PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Alamat : Jln Cumedak No.124 LEDOKOMBO - JEMBER
Kode Pos 68196
DAFTAR REKAPITULASI PEMBAYARAN
BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA
Rekapitulasi Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Puskesmas Ledokombo
DPA No. Tanggal : DPPA/A.2/[Link].0.00.1..0000/001/2022 Tanggal 24 Mei 2022
Program : Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
Kegiatan : Kegiatan Advokasi, Pemberdayaan, Kemitraan, Peningkatan Peran Serta
Masyarakat dan Lintas Sektor Tingkat Daerah Kab/ Kota
Sub Kegiatan : Peningkatan Upaya Promosi Kesehatan, Advokasi, Kemitraan dan
Pemberdayaan Masyarakat
Kode Rekening : [Link].[Link].02.04.01.0003
Bagian Bulan : 2022
ALAT ANGKUT
TANGGAL
NO NAMA PENERIMA GOL TUJUAN KEPERLUAN BIAYA YANG
PELAKSANAAN
DIPERGUNAKAN
I Bulan Januari 2022
1. Kendaraan umum
2.
Jumlah -
-
JUMLAH TOTAL -
Terbilang :
Jember,
Mengetahui Lunas Dibayar Tanggal ……………..
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Tekinik Bendahara Pengeluaran
Puskesmas Ledokombo Kegiatan Pembantu
dr. Andy Maulana Ardiansyah Sulis Ika Setyowati drg. Silfia Narulita Hartani
NIP. 19820302 201001 1 013 NIP. 19850909 201412 2 004 NIP. 19770923 200501 2 010
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Alamat : Jl. Cumedak No. 124 Ledokombo Telp. 0331-591474
Kode Pos : 68196
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 893/ /311.14 /2022
Dasar : DPPA/A.2/[Link].0.00.1..0000/001/2022 Tanggal 24 Mei 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Ledokombo
MENUGASKAN
Kepada :
No Nama NIP. Gol. Tempat Kegiatan Tanggal Kegiatan
1 -
2 -
Untuk : Pelaksanaan Intervensi Lanjutan
Demikian surat penugasan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya
dengan penuh tanggung jawab.
Dikeluarkan : Jember
Pada tanggal
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Ledokombo
dr. Andy Maulana Ardiansyah
NIP. 19820302 201001 1 013
Tembusan :
Sdr. Yang bersangkutan
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Alamat : Jln Cumedak No.124 LEDOKOMBO - JEMBER
Kode Pos 68196
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : 893/ ...... / 311.14 /2022
DASAR :
MEMERINTAHKAN
KEPADA :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Untuk : Melaksanakan .............. Pada hari ............... tanggal ................
Di ......................
Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
D
Dikeluarkan di : Ledokombo
A
Pada tanggal : .....................
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Ledokombo
dr. Sukron Nanda Firmansyah
NIP. 19891229 201903 1 008
Catatan : melampirkan laporan hasil kegiatan maksimal 2 hari setelah pelaksanaan
[Link] Rekening : [Link].[Link].02.04.01.0003
Tahun Anggaran : 2022
KWITANSI
Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Ledokombo Dinas Kesehatan Kab. Jember
Uang Sebesar : rupiah
Guna Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Perintah Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Ledokombo
Tanggal :
Nomor : 893/ /311.14 /2022
Dalam rangka : Pelaksanaan Intervensi Lanjutan
Pada tanggal : 2022
Ke :
Terbilang : Rp
Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas
SPPD Nomor : 094/ /311.14 /2022 Tanggal : …., …., …., ….. 2022
No. Perincian Biaya VOL Satuan
1 Uang harian OH Rp 100,000
JUMLAH 0 OH Rp 100,000
Jember, 2022
Pejabat Pelaksana Teknik
Kegiatan
Sulis Ika Setyowati
NIP. 19850909 201412 2 004
Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Ledokombo
dr. Andy Maulana Ardiansyah
NIP. 19820302 201001 1 013
[Link].[Link].02.04.01.0003
ombo Dinas Kesehatan Kab. Jember
Tugas Perjalanan Dinas
utan
nan Dinas
: …., …., …., ….. 2022
Jumlah
Rp -
Rp -
Jember, 2022
Penerima
…………………………….
NIP. ………………………
Bendahara Pengeluaran
Pembantu
drg. Silfia Narulita Hartani
NIP.19770923 200501 2 010
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Alamat : Jl. Cumedak No. 124 Ledokombo - Jember Telp. 0331-591474
Kode Pos : 68196
Nomor : 094/ / 311.14 /2022
Lampiran ke : 1
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Ledokombo
2 a. Nama / NIP Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan / Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat C
4 Maksud perjalanan dinas Pelaksanaan Intervensi Lanjutan
5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Ledokombo
b. Tempat tujuan b.
7 a. Lama Perjalanan Dinas a. ... (... ) hari
b. Tanggal berangkat a.
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru b.
8 Pembebanan Anggaran APBD
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
b. Mata Anggaran / Kode Rekening b. [Link].[Link].02.04.01.0003
9 Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan : Jember
Tanggal : hari sebelum pelaksanaan
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Ledokombo
dr. Andy Maulana Ardiansyah
NIP. 19820302 201001 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Alamat : [Link] No. 124 Ledokombo - Jember Telp. 0331-591474
Kode Pos : 68196
Nomor : 094/ /311.14/2022
Lampiran ke : 2
I Berangkat dari : Puskesmas Ledokombo
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal : 2022
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas
Ledokombo
dr. Andy Maulana Ardiansyah
NIP. 19820302 201001 1 013
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : 2022 Ke : Puskesmas Ledokombo
Kepala Pada Tanggal : 2022
Kepala
( ……………………….) ( ……………………….)
