Retinoblastoma C69.21
22 Retinopati diabetik H36.0
23 Trauma kimia mata T26
24 Trikiasis H02
E TELINGA
1 Benda asing ditelinga T16
2 Mastoiditis H70
3 Otitis eksterna H60.9
4 Otitis media akut H65
5 Otitis media supuratif kronik H66
6 Presbiakusis H91.1
7 Serumen prop H61.2
8 Tuli akibat bising H83
9 Tuli kongenital H90
F KARDIOVASKULER
1 Angina pektoris stabil I20.9
2 Cardiorespiratory arrest R09.2
3 Gagal jantung akut dan kronik I50.9
4 Hipertensi esensial I10
5 Infark miokard I21.9
6 Takikardia I47
G MUSKULOSKELETAL
1 Artritis reumatoid M53.3
2 Artritis, osteoartritis M19.9
3 Fraktur terbuka S52.9
4 Fraktur tertutup S52.9
5 Lipoma D17.9
6 Osteoporosis M81.9
7 Osteosarkoma C41
8 Polimialgia reumatik M53.3
9 Reduction deformity Q73.8
10 Talipes Q66
11 Vulnus T14.1
H NEUROLOGI
1 Anencephaly Q00.0
2 Bells’ Palsy G51.0
3 Delirium F05.9
4 Epilepsi G40.9
5 Kejang demam R56.0
6 Meningo/encephalocele Q01.9
7 Migren G43.9
8 Neuroblastoma C74.9
9 Rabies A82.9
10 Status epileptikus G41.9
11 Stroke I63.9
12 Tension headache G44.2
13 Tetanus A35
14 Tetanus neonatorum A33
15 Transient Ischemic G45.9
Attack (TIA)/
16 Vertigo R42
I PSIKIATRI
1 Demensia F03
2 Gangguan anxietas F40#
Gangguan campuran anxietas
3 F41.2
dan depresi
4 Gangguan depresi F33
5 Gangguan penggunaan napza F10#
6 Gangguan perkembangan dan F80-90#
perilaku pada anak dan remaja
7 Gangguan psikotik F20#
8 Gangguan somatoform F45
9 Insomnia F51.0
J RESPIRASI
1 Asma bronkial J45
2 Asfiksia R.09.0
3 Benda asing di hidung T17.1
Bronkitis akut (usia <
4 15 tahun)akut (usia > J20.9
Bronkitis
5 15 tahun) J40
6 Difteria A36.9
7 R04.0
8 Faringitis akut J02.9
9 Furunkel pada hidung J34.0
10 Influenza J11
11 Kanker nasofaring C11.9
12 Kanker paru C34.9
13 Laringitis akut J04.0
14 Penyakit paru obstruktif kronis J44.9
15 Pertusis (batuk rejan) A37.9
16 Pneumonia aspirasi J69.0
17 Pneumonia, Bronkopneumonia
a. Bronkopneumonia J18.0
b. Pneumonia J18.9
18 Pneumotoraks J93.9
19 Rinitis akut J00
20 Rinitis alergi J30.4
21 Rinitis vasomotor J30.0
22 Sinusitis akut J01
23 Status asmatikus J46
24 Tonsilitis
a. Tonsilitis akut J03.9
b. Tonsilitis kronis J35.9
K KULIT
1 Akne Vulgaris Ringan L70.0
2 Cutaneus Larva Migrans B76.9
3 Dermatitis atopik L20
4 Dermatitis kontak alergi L23
5 Dermatitis kontak iritan L24
6 Dermatitis numularis L20.8
7 Dermatitis perioral L71.0
8 Dermatitis popok L22
9 Dermatitis seboroik L21
10 Dermatofitosis B35
a. Tinea capitis dan tinea B35.0
barbea
b. Tinea corporis B35.4
c. Tinea cruris B35.6
d. Tinea manuum B35.2
e. Tinea pedis B35.3
f. Tinea unguium B35.1
11 Erisipelas A46
12 Eritrasma L08.1
13 Exanthematous drug L27.0
Eruption
14 Fixed Drug Eruption L27.0
15 Frambusia RDT (+) A66
konfirmasi/probable
16 Herpes simplek B00.9
17 Herpes zoster B02.9
18 Hidradenitis supuratif L73.2
 Liken simpleks kronik
19 L28.0
(Neurodermatitis Sirkumkripta)
Luka bakar derajat I
20 dan II T30
21 Miliaria L74.3
22 Moluskum kontagiosum B08.1
23 Pedikulosis kapitis B85.0
24 Pedikulosis pubis B85.3
25 Pioderma
a. Abses, furuncke dan
carbuncle L02
b. Impetigo L01
c. Pioderma L08.0
26 Pitiriasis Rosea L42
27 Pitiriasis versikolor B36.0
28 Reaksi Gigitan Serangga T63.4
Sindrom Stevens
29 L51.1
Johnson
30 Skabies B86
31 Skrofuloderma A18.4
32 Ulkus pada tungkai L98
33 Urtikaria L50
34 Veruka Vulgaris B07
L METABOLIK ENDOKRIN DAN
NUTRISI
1 Diabetes Mellitus Tipe 1 E10
2 Diabetes Mellitus Tipe 2 E11
3 Hiperglikemia Hiperosmolar R73.9
Non Ketotik – Gout
Hiperurisemia
4 E79.0
Arthritis
5 Hipoglikemia E16.2
6 Hipotiroid kongenital E03.1
7 Lipidemia E78.5
8 Malnutrisi energi E46
Protein
9 Obesitas E66.9
10 Tirotoksikosis E05.9
M GINJAL DAN SALURAN KEMIH
1 Epispadia Q64.0
2 Fimosis N47
3 Hipertropi prostat N40
4 Hypospadia Q54
5 Infeksi saluran kemih N39.0
6 Parafimosis N47.2
7 Penyakit ginjal kronik N03
8 Pielonefritis tanpa komplikasi N10
N KESEHATAN WANITA
1 Abortus
a. Abortus inkomplit O06.4
 b. Abortus komplit O03.9
Anemia defisiensi besi pada
2 kehamilan O99.0
3 Cracked Nipple O9212
4 Eklampsi O15.9
5 Hiperemesis gravidarum O21.0

