Form Skrining Gizi Anak PYMS

Nama : Tanggal MRS :

Nama keluarga : Tanggal skrining :
Usia :
Ruang : Berat badan
No. RM : Tnggi badan
Jenis kelamin : BMI/U
Step 1 Apakah BMI berada dibawah Tidak
standar acuan?
Ya

Step 2 Apakah akhir-akhir ini anak Tidak

mengalami penurunan berat Ya
badan?  Kehilangan BB yang
tidak diharapkan
 Baju terasa longgar
 Penambahan BB yang
rendah (jika < 2 tahun)
Step 3 Apakah satu minggu terakhir Tidak
anak mengalami penurunan Asupan makan seperti
asupan makan? biasa
Ya
Mengalami penurunan
asupan makan untuk 1
minggu terakhir
Ya
Tidak ada asupan (atau
asupan sangat sedikit)
untuk 1 minggu terakhir
Step 4 Akankah kebutuhan gizi anak Tidak
dipengaruhi oleh kondisi Ya
anak untuk kurang lebih 1 Untuk 1 minggu ke depan:
minggu kedepan?  Mengalami penurunan
asupan dan/atau
 Mengalami
peningkatan
kebutuhan dan/atau
 Mengalami
peningkatan
kehilangan
Ya
Tidak ada asupan (atau
asupan sangat sedikit)
untuk satu minggu ke
depan
Step 5 Jumlahkan skor keseluruhan
(Total dari step 1 hingga step Total skor PYMS
4)

Kesimpulan:
……………………………………………………………………………………………………………………….
 Form Skrining Dewasa NRS-2002

Skrining Awal
JAWABAN
No KRITERIA
YA TIDAK
1. Apakah IMT < 20,5 ?
2. Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulan
terakhir ?
3. Apakah asupan makanan menurun seminggu terakhir
?
4. Apakah pasien dengan penyakit berat ?
Jika tidak untuk semua criteria skrening (Ulang seminggu kemudian)
Jika ada 1/lebih criteria dengan jawaban ya (skrening lanjut)

Skrining lanjut I
RISIKO GIZI KRITERIA
Absen (Skor=0) Status gizi normal
Ringan (skor=1) Kehilangan BB >5% dalam 3 bulan atau asupan 50-75% dari
kebutuhan
Sedang (skor=2) Kehilangan BB >5% dalam 2 bulan atau IMT 18,5-20,5 atau
asupan 25-50% dari kebutuhan
Berat (skor=3) Kehilangan BB >5% dalam 1 bulan (>15% dalam 3 bulan) atau
IMT 18,5 atau asupan 0-25% dari kebutuhan

Skrining lanjut II
RISIKO GIZI KRITERIA
Absen (skor=0) Kebutuhan gizi normal
Ringan (skor=1) Fraktur, pasien kronik (sirosis hati, COPD, HD rutin, diabetes,
kanker)
Sedang (skor=2) Bedah mayor, stroke, pneumonia berat, kanker darah
Berat (skor=3) Cidera kepala, transplantasi sumsum, pasien ICU

KESIMPULAN
Skrining lanjut I Skrining lanjut II Usia >65 tahun TOTAL SKOR
SKOR

RISIKO MALNUTRISI/TIDAK RISIKO

*Keterangan : Beresiko malnutrisi jika skor ≥3

 Form MUST (Malnutrition Universal Skrining Tools)

1. BMI pasien (kg/m2)

a. >20 (>30 obese) a. Skor 0
b. 18,5-20 b. Skor 1
c. <18,5 c. Skor 2
2. Persentase penurunan berat badan secara tidak sengaja (3-
6 bulan yang lalu)
a. <5% a. Skor 0
b. 5-10% b. Skor 1
c. >10% c. Skor 2
3. Pasien menderita penyakit berat dan/atau tidak a. Skor 0
mendapatkan asupan makanan > 5 hari b. Skor 1
c. Skor 2
Total Skor MUST (Malnutrition Universal Skrining Tools)

Form MST (Malnutrition Skrining Tools)

1. Apakah Anda kehilangan berat badan secara tidak sengaja? a. Tidak (skor 0)
Jika ya, berapa banyak (kg) Anda kehilangan berat badan? b. Ragu (skor 2)
a. 1-5 kg Skor 1
b. 6-10 kg Skor 2
c. 11-15 kg Skor 3
d. >15 kg Skor 4
e. Ragu Skor 2
2. Apakah Anda mengalami penurunan asupan makan karena a. Tidak (Skor 0)
penurunan nafsu m(atau karena tidak bisa mengunyah dan b. Iya (Skor 1)
menelan)
Total Skor Skrining MST (Malnutrition Skrining Tools)
 Form MNA
Skrining Gizi