NIP. ………………….. NIP. …………………..
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
( ……………………….) ( ……………………….)
NIP. ………………….. NIP. …………………..
IV Tiba di : Puskesmas Ledokombo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 2022 atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Ledokombo Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Ledokombo
dr. Andy Maulana Ardiansyah dr. Andy Maulana Ardiansyah
NIP. 19820302 201001 1 013 NIP. 19820302 201001 1 013
VII Catatan Lain-lain
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Alamat : Jl. Cumedak No. 124 Ledokombo Telp. 0331-591474
Kode Pos : 68196
LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA / PERJALANAN DINAS
1 NAMA PETUGAS :
2 PANGKAT/GOLONGAN :
3 KANTOR/SATUAN KERJA : UPT. Puskesmas Ledokombo
4 TEMPAT TUJUAN :
5 MAKSUD PERJALANAN : Pelaksanaan Intervensi Lanjutan
6 LAMA PERJALANAN : 1 (satu) hari
7 HASIL KUNJUNGAN :
- Jumlah KK yang di intervensi : 5 KK
- Hasil Pendataan Sebelumnya : IKS = % Pra Sehat, % Tidak Sehat
- Hasil Intervensi : IKS = % Sehat, % Pra Sehat, % Tidak Sehat
- Jumlah anggota keluarga sehat : KK
- Jumlah anggota keluarga pra sehat : KK
- Jumlah anggota keluarga tidak sehat : KK
8 PERMASALAHAN :
Indikator yang masih bermasalah :
1.
2.
3.
9 PENYELESAIAN :
1.
2.
3.
10 SARAN :
Jember,
P e l a p o r,
NIP.
FOTO KEGIATAN : Pelaksanaan Intervensi Lanjutan
TANGGAL :
DESA :
FOTO KEGIATAN : Pelaksanaan Intervensi Lanjutan
TANGGAL :
DESA :
ANGGOTA KELUARGA
JUMLAH
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH Keluarga
ANGGOTA Ibu
JUMLAH ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA mengikuti
KELUARG melakukan
TANGGAL NO URUT KETERAN ANGGOTA KELUARG KELUARG KELUARG KELUARG program
TIM NAMA KK NO KK DESA/KEL DUSUN RT RW A (10-54 persalinan
PENDATAAN KK GAN KELUARG A (≥60 A (≥15 A (12-59 A (0-11 Keluarga
TAHUN) di fasilitas
A TAHUN) TAHUN) BULAN) BULAN) Berencana
PRODUKT kesehatan
LANSIA PTM BALITA BAYI (KB)
IF
a b c d e f 1 2
SEBELUM
9/29/2020 HUSNUL SUNARTO 3509282609050376 SLATENG KOPANG 3 1 2 0 2 2 0 0 Y N
SALIMA 3509282609050380 SLATENG KOPANG 3 1 2 1 2 1 0 0 N N
SYAIFUL BAHRI 3509280502150002 SLATENG KOPANG 1 1 3 0 2 2 1 0 Y N
ASMAT 3509282609050400 SLATENG KOPANG 3 1 5 0 4 4 0 0 Y N
SIMAN 3509282809052291 SLATENG KOPANG 2 1 3 1 3 1 0 0 N N
SESUDAH
9/21/2021 DESSY I.P SUNARTO 3509282609050376 SLATENG KOPANG 3 1 2 0 2 2 0 0 Y N
SALIMA 3509282609050380 SLATENG KOPANG 3 1 2 1 2 1 0 0 N N
SYAIFUL BAHRI 3509280502150002 SLATENG KOPANG 1 1 3 0 2 2 1 0 Y N
ASMAT 3509282609050400 SLATENG KOPANG 3 1 5 0 4 4 0 0 Y N
SIMAN 3509282809052291 SLATENG KOPANG 2 1 3 1 3 1 0 0 N N
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Penderita
Keluarga Keluarga
Penderita gangguan
Balita Penderita mempunya sudah
Bayi Bayi TB paru jiwa Anggota Keluarga
mendapatk hipertensi i akses menjadi
mendapat mendapat mendapatk mendapatk keluarga mempunya
an melakukan atau anggota
imunisasi air susu ibu an an tidak ada i akses IKS STATUS
pematauan pengobata mengguna Jaminan
dasar (ASI) pengobata pengobata yang sarana air
pertumbuh n secara kan Kesehatan
lengkap eksklusif n sesuai n dan tidak merokok bersih
an teratur jamban Nasional
standar ditelantark
sehat (JKN)
an
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
N N N N N N T Y T T 0.4 TIDAK SEHAT
N N N N N N Y Y T Y 0.75 PRA SEHAT
Y Y T N N N T Y T T 0.5 PRA SEHAT
N N N N N N T Y Y Y 0.8 PRA SEHAT
N N N N N N Y Y T Y 0.75 PRA SEHAT
N N N N N N Y Y T T 0.6 PRA SEHAT
N N N N N N Y Y T Y 0.75 PRA SEHAT
Y Y Y N N N T Y T Y 0.75 PRA SEHAT
N N N N N N T Y Y Y 0.8 PRA SEHAT
N N N N N N Y Y T Y 0.75 PRA SEHAT