6 Inverted Nipple O92.02

7 Kanker serviks C53.9
8 Kehamilan normal O80.9
9 Ketuban pecah dini O42.9
10 Mastitis N61
11 Perdarahan post partum 072.1
12 Persalinan lama O63.9
13 Pre eklampsia O14.9
14 Ruptur perineum tingkat 1-2 O70.0
15 Tumor payudara C50.9
O PENYAKIT KELAMIN
1 Fluor albus N98.9
2 Sifilis A53.9
3 Gonore A54.9
4 Vaginitis N76.0
5 Vulvitis N76.2
MAS

5
JUMLAH
dan Jenis Kelamin) KASUS
LAMA
45-59 >59
thn thn JM JM
L P L L P L
L P L P

9
Mei
0 0 0 0 Juni 10
0 0 0 0 Juli 11
0 0 0 0 Agustus 12
0 0 0 0 September 13
0 0 0 0 Oktober 14
0 0 0 0 November 15
0 0 0 0 Desember 16
0 0 0 0 17
0 0 0 0 18
0 0 0 0 19
0 0 0 0 20
0 0 0 0 21
0 0 0 0 22
0 0 0 0 23
0 0 0 0 24
0 0 0 0 25
0 0 0 0 26
0 0 0 0 27
0 0 0 0 28
0 0 0 0 29
0 0 0 0 30
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0
0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 6
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0
0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
 FORMULIR 12
LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN

Kode : 1 0 7 0 3 6 2 Bulan Jumlah Puskesmas Pembantu : 2 Jml Melapor : 5

Puskesmas : Panca Makmur Tahun Jumlah Poskesdes / Bidan Desa : 4 Jml Melapor : 5

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
No. PASIEN unik hari Hari bln thn thn thn Thn thn thn thn
L P JML L P JML
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
A INFEKSI PADA USUS
1 Diare tanpa dehidrasi 1 1 1 2 1 3 1 1
2 Diare dengan dehidrasi ringan-sedang 0 0
3 Diare dengan dehidrasi berat 0 0
B INFEKSI PADA SALURAN PERNAFASAN
1 Pneumonia berat 0 0
C INFEKSI UMUM BAKTERI
1 Demam tifoid probable 0 0
2 Demam tifoid konfirmasi 0 0
D INFEKSI UMUM VIRUS
1 Acute flaccid paralysis (AFP) 0 0
2 Hepatitis klinis (ikterik/warna urine seperti teh) 0 0
E GANGGUAN MATA DAN ADNEKSA
1 Buta 0 0
F KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1 Cedera akibat kecelakaan transport 0 2 1 3
2 Cedera akibat tenggelam 0 0
3 Cedera akibat jatuh 0 0
4 Cedera akibat terbakar 0 0
5 Cedera akibat digigit ular 0 0
6 Cedera atau gangguan kesehatan akibat kekerasan 0 0
fisik
7 0 0
Gangguan kesehatan akibat kekerasan mental
8 0 0
Gangguan kesehatan akibat kekerasan seksual
 9 Keracunan bahan kimia (bukan makanan) 0 0
10 Keracunan makanan 0 0
G GANGGUAN (CEDERA, PENYAKIT) AKIBAT KERJA
1 Sakit akibat kerja 0 0
2 Cedera/kecelakaan akibat kerja 0 0
H GANGGUAN MENTAL
1 Percobaan tindakan bunuh diri 0 0
I PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir 0 0
J KELAINAN BAWAAN LAINNYA
1 Kembar siam 0 0
 FORMULIR 13

LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Jml Poskesdes/bidan
Kode 1 0 7 0 3 6 2 Bulan Jml. PP 2
desa
4