A. Apakah terjadi penurunan asupan makan selama 3 bulan terakhir berkaitan dengan
penurunan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah atau
kesulitan menelan?
0 = penurunan nafsu makan tingkat berat
1 = penurunan nafsu makan tingkat sedang
2 = tidak kehilangan penurunan nafsu makan
B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = penurunan berat badan > 3 kg (6,6 lbs)
1 = penurunan berat badan tidak diketahui
2 = penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg (2,2 dan 6,6 lbs)
3 = tidak terjadi penurunan berat badan
C. Mobilitas
0 = hanya di atas kasur atau di kursi roda
1 = dapat beranjak dari kursi/kasur, tetapi tidak mampu beraktivitas normal
2 = mampu beraktivitas normal
D. Menderita penyakit psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir
0 = ya 2= tidak
E. Masalah neuropsikologis
0 = demensia tingkat berat atau depresi
1 = demensia tingkat sedang
2 = tidak ada masalah psikologis
F. Body Mass Index (BMI)
0 = BMI < 19
1 = BMI 19 – <21
2 = BMI 21 – <23
3 = BMI ≥ 23

Skor skrining (subtotal maksimal 14 poin)

12 – 14 poin : status gizi normal
8 – 11 poin : berisiko malnutrisi
0 – 7 poin : malnutrisi

Assessment Gizi
G. Hidup mandiri (tidak sedang dalam perawatan di rumah atau rumah sakit)
1 = ya
0 = tidak
H. Konsumsi > 3 resep obat dalam satu hari
0 = ya
1 = tidak
I. Ada luka tekan atau ulkus pada kulit
0 = ya
1 = tidak
J. Berapa kali pasien makan dalam sehari?
0 – 1 kali
1 – 2 kali
2 – 3 kali
K. Konsumsi baha makanan spesifik untuk asupan protein
 ≤ 1 porsi makanan sumber protein atau produk susu : ya tidak
 (susu, keju, yoghurt) dalam sehari
 ≥ 2 porsi kacang-kacangan atau telur dalam seminggu : ya tidak
 Daging, ikan atau unggas setiap hari : ya tidak
0,0 = jika 0 atau 1 jawaban ya
0,5 = jika 2 jawaban ya
1,0 = jika 3 jawaban ya
L. Konsumsi ≥ 2 porsi sayur atau buah setiap hari
0 = tidak
1 = ya
M. Berapa banyak cairan (air putih, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per hari?
0,0 = < 3 cangkir
05 = 3 – 5 cangkir
1,0 = > 5 cangkir
N. Cara pemberian makan
0 = tidak dapat makan tanpa bantuan orang lain
1 = makan sendiri dengan beberapa kesulitan
2 = makan sendiri tanpa kesulitan
O. Pandangan terhadap status gizi pribadi
0 = menganggap dirinya mengalami malnutrisi
1 = tidak pasti terhadap status gizinya
2 = menganggap dirinya tidak memiliki masalah gizi
P. Jika dibandingkan dengan orang lain pada tingkat umur yang sama, bagaimana
pendapat pasien terhadap status kesehatannya
0,0 = tidak cukup baik
0,5 = tidak tahu
1,0 = cukup baik
2,0 = lebih baik
Q. Lingkar lengan atas dalam (cm)
0,0 = LILA < 21
0,5 = LILA 21 – 22
1,0 = LILA > 22
R. Lingkar betis dalam (cm)
0 = lingkar betis < 31
1 = lingkar betis ≥ 31

Asesmen (maksimal 16 poin) =

Skor skrining =
Total asesmen (maksimal 30 poin) =

Skor indikator malnutrisi:

24 – 30 poin = status gizi normal
17 – 23,5 poin = berisiko malnutrisi
< 17 poin = malnutrisi
 CANADIAN NUTRITION SCREENING TOOL

Nama: Umur: Berat Badan: No. RM:

Tanggal: Tanggal:

Masuk Skrining
ulang
Ya Tidak Ya Tidak
Pertanyaan*
Apakah anda kehilahangan berat badan dalam 6 bulan
terakhir secara tidak disengaja?*
*Jika pasien menjawab kehilangan BB namun BB
kembali seperti semula, Maka itu dianggap TIDAK
kehilangan berat badan
Apakah anda mengalami penuruanan asupan dari
biasanya selama lebih dari seminggu ?
YA = 2 (berisiko malnutrisi)

*Apabila pasien tidak bisa menjawab pertanyaan tersebut, maka dapat ditanyakan kepada keluarga
pasien untuk memperoleh informasi tersebut. Apabila pasien tidak mengetahui kehilangan berat
badan maka pertanyaan nya dapat berupa “Apakah pakaian anda sekarang terasa lebih longgar ?”