KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max.

2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP :
EVIDANANI, SE NIP.197110051992032006
2. Tempat/tanggal lahir :
Kotabumi, 05-10-1971
3. Jenis Kelamin :
Perempuan
4. Agama :
Islam
5. Kebangsaan :
Indonesia
6. Pangkat/Golongan :
Penata Tk.1 / III.d
7. Jabatan strukturil/fungsional :
Staf Pemerintahan
8. Pada Instansi, Dep/Lemb. :
Kelurahan Cempedak
9. Masa kerja golongan :
19 tahun 07 Bulan,Masa kerja tambahan:00 Tahun 00 Bulan
Masa kerja seluruhnya 19 tahun 07 bulan
10. Digaji menurut : PP. No. 34 Tahun 2014
Dengan gaji pokok Rp. 3.828.300,-
11. Alamat/tempat tinggal : Jl. Mangga besar No.26 Kelurahan Kelapa Tujuh Kotabumi
selatan Lampung utara
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(umur)
01 BAHKTIAR 23-11-1964 26-12-1992 WIRASWASTA Rp.5.000.000 DItanggung

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 03 (Tiga Orang) (yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi, Desember 2021

LURAH CEMPEDAK
Yang Menerangkan

ACHMAD MUHAMMAD,SE EVIDANANI,SE

NIP.196808162007011011 NIP. 197110051992032006
 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP : SUSI HERLINA, SE NIP.197309132005012003
2. Tempat/tanggal lahir : Palembang, 13-09-1973
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata / III C
7. Jabatan strukturil/fungsional : Staf Kantor Kelurahan Cempedak
8. Pada Instansi, Dep/Lemb. : Kelurahan Cempedak
9. Masa kerja golongan : 12 tahun 0 Bulan,Masa kerja tambahan: 0 Tahun
Masa kerja seluruhnya 12 tahun 0 bulan
10. Digaji menurut : PP. Nomor. 15 Tahun 2019 Tanggal 13 Maret 2019
Dengan gaji pokok Rp. 3.272.200
11. Alamat/tempat tinggal : [Link] Kusuma [Link] Sribasuki Kotabumi Lampung Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(umur)
01 PUNCORO TEGUH 16-03-1975 20-01-2006 PNS Rp.4.532.600 Menanggung
IMAM SANTOSO, SE

a. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
b. Jumlah anak seluruhnya : 02 (Dua ) Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi, Desember 2021

LURAH CEMPEDAK
Yang Menerangkan

ACHMAD MUHAMMAD,SE SUSI HERLINA, SE

NIP. 196808162007011011 NIP. 19730913200512003
 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP :PIPIT REGINA, [Link] NIP.198112052010012029
2. Tempat/tanggal lahir :Kotabumi, 05-12-1981
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata / III.c
7. Jabatan strukturil/fungsional: Staf Pemerintahan
8. Pada Instansi, Dep/Lemb. : Kantor Kelurahan Cempedak
9. Masa kerja golongan : 18 tahun 00 Bulan, Masa kerja tambahan: -
Masa kerja seluruhnya 18 tahun 00 bulan
10. Digaji menurut : PP. No. 15 Tahun 2019
Dengan gaji pokok Rp. 3.704.300,-
11. Alamat/tempat tinggal : [Link] Sumatra Desa Candi Rejo Kecamatan Way Pengubuan
Kabupaten Lampung Tengah.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(umur)
01 SUDARMANTO 10-06-1975 11-06-2006 PEDAGANG Rp.1.500.000 Ditanggung

a. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
b. Jumlah anak seluruhnya : 3 (Tiga) Orang Yang ( menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi, Desember 2022

LURAH CEMPEDAK Yang Menerangkan

DEDY ERWANSYAH PIPIT REGINA, [Link]

NIP. 197612132009031001 NIP. 198112052010012029
 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP :
Sri Sulistiyono Yusuf Jatmiko, SP NIP.197411012008011006
2. Tempat/tanggal lahir :
Poncowati Lampung Tengah, 07-11-1974
3. Jenis Kelamin :
Laki-Laki
4. Agama :
Islam
5. Kebangsaan :
Indonesia
6. Pangkat/Golongan :
Penata / III. C
7. Jabatan strukturil/fungsional :
Lurah Cempedak
8. Pada Instansi, Dep/Lemb. :
Kantor Kelurahan Cempedak
9. Masa kerja golongan :
13 tahun 01 Bulan, Masa kerja tambahan:
Masa kerja seluruhnya 15 tahun 01 bulan
10. Digaji menurut : PP. No. 30 Tahun 2015
Dengan gaji pokok Rp. 3.315.900,-
11. Alamat/tempat tinggal : [Link] Anoman Rt,003 Poncowati Terbanggi Besar
Lampung Tengah.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(umur)
01 ARI DARMAWANTI 21-12-1982 13-08-2005 - - Ditanggung

a. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
b. Jumlah anak seluruhnya : 2 (Dua) Orang Yang ( menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi, Oktober 2018

CAMAT KOTABUMI Yang Menerangkan

NUJUM MASYA, SE SRISULISTIYONO YUSUF JATMIKO, SP

Pembina NIP. 197411072008011006
NIP. 196608171987031009
 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP :
ATIKA,[Link] NIP.198010032007012006
2. Tempat/tanggal lahir :
Kotabumi, 03 Oktober 1980
3. Jenis Kelamin :
Perempuan
4. Agama :
Islam
5. Kebangsaan :
Indonesia
6. Pangkat/Golongan :
Penata / III.c
7. Jabatan strukturil/fungsional :
Kasi Pembangunan
8. Pada Instansi, Dep/Lemb. :
Kantor Kelurahan Cempedak
9. Masa kerja golongan :
10 tahun 05 Bulan, Masa kerja tambahan:
Masa kerja seluruhnya 10 tahun 05 bulan
10. Digaji menurut : PP. No. 34 Tahun 2014
Dengan gaji pokok Rp. 3.5847.842,-
11. Alamat/tempat tinggal : [Link] Kuto Alam Permai Blok A2 No.09 Kel,Kota Alam
Kotabumi Selatan , Kab Lampung Utara.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(umur)
01 HERWAN 31-08-1979 08-10-2006 Wiraswasta Rp.5.000.000 DITANGGUNG

c. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
d. Jumlah anak seluruhnya : 4 (Empat ) Orang Yang ( menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi, Desember 2021

LURAH CEMPEDAK
Yang Menerangkan

ACHMAD MUHAMMAD ATIKA, [Link]

NIP. 196808162007011011 NIP. 198010032007012006
 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah
KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
SURAT KETERANGAN Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap / NIP : MALA SARI,SE. NIP.197210192009042001
2. Tempat/tanggal lahir : Kotabumi,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :19 Oktober 1972
3. Jenis Kelamin : Perempuan
1. Nama lengkap / NIP : ALIYANTO NIP.196426061988031004
4. Agama : Islam
2. Tempat/tanggal lahir : Kalibalangan, 26 Juni 1964
5. Kebangsaan : Indonesia
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda / III.a
4. Agama : Islam
7. Jabatan strukturil/fungsional : Staf Kesra, Tiban dan Linmas
5. Kebangsaan : Indonesia
8. Pada Instansi, Dep/Lemb. : Kantor Kelurahan Cempedak
6. Pangkat/Golongan : Penata / III.c
9. Masa kerja golongan : 09 tahun 00 Bulan, Masa kerja tambahan:
7. Jabatan strukturil/fungsional : Kasi Pemerintahan
Masa kerja seluruhnya tahun bulan
8. Pada Instansi, Dep/Lemb. : Kantor Kelurahan Cempedak
10. Digaji menurut : PP. No. 08 Tahun 2019, 15 Januari 2019
9. Masa kerja golongan : 29 tahun 05 Bulan, Masa kerja tambahan:
Dengan gaji pokok Rp. 2.781.100,-
Masa kerja seluruhnya 29 tahun 05 bulan
11. Alamat/tempat tinggal : [Link] Intan [Link] Kelurahan Kota Alam Kotabumi
10. Digaji menurut : PP. No. 30 Tahun 2015
Selatan, Kab Lampung Utara.
Dengan gaji pokok Rp.4.745.400,-
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
11. Alamat/tempat tinggal : Candimas Kecamatan Abung Selatan Kabupaten Lampung Utara
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : -
c. Kawin sah dengan :
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda
Tanggal Rp. -
No Nama isteric. /Kawin
suamisah dengan : Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(umur) Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
01 YULIANTOtanggungan17-07-1982Kelahiran
19-07-2009 Wiraswasta Rp.1.500.000sebulan
DITANGGUNG
Perkawinan
(umur)
a. Mempunyai
01 anak-anak
INTAN SARI seperti14-02-1960
dalam daftar11-11-1991
disebelah ini yaitu :PNS Rp.4.616.000 -
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
a. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
b. Jumlah anak seluruhnya : 1 (Satu ) Orang Yang ( menjadi tanggungan termasuk yang tidak
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
masuk dalam daftar gaji).
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
b. Jumlah anak seluruhnya : 4 (Empat ) Orang Yang ( menjadi tanggungan termasuk yang
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
tidak masuk dalam daftar gaji).
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
bukan menjadi hak saya.
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
Mengetahui Kotabumi, Desember 2018
bukan menjadi hak saya.
LURAH CEMPEDAK
Yang Menerangkan
Mengetahui Kotabumi, Desember 2021
LURAH CEMPEDAK
Yang Menerangkan

SRISULISTIYONO YUSUF JATMIKO, SP MALA SARI, SE

NIP. 197411072008011006 NIP. 197210192009042001
ACHMAD MUHAMMAD,SE ALIYANTO
NIP. 196808162007011011 NIP. 196406261988031004
 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

SURAT KETERANGAN KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama lengkap / NIP : ELIA SARI,SE. NIP.198106062007012019
2. Tempat/tanggal lahir : Ogan Lima, 06 Juni 1981
3. Jenis Saya
Kelamin
yang bertanda tangan : Perempuan
di bawah ini :
4. Agama : Islam
1. Nama lengkap / NIP : Indonesia: NOVISMA MARGA UTAMA,SE
5. Kebangsaan NIP.19791127200711014
2. Tempat/tanggal
6. Pangkat/Golongan lahir : Kotabumi,
: Penata Muda Tk.I / III.b27 November 1979
7. Jabatan3. strukturil/fungsional
Jenis Kelamin : Laki-Laki
: Kasi Kesra, Tiban dan Linmas
8. Pada 4. Agama
Instansi, Dep/Lemb. : Islam Cempedak
: Kantor Kelurahan
9. Masa [Link]
golongan : 11 tahun : Indonesia
03 Bulan, Masa kerja tambahan: -
6. Pangkat/Golongan : Penata
Masa kerja Muda 11/ III.b
seluruhnya tahun 03 bulan
10. [Link]
Jabatan strukturil/fungsional : StafTahun
: PP. No. 30 Pembangunan
2015.
8. Pada Instansi, Dep/Lemb. : Kantor
Dengan gaji pokokKelurahan Cempedak
Rp. 2.990.000,-
9. Masa tinggal
11. Alamat/tempat kerja golongan : [Link] II : Gg,
11 Sinta
tahun
Kel04 Bulan,Harapan
Tanjung Masa kerja tambahan:
Kotabumi Selatan,
Kab LampungMasaUtara.
kerja seluruhnya 11 tahun 04 bulan
10. Digaji
Menerangkan menurut
dengan sesungguhnya bahwa : PP. No.: 34
saya Tahun 2014
Dengan
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : - gaji pokok Rp. 2.898.700,-
11. Alamat/tempat
dengan tinggal
pendapatan penghasilan : [Link]
sebesar Rp. - Siswa [Link] Tuho No.353/93 Kelurahan
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Kotabumi
Rp. - Tengah Kecamatan Kotabumi Kabupaten Lampung
c. Kawin sah dengan : Utara

Menerangkan denganTanggal
sesungguhnya bahwa saya :
No Nama isteri Pekerjaan Keterangan
a. /Disamping
suami jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : - Penghasilan
tanggungan Kelahiran penghasilan sebesar Rp. -
dengan pendapatan sebulan
Perkawinan
(umur)
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
01 [Link]
Kawin sah 05-03-1981
dengan : 12-02-2010 PNS Rp.2.500.000 DITANGGUNG
JAYA Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
a. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :
(umur)
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
01 tanggungan,- belum mempunyai - pekerjaan -sendiri dan masuk - dalam daftar gaji.
- -
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
a. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :
b. Jumlah anak seluruhnya : 1 (Satu ) Orang Yang ( menjadi tanggungan termasuk yang tidak
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
masuk dalam daftar gaji).
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
b. Jumlah anak seluruhnya : (-) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
daftar gaji).
bukan menjadi hak saya.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
Mengetahui Kotabumi, Desember 2018
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
LURAH CEMPEDAK
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
Yang Menerangkan
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi, Desember 2018

LURAH CEMPEDAK
Yang Menerangkan
SRISULISTIYONO YUSUF JATMIKO, SP ELIA SARI, SE
NIP. 197411072008011006 NIP. 198106062007012019

SRISULISTIYONO YUSUF JATMIKO, SP NOVISMA MARGA UTAMA, SE

NIP. 197411072008011006 NIP.19791127200711014
 KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN KOTABUMI KAB. LAMPUNG UTARA
[Link] Raya Timur no.144 Telp.( 0724 ) 21603 Kotabumi

SURAT KEPUTUSAN KEPALA KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN KOTABUMI KABUPATEN LAMPUNG UTARA
Nomor : KK..08.03.9/BA.03.2/ / 2017

TENTANG
SUSUNAN PENGURUS MASJID ALFALAH
KELURAHAN CEMPEDAK KECAMATAN KOTABUMI PRIODE TAHUN.2017- -2020

KEPALA KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KOTABUMI

Membaca : Surat Ketua Pengurus Masjid Alfalah Nomor : 01/BKM-AF/KC/III/2017

Tanggal, 18 Maret 2017,Tentang Permohonan Penerbitan Surat Keputusan
Pengurus Masjid Alfalah Kelurahan cempedak kecamatan Kotabumi

Menimbang : a. Bahwa telah berakhirnya masa bhakti kepengurusan BKM Al falah yang lama
[Link] dengan hal tersebut,perlu diadakan pergantian pengurus BMK
Al falah yang Baru Priode 2017-2020
2. Bahwa untuk itu perlu ditetapkan dengan surat keputusan

Mengingat : [Link] Dirjen Bimas Islam dan Urusan Haji Kementerian agama RI
No.D/INS/962/1975 Tanggal, 02 Mei 1975 tentang penggelolaan,kemakmuran
Masjid
[Link] Menteri Agama RI No. 1/593/1978 Tanggal, 21 Oktober 1978 tentang
Tempat Ibadah Masjid.

Memperhatikan : Hasil musyawarah /rapat pergantian pengurus BKM Masjid al-falah pada
tanggal, 13 maret 2017 di Masjid Alfalah kelurahan cempedak
kecamatan Kotabumi Priode tahun. 2017-2020

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengangkat nama-nama yang tercantum dalam Lampiran surat keputusan ini
sebagai pengurus Masjid Alfalah Kelurahan Cempedak Priode Tahun.2017 -2020

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan didalam surat keputusan ini akan diperbaiki sebagai mana
mustinya
Ketiga : Petikan surat keputusan ini disampaikan kepada masing-masing yang
bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mhstinya

Ditetapkan di : KOTABUMI
Pada Tanggal : 19 MARET 2017
KEPALA KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN KOTABUMI
Tembusan : Disampaikan kepada Yth : ----------------------------------------
1. Ka. Kankemenag Kabupaten Lampung Utara
2. Kepala Kelurahan Cempedak
3. Ketua LPM Kelurahan Cempedak
4. Pembantu Penghului [Link]
5 . ……………Arsip……………………..

Lampiran surat Keputusan

Kepala kantor urusan agama kecamatan Kotabumi
Nomor : Kk.08.03.9/BA.03.2/ 32 /2017

TENTANG
SUSUNAN PENGURUS MASJID ALFALAH
KELURAHAN CEMPEDAK KECAMATAN KOTABUMI PRIODE TAHUN.2017 -2020

Pembina : 1. Kepala Kantor Urusan Agama ( KUA ) Kecamatan Kotabumi

2. Lurah Kelurahan cempedak
3. Ketua LPM Kelurahan Cempedak

Penasehat : 1. Drs. [Link]. HZ

2. ALI IDHAM
3. [Link], [Link].
4. CHAIN MARFA’I
5. B. SUBIARNO. AS
6. [Link]

PENGURUS HARIAN

KETUA UMUM : AL-FITRI [Link]

KETUA I : RICO AMIR
KETUA II : MIFTAHUDDIN
SEKRETARIS : EDI RANTAU
WAKIL SEKRETARIS : JAMALUDIN
BENDAHARA : ALFI YONDRI, SE.
WAKIL BENDAHARA : [Link]

BIDANG-BIDANG

1. BIDANG IDAROH

a. Seksi Perencanaan/Pembangunan :
Koordinator : ROJALI
Anggota : 1. ROZANU
2. AZWAR
3. [Link]
4. [Link]

b. Seksi Humas/Publikasi dan dekumentasi :

Koordinator : SELAMET
Anggota 1. [Link] PADUKO SINARO
2. SAMIN FAISAL
3. TATANG SANJAYA

c. Seksi Perpustakaan Masjid :

Koordinator : [Link]
Anggota 1. ENUNG ROMLI
2. UDIN ROMLI

2. BIDANGIMAROH
 a. Seksi Ibadah/Dakwah/PHBI :
Koordinator : NAZMI RUSAD
Anggota : 1. SYARIF [Link]
2. ZAKI PAHLEVI
3. SAMSURI
4. HAMBALI
5. BASRIZAL

b. Seksi Pendidikan Dan Majelis Tak”lim :

Koordinator : Hj. NELIWATY, [Link].
Anggota 1. HERIYAH
[Link]
3. PURWATI.
4. SUDARSIH
c. Seksi Pemuda /Remaja :
Koordinator : SYARIF HIDAYATULLAH
Anggota 1. IMRON
2. LEO BADRI
3. IMRON
4. RIA AULIA

3. BIDANG RI’AYAH

a. Seksi Perlengkapan/Peralatan :
Koordinator : HERIYANTO
Anggota 1. JUN HINDRA
2. HAIRUL
3. NUR ARIF
4. APRIYADI

b. Seksi Kebersihan ( Penjaga Masjid )

Koordinator : [Link] ROMLI
Anggota 1. JAMALUDIN

Ditetapkan di : KOTABUMI
Pada Tanggal : 18 MARET 2017
KEPALA KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN KOTABUMI

-----------------------------
 BERITA ACARA
PERUMUSAN DAN PENETAPAN
KEPENGURUSAN BKM AL FALAH KELURAHAN CEMPEDAK
PRIODE TAHUN. 2017-2020

Pada Hari ini Sabtu, tanggal, tiga belas , bulan Maret tahun Dua ribu Tujuh belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini Tim Panitia Pemilihan yang beranggotakan 5 ( Lima )
selaku Pelaksana Pemilihan BKM Masjid al-falah Priode Tahun. 2017-2020 sekaligus penetapan
Kepengurusan BKM Al Falah Kelurahan Cempedak Priode tahun 2017-2020 telah
menyelenggarakan musyawarah dalam rangka Pergantian pengurus BKM Masjid Al-falah yang
baru dan Penetapan Kepengurusan BKM Al- Falah Kelurahan Cempedak dengan kesimpulan
sebagai berikut :

Pembina : 1. Kepala Kantor Urusan Agama ( KUA ) Kecamatan Kotabumi

2. Lurah Kelurahan cempedak
3. Ketua LPM Kelurahan Cempedak

Penasehat : 1. Drs. [Link]. HZ

2. ALI IDHAM
3. [Link], [Link].
4. CHAIN MARFA’I
5. B. SUBIARNO. AS
6. [Link]

PENGURUS HARIAN

KETUA UMUM : AL-FITRI [Link]

KETUA I : RICO AMIR
KETUA II : MIFTAHUDDIN
SEKRETARIS : EDI RANTAU
WAKIL SEKRETARIS : JAMALUDIN
BENDAHARA : ALFI YONDRI, SE.
WAKIL BENDAHARA : [Link]

BIDANG-BIDANG

1. BIDANG IDAROH

c. Seksi Perencanaan/Pembangunan :
Koordinator : ROJALI
Anggota : 1. ROZANU
2. AZWAR
3. [Link]

d. Seksi Humas/Publikasi dan dekumentasi :

Koordinator : SELAMET
Anggota 1. [Link] PADUKO SINARO
2. SAMIN FAISAL
3. TATANG SANJAYA

c. Seksi Perpustakaan Masjid :

 Koordinator : [Link]
Anggota 1. ENUNG ROMLI
2. UDIN ROMLI
2. BIDANGIMAROH

a. Seksi Ibadah/Dakwah/PHBI :
Koordinator : NAZMI RUSAD
Anggota : 1. SYARIF [Link]
2. ZAKI PAHLEVI
3. SAMSURI
4. HAMBALI
b. Seksi Pendidikan Dan Majelis Tak”lim :
Koordinator : Hj. NELIWATY, [Link].
Anggota 1. HERIYAH
[Link]
3. PURWATI.
4. SUDARSIH
c. Seksi Pemuda /Remaja :
Koordinator : SYARIF HIDAYATULLAH
Anggota 1. IMRON
2. LEO BADRI
3. IMRON
4. RIA AULIA

3. BIDANG RI’AYAH

a. Seksi Perlengkapan/Peralatan :
Koordinator : HERIYANTO
Anggota 1. JUN HINDRA
2. HAIRUL
3. NUR ARIF

b. Seksi Kebersihan ( Penjaga Masjid )

Koordinator : [Link] ROMLI
Anggota 1. JAMALUDIN

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagai mana
mustinya.

TIM PANITIA PEMILIHAN

1. EDIRANTAU ( )
Ketua merangkap Anggota

2. JAMALUDIN ( )
Sekretaris merangkap Anggota

3. ROJALI ( )
Anggota

4. [Link] ( )
Anggota

5. [Link] ( )
Anggota
Pembina : 1. Kepala Kantor Urusan Agama ( KUA ) Kecamatan Kotabumi
2. Lurah Kelurahan cempedak
3. Ketua LPM Kelurahan Cempedak

Penasehat : 1. Drs. [Link]. HZ

2. AHYAR PITO
3. TAKRONI, [Link].
4. CHAIN MARFA’I
5. B. SUBIARNO. AS.

PENGURUS HARIAN

KETUA UMUM : DEFNALDI, [Link].I, [Link].I

KETUA. I : SYAMSURI
KETUA. II : RICO AMIR
SEKRETARIS : EDI RANTAU
WAKIL SEKRETARIS : [Link]
BENDAHARA : ALFI YONDRI, SE.
WAKIL BENDAHARA : SUHERMAT

BIDANG-BIDANG

1. BIDANG IDAROH
e. Seksi Perencanaan/Pembangunan :
Koordinator : ROJALI
Anggota : 1. JHONIWAR
2. ALPRIANDI
3. [Link]
f. Seksi Humas/Publikasi dan dekumentasi :
Koordinator : EDIALIS BERDIKARI
Anggota 1. SELAMET
2. SAMIN FAISAL
c. Seksi Perpustakaan Masjid :
Koordinator : MUJIBURRAHMAN
Anggota 1. ENUNG ROMLI

2. BIDANGIMAROH
a. Seksi Ibadah/Dakwah/PHBI :
Koordinator : BASRIZAL
Anggota : 1. MIFTAHUDIN
2. NAZMI
b. Seksi Pendidikan Dan Majelis Tak”lim :
Koordinator : Hj. NELIWATY, [Link].
Anggota 1. SANURI
2. IBU HERIAH
c. Seksi Pemuda /Remaja :
Koordinator : MARJULI
Anggota 1. ZEKI PAHLEPI

2. RIO BASUK

3. BIDANG RI’AYAH
a. Seksi Perlengkapan/Peralatan :
Koordinator : SUBANDI
Anggota 1. JAMALUDIN
 b. Seksi Kebersihan ( Penjaga Masjid )
Koordinator : [Link] ROMLI
Anggota 1. UDIN ROMLI

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagai mana
mustinya.

TIM FORMATUR

1. ALI IDHAM ( )
Ketua merangkap Anggota

2. EDI RANTAU ( )
Sekretaris merangkap Anggota

3. ROJALI ( )
Anggota

4. M. TOHA ( )
Anggota

5. RICO AMIR ( )
Anggota

6. EDIALIS BERDIKARI ( )
Anggota

7. MARJULI ( )
Anggota
 BADAN KEPENGURUSAN MASJID ( BKM )
AL FALAH
KELURAHAN CEMPEDAK KECAMATRAN KOTABUMI
Jalan Abdul Yusuf No. Kotabumi LU Kode Pos. 34516
AL FALAH

DAFTAR NAMA-NAMA
IMAM MASJID AL FALAH KELURAHAN CEMPEDAK

NO NAMA KETERANGAN
1 [Link]
2 ACHYAR PITO
3 [Link]
4 [Link]. M. Pdi
5 SYAMSURI
6 USMAN MURSAID
7 MIFTAHUDIN
8 [Link]
9 [Link]
10 JAMALUDIN
11 SYAIFUL BAHRI
12 [Link]
13
14

PENGURUS MASJID AL FALAH

KELURAHAN CEMPEDAK
KETUA SEKRERTARS

[Link]. EDIRANTAU
 BADAN KESEJAHTERAAN MASJID ( BKM )
AL-FALAH
KELURAHAN CEMPEDAK KECAMATRAN KOTABUMI
Jalan Abdul Yusuf Kotabumi LU Kode Pos. 34516
AL FALAH

KEPADA YTH :
Bapak/IBU,Sdr/i :____________________
__________________________________
DI-
Tempat
Dengan hormat,
Assalamu alaikum Wr. Wb
Puji syukur kita panjatkan kehadiran Allah SWT Atas rahmat serta karunia yang telah diberikan
kepada kita semua sehingga kita dapat menjalani Segala aktifitas kita sehari-hari.. Dalam rangka
menghadapi Bulan suci Ramadhan 1438 H ada beberapa kegiatan yang perlu dibahas maka dengan ini kami
mengundang bapak/ ibu/Sdr/i Pengurus BKM Al-falah Untuk dapat hadir pada :

Hari : MINGGU MALAM SENIN

Tanggal : 21 MEI 2017
Waktu : 19.30 WIB ( Baqda Isa )
Tempat : MASJID AL FALAH [Link]
Demikian atas Kehadiran dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

BADAN KESEJAHTERAAN MASJID AL FALAH

KELURAHAN CEMPEDAK

KETUA SEKRETARIS

ALFITRI [Link],[Link] EDIRANTAU

 BADAN KESEJAHTERAAN MASJID ( BKM )
AL-FALAH
KELURAHAN CEMPEDAK KECAMATRAN KOTABUMI
Jalan Abdul Yusuf No. Kotabumi LU Kode Pos. 34516
AL FALAH

SURAT PENGANTAR
Nomor : 05/BKM/AL FALAH/V/2017

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan jadwal Kultum dan Imam Sholat Tarawih Masjid Al-falah Kelurahan
Cempedak ( Jadwal terlampir )
Demikian Jadwal ini kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Cempedak,15 Mei 2017

BADAN KESEJAHTERAAN MASJID AL FALAH

KELURAHAN CEMPEDAK

KETUA SEKRETARIS

ALFITRI [Link],[Link] EDIRANTAU

 BADAN KEPENGURUSAN MASJID ( BKM )
AL FALAH
KELURAHAN CEMPEDAK KECAMATRAN KOTABUMI
Jalan Abdul Yusuf Kotabumi LU Kode Pos. 34516
AL FALAH

SURAT PENGANTAR
Nomor : 10/BKM/AL FALAH/I/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini BKM Al-falah Kelurahan cempedak kecamatan Kotabumi
memberikan surat pengantar kepada :

Nama :
Umur :
Alamat : KELURAHAN CEMPEDAK KECAMATAN
KOTABUMI

Sebagai Relawan Untuk Penggalangan Dana dalam rangka Merenovasi Pembangunan Masjid Al-
falah Kelurahan cempedak kecamatan Kotabumi Kabupaten Lampung Utara Tahun.2014

Demikian Surat Pengantar ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mustinya

Cempedak,…………………….2015

BADAN KESEJAHTERAAN MASJID AL FALAH

KELURAHAN CEMPEDAK

KETUA SEKRETARIS

ALFITRI [Link],[Link] EDIRANTAU

 BADAN KESEJAHTERAAN MASJID ( BKM )
A L- F A L A H
KELURAHAN CEMPEDAK KECAMATAN KOTABUMI
Jalan Abdul Yusuf No. Kotabumi LU Kode Pos. 34516
AL FALAH

Nomor : 05/BKM/AL- FALAH /V /2017

Lamp : 1 ( Satu berkas ) Kotabumi, 20 MEI 2017
Prihal : PERMOHONAN Kepada Yth :
Bapak/Ibu/Sdr,I :,…………………………
……………………………………………... .
DI-
Tempat
Assalamu alaikum Wr .Wb.
Segala puji bagi allah SWT yang telah melimpahkan rahmat serta karunia kepada kita semua sehingga kita masih diberi
umur panjang dan dapat melaksanakan Ibadah Puasa. Amin yarobal alamin
Dibulan suci ramadhan 1438 H yang penuh barokah ini kami mengurus masjid Al-falah kelurahan cempedak menyampaikan
permohonan kepada Bapak/Ibu/Sdr,I kaum muslimin dan muslimat yang akan menyalurkan infaq dan sodaqoh dimasjid al-falah
kelurahan cempedak yang saat ini sangat membutuhkan dana dalam rangka pemugaran/rehap bangunan masjid Al-falah. Antara
lain :
[Link] bangunan masjid
[Link] kubah yang ada ( kecil ) menjadi besar
[Link] Mihrat Pengimanan
[Link] menara pengeras suara Mik
[Link] Paping Halaman Masjid
6. Pemagaran Halaman Depan masjid
Besar harapan kami kiranya Bapak/Ibu/Sdr,I Dapat memberikan bantuan Sodaqoh / Infaq demi kelancaran kegiatan tersebut
( Rincian Anggaran terlampir )
Mudah-mudahan Apa yang telah diberikan bapak/Ibu/Sdr,I akan dibalas oleh Allah SWT yang berlipat ganda Amin.. Amin…Ya
robbal Alamin.
Demikian Permohonan ini atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu alaikum Wr Wr.
BKM AL-FALAH
KELURAHAN CEMPEDAK
KETUA SEKRETARIS

ALFIRI JOHAR [Link] EDIRANTAU

MENGETAHUI :
LURAH CEMPEDAK
 SRI SULISTIYONO YUSUF [Link]
NIP.197411072008011006

BADAN KESEJAHTERAAN MASJID ( BKM )

AL-FALAH
KELURAHAN CEMPEDAK KECAMATRAN KOTABUMI
Jalan Abdul Yusuf No. Kotabumi LU Kode Pos. 34516

RENCANA ANGGARAN PELAKSANAAN PEMUGARAN MASJID AL-FALAH

KELURAHAN CEMPEDAK KECAMATAN KOTABUMI

1. BIDANG BANGUNAN :
- Meningkatkan bangunan masjid
- Penggantian kubah
- pembuatan menara
- pemagaran halaman depan masjid
- perbaikan mihrad pengimaman
- pemapingan halaman masjid

RINCIAN MATRIAL YANG DIPERLUKAN :

- Semen 500 Sak Rp. 13.000.000-
- UPAH TUKANG Rp. 7.500.000.-
- Kusen 6 Plong Pintu 2 Polong Rp. 15.000.000.-
JUMLAH RP. 48.500.000.-
=============

TOTAL BIAYA YANG DIBUTUHKAN SELURUHNYA Rp. 48.500..000.-

( Empat puluh delapan juta lima ratusribu rupiah ==============

BKM AL-FALAH
KELURAHAN CEMPEDAK
KETUA SEKRETARIS

ALFIRI JOHAR [Link] EDIRANTAU

MENGETAHUI :
CAMAT KOTABUMI LURAH CEMPEDAK

NUJUM MASYA SRI SULISTIYONO YUSUF [Link]

PEMBINA NIP.197411072008011006
NIP. 19660817 198603 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KECAMATAN KOTABUMI
KANTOR KELURAHAN CEMPEDAK

[Link] Yusuf No.278 Kotabumi 34516

DAFTAR HADIR
MUSRENBANG KELURAHAN CEMPEDAK
KECAMATAN KOTABUMI
TAHUN.2015
GAMBAR TAMPAK SAMPING KIRI

GAMBAR TAMPAK SAMPING KANAN

GAMBAR TAMPAK DEPAN

 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP : SUSI HERLINA, SE / NIP.19730913200501 2003
2. Tempat/tanggal lahir : Kotabumi, 13-09-1973
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda ( III. B )
7. Jabatan strukturil/fungsional : Staf Kantor Kelurahan Cempedak
8. Pada Instansi, Dep/Lemb. : Kelurahan Cempedak
9. Masa kerja golongan : 07 tahun 0 Bulan,Masa kerja tambahan : 0 Bulan
Masa kerja seluruhnya 11 tahun 11 bulan,
10. Digaji menurut : PP. Nomor: 34 Tahun 2015 Tanggal 21 Mai 2014
Dengan gaji pokok Rp. 2. 724. 400
11. Alamat/tempat tinggal : [Link] Kesuma [Link] Sribasuki Kotabumi Lampung Utara.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
c. Kawin syah dengan :

Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(umur)
1. PUNCORO TEGUH 16-03-1975 20-01-2006 PNS Rp.3.032.600 Menanggung
IMAM SANTOSO, SE

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 02 (Dua) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi, Desember 2016

LURAH CEMPEDAK Yang Menerangkan

SRI SULISTIYONO YUSUF JATMIKO,SP SUSI HERLINA, SE

NIP. 197411072008011006 NIP.19730913200512003
 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP : Ir. M. Islam Arief / NIP. 460020238
2. Tempat/tanggal lahir : Blambangan Umpu / 12 April 1966
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata TK. I / III.d
7. Jabatan strukturil/fungsional : Kasi Aneka Usaha Peredaran Hasil Hutan dan Kebun
8. Pada Instansi, Dep/Lemb. : Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Lampung Utara
9. Masa kerja golongan : 15 tahun Masa kerja tambahan : 02 bulan
Masa kerja seluruhnya 15 tahun 02 bulan
10. Digaji menurut : PP. No. 66 Tahun 2005
Dengan gaji pokok Rp. 2.200.000,-
11. Alamat/tempat tinggal : Jl. Kapt. Piere Tendean No. 178 Tulung Batuan Kel. Tanjung
Harapan Kec. Kotabumi Selatan, Kab. Lampung Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(umur)
1. Esti Yulistriasih 03-07-1971 05-07-1997 PNS 1.200.000,- Tertanggung

a. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

III. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
IV. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
b. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi, 27 Desember 2007

Kepala Bagian Tata Usaha
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Yang Menerangkan,
Kabupaten Lampung Utara,

Ir. S U D A R T O Ir. M. ISLAM ARIEF

NIP. 080057466 NIP. 460020238
 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP : ELIDA SARI, SE / NIP.196912141993032003
2. Tempat/tanggal lahir : MENGGALA, 14 DESEMBER 1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata / III.c
7. Jabatan strukturil/fungsional : KASI KETERTIBAN UMUM DAN LINMAS
8. Pada Instansi, Dep/Lemb. : Kelurahan Cempedak
9. Masa kerja golongan : 18 tahun 09 Bulan,Masa kerja tambahan : Bulan
Masa kerja seluruhnya 18 tahun 09 bulan,
10. Digaji menurut : PP Nomor : 30 Tahun 2015
Dengan gaji pokok Rp. 3. 528. 100
11. Alamat/tempat tinggal : [Link] [Link] NO.26 KELURAHAN KELAPA TUJUH
KABUPATEN LAMPUNG UTARA

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
c. Kawin syah dengan :

Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(umur)
1. EDI ANSORI 27-05-1966 05-11-1989 SWASTA Rp.1.500.000 DITANGGUNG

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam
daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 04 (Empat) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi, Desember 2016

LURAH CEMPEDAK Yang Menerangkan

SRI SULISTIYONO YUSUF JATMIKO,SP ELIDA SARI, SE

NIP. 197411072008011006 NIP.196912141993032003
 Mengetahui Kotabumi, 27 Desember 2007
Kepala Bagian Tata Usaha
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Yang Menerangkan,
Kabupaten Lampung Utara,

Ir. S U D A R T O Ir. M. ISLAM ARIEF

NIP. 080057466 NIP. 460020238
 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP : TRIANI SUGIANAH, SE / NIP.196908081993032004
2. Tempat/tanggal lahir : SUNGAI LIAT BANGKA, 08 AGUSTUS 1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata / III.c
7. Jabatan strukturil/fungsional : KASI PEMERINTAHAN
8. Pada Instansi, Dep/Lemb. : Kelurahan Cempedak
9. Masa kerja golongan : 17 tahun 00 Bulan,Masa kerja tambahan :
Masa kerja seluruhnya 17 tahun 00 bulan,
10. Digaji menurut : [Link] 30 Tahun 2015
Dengan gaji pokok Rp. 3. 226. 700
11. Alamat/tempat tinggal : [Link] JINUL [Link] SINTA RT.04 RW.03 KELURAHAN
REJO SARI KOTABUMI LAMPUNG UTARA

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
c. Kawin syah dengan :

Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(umur)
1 [Link] 04-02-1969 KAWIN PNS 4.250.600 MENANGGUNG

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam
daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 03 (Dua) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi, Desember 2015

LURAH CEMPEDAK Yang Menerangkan

SRI SULISTIYONO YUSUF JATMIKO,SP TRIANI SUGIANAH, SE

NIP. 197411072008011006 NIP.196908081993032004
 Mengetahui Kotabumi, 27 Desember 2007
Kepala Bagian Tata Usaha
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Yang Menerangkan,
Kabupaten Lampung Utara,

Ir. S U D A R T O Ir. M. ISLAM ARIEF

NIP. 080057466 NIP. 460020238
 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP : ATIKA, [Link] / NIP.198010032007012006
2. Tempat/tanggal lahir : Kotabumi. 03 Oktober 1980
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / III.b
7. Jabatan strukturil/fungsional : Kasi Pembangunan
8. Pada Instansi, Dep/Lemb. : Kelurahan Cempedak
9. Masa kerja golongan : 07 tahun 05 Bulan,Masa kerja tambahan :
Masa kerja seluruhnya 07 tahun 05 bulan,
10. Digaji menurut : [Link] : 34 Tahun 2014
Dengan gaji pokok Rp. 2.543.500
11. Alamat/tempat tinggal : [Link] Kuto Alam Permai Blok A2 No.09 [Link]
Alam,Kotabumi Selatan, Kab Lampung Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
c. Kawin syah dengan :

Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(umur)
1. HERWAN 31-08-1979 08-10-2006 Wiraswasta Rp.5.000.000 DITANGGUNG

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam
daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 02 (Dua ) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi, Desember 2016

LURAH CEMPEDAK Yang Menerangkan

SRI SULISTIYONO YUSUF JATMIKO,SP ATIKA, [Link]

NIP. 197411072008011006 NIP.198010032007012006
 Mengetahui Kotabumi, 27 Desember 2007
Kepala Bagian Tata Usaha
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Yang Menerangkan,
Kabupaten Lampung Utara,

Ir. S U D A R T O Ir. M. ISLAM ARIEF

NIP. 080057466 NIP. 460020238
 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP : AMRIWAN, SE / NIP.197204032009041001
2. Tempat/tanggal lahir : LAMPUNG UTARA, 03-04-1972
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Golongan : PENATA MUDA / III.a
7. Jabatan strukturil/fungsional : SEKRETARIS LURAH
8. Pada Instansi, Dep/Lemb. : KELURAHAN CEMPEDAK
9. Masa kerja golongan : 07 tahun 09 Bulan,Masa kerja tambahan : 09 Bulan
Masa kerja seluruhnya 07 tahun 09 bulan,
10. Digaji menurut : [Link] : 34 Tahun 2014
Dengan gaji pokok Rp. 2. 543.500
11. Alamat/tempat tinggal : [Link] GEDUNG NYAPAH NO.26 KOTABUMI- LU

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
c. Kawin syah dengan :

Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(umur)
1. APRILIA, SPd 02-04-1975 03-05-2003 PNS ---- TIDAK
DITANGGUNG

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam
daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 02 (Dua) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi, Desember 2016

LURAH CEMPEDAK
Yang Menerangkan

SRI SULISTIYONO YUSUF JATMIKO,SP AMRIWAN, SE

NIP. 197411072008011006 NIP.197204032009041001
 Mengetahui Kotabumi, 27 Desember 2007
Kepala Bagian Tata Usaha
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Yang Menerangkan,
Kabupaten Lampung Utara,

Ir. S U D A R T O Ir. M. ISLAM ARIEF

NIP. 080057466 NIP. 460020238
 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP : AMRIWAN, SE / NIP.197204032009041001
2. Tempat/tanggal lahir : LAMPUNG UTARA, 03-04-1972
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Golongan : PENATA MUDA / III.a
7. Jabatan strukturil/fungsional : SEKRETARIS LURAH
8. Pada Instansi, Dep/Lemb. : KELURAHAN CEMPEDAK
9. Masa kerja golongan : 07 tahun 00 Bulan,Masa kerja tambahan : 09 Bulan
Masa kerja seluruhnya 07 tahun 00 bulan,
10. Digaji menurut : [Link] : 34 Tahun 2014 Tanggal 21 Mei 2014
Dengan gaji pokok Rp. 2. 543.500
11. Alamat/tempat tinggal : [Link] GEDUNG NYAPAH NO.26 KOTABUMI- LU
 Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
c. Kawin syah dengan :

Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(umur)
1. APRILIA, SPd 02-04-1975 03-05-2003 PNS ---- TIDAK
DITANGGUNG

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam
daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 02 (Dua) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi, Desember 2016

LURAH CEMPEDAK
Yang Menerangkan

SRI SULISTIYONO YUSUF JATMIKO,SP AMRIWAN, SE

NIP. 197411072008011006 NIP.197204032009041001
 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP : SURYWATI / NIP.195912101981012003
2. Tempat/tanggal lahir : Kotabumi. 10-12-1959
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk.I / II.b
7. Jabatan strukturil/fungsional : Staf Pelayanan Umum
8. Pada Instansi, Dep/Lemb. : Kelurahan Cempedak
9. Masa kerja golongan : 30 tahun 09 Bulan,Masa kerja tambahan : 0
Masa kerja seluruhnya 30 tahun 09 bulan,
10. Digaji menurut : [Link] :
 Dengan gaji pokok Rp. 3. 147.600
11. Alamat/tempat tinggal : [Link] cokroaminoto No.785 [Link] Udik

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
c. Kawin syah dengan :

Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(umur)
1. [Link] ALMARHUM

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam
daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 02 (Dua) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi, Desember 2016

LURAH CEMPEDAK Yang Menerangkan

SRI SULISTIYONO YUSUF JATMIKO,SP SURYWATI

NIP. 197411072008011006 NIP.195912101981012003
 Mengetahui Kotabumi, Desember 2016
LURAH CEMPEDAK Yang Menerangkan

SRI SULISTIYONO YUSUF JATMIKO,SP PIPIT REGINA, [Link]

NIP. 197411072008011006 NIP.198112052010012029
 BIODATA PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

A. Identitas Pegawai

1. Nama : Winarti, SP.

2. NIP : 460026274
3. Tempat / Tanggal Lahir : Metro, 20 September 1976
4. Jenis Kelamin : Wanita
5. Agama : Islam
6. Alamat Rumah : Notoharjo RT. 05 RW.02 Kec. Trimurjo Kab. Lampung Tengah
 7. Pangkat Terakhir : Penata Muda / Gol. III/a
8. Jabatan Terakhir : Staf Subdin PUHP Dinas Kehutanan dan Perkebunan
Kabupaten Lampung Utara
9. Instansi Tempat Bekerja : Pemerintah Daerah Kabupaten Lampung Utara
10. Unit Kerja : Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Lampung Utara

B. Riwayat Pangkat

Surat Keputusan Pejabat Yang

No. Pangkat / Gol. Ruang TMT
Nomor Tanggal Menetapkan
1. Penata Muda / III/a (CPNSD) 01– 01– 2005 8133/09/II/BKD-LU/2005 30-03-2005 Bupati LU
2. Penata Muda / III/a 01– 01– 2006 8133/09/II/BKD-LU/2006 28-03-2006 Bupati LU
3.
4.

C. Riwayat Jabatan

Surat Keputusan Pejabat Yang

No. Jabatan Ess. TMT
Nomor Tanggal Menetapkan
1. - - - - - -
2.
3.
4.

D Riwayat Pendidikan
1. Pendidikan Umum

Jenjang dan Nama Nama Surat Keputusan

No. Jurusan Sekolah/Akademi/ Kepsek/Direktur/
Pendidikan Perguruan Tinggi Nomor Tanggal
Dekan/Ketua/Rektor
1. SD SDN I PURWOADI Drs. Heri Suncoyo 12. OA. oa 0054936 24-06-1988
2. SLTP SMP N I METRO Sumantri 12. OA. ob 0857107 11-06-1991
3. SLTA SMA N I METRO Drs. Suparno 12. OB. oe 0108960 30-05-1994
4. Sarjana (S 1) UNILA Prof. Muhajir Utomo 2651/38.4.S1/2000 30-03-2000
5. Akta Mengajar Universitas Prof. Dr. M. Atwi CC 025099/12002201167 15-08-2002
(Akta IV