Jml
Puskesmas Panca Makmur Tahun
melapor
5 Jml melapor 5

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. Jenis Penyakit ICD 10
7-11 13-12 15-18 19-34
0-4 th 5-6 th 12 th 35-44 th 45-64 th >64 th L P JML L P JML
th th th Th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Persistensi gigi
1 K00.6 0 0 0 0 0 0
sulung

Impaksi M3
2 K01.1 0 0 0 0 0 0
klasifikasi IA

3 Karies gigi K02 0 0 0 0 0 0

Penyakit jaringan
4 K03 0 0 0 0 0 0
keras gigi lainnya

Penyakit pulpa
5 dan jaringan K04 0 0 0 0 0 0
periapikal
Gingivitis dan
6 penyakit K05 0 0 0 0 0 0
periodental
Anomali
7 K07 0 0 0 0 0 0
dentofasial
Gangguan gigi
dan jaringan
8 K08 0 0 0 0 0 0
penyangga
lainnya
Stomatitis dan
9 lesi-lesi K12 0 0 0 0 0 0
berhubungan

10 Angular Cheilitis K13.0 0 0 0 0 0 0

Eritema
11 L51 0 0 0 0 0 0
Multiformis

12 Nyeri orfasial R.51 0 0 0 0 0 0

 Fraktur mahkota
13 yang tidak S02.5 0 0 0 0 0 0
merusak pulpa
 LAPORAN BULANAN KESAKITAN LAINNYA
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK

Kode 1 0 7 0 3 6 2 Bulan

Puske Panca Makmur Tahun 2022

Jumlah Puskesmas Pembantu 2 Jml Lapor 5

Jml Poskesdes/bidan desa 4 Jml Lapor 5

JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
GEJALA, PENYEBAB
Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN unik hari Hari bln thn thn thn Thn thn thn thn
L P JML L P JML
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 3 1 2 3 6 1 2 6 13 19 0 0
1 Ispa
0 0 0 0
2 Abses regio abdomen
0 0 0 0
3 Digigit ular
0 0 0 0
4 ISK
0 0 0 0
5 Ektima
0 2 5 3 3 5 16 21 0
6 Dyspepsia 8
1 1 2 1` 1 1 4 ### ### 0
7 Myalgia
0 0 0 0
8 CHF
0 0 0 0
9 Diare
1 1 1 2 2 1 1 1 3 2 8 7 15 0
10 Febris
0 0 0 0
11 Cepalgia
0 0 0 0
12 Aptikal Paru
0 0 0 0
13 LBP
0 0 0 0
14 Hipercholesterol
0 0 0 0
15 Atralgia
0 0 0 0
16
0 0 0 0
17
0 0 0 0
18
0 0 0 0
19
0 0 0 0
20
0 0 0 0
2
 0 0 0 0
22
0 0 0 0
23
0 0 0 0
24
0 0 0 0
25
0 0 0 0
26
0 0 0 0
27
0 0 0 0
28
0 0 0 0
29
0 0 0 0
30
0 0 0 0
31
0 0 0 0
32
0 0 0 0
33
0 0 0 0
34
0 0 0 0
35
0 0 0 0
36
0 0 0 0
37
0 0 0 0
38
0 0 0 0
39
0 0 0 0
40
0 0 0 0
41
0 0 0 0
42
0 0 0 0
43
0 0 0 0
44
0 0 0 0
45
 19

0 Januari 1

0 Februari 2

0 Maret 3

0 April 4

21 Mei 5

#VALUE! Juni 6

0 Juli 7

0 Agustus 8

15 Septembe 9

0 Oktober 10

0 Novembe 11

0 Desember 12

0 13

0 14

0 15

0 16

0 17

0 18

0 19

0 20
0 21

0 22

0 23

0 24

0 25

0 26

0 27

0 28

0 29

0 30

0
 Formulir 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK

Kode 1 0 7 0 3 6 2 Bulan 4

Puskesmas Panca Makmur Tahun 2022

Jumlah Puskesmas Pembantu 2 Jml Lapor

Jml Poskesdes/bidan desa 4 Jml Lapor 8

Jumlah Kasus Jumlah Kasus Lama

No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10
Baru TOTAL
1 GASREITIS 21
2 ISPA 19
3 FEBRIS 15
4 HT 15
5 ARTRITIS 8
6 DM 2
7 BATUK 3
8 SAKIT GIGI 3
9 TONSIL 2
10
11

Minimal 10 penyakit terbanyak

 Formulir 15
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIA

Kode 1 0 7 0 3 6 2

Puskesmas PANCA MAKMUR

Alamat lengkap (Nama Jalan,

No. NIK Nama RT/RW, No. rumah, Desa,
Kecamatan, kab/kota, Provinsi)

1 3 4 6
 Formulir 15
LANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS

Bulan

Tahun 2022

ama Jalan, Sebab Dasar Kematian

Tanggal Tempat
mah, Desa, Umur L/P
Meninggal Meninggal Kode ICD
ota, Provinsi) Diagnosa
10
7 8 9 10 12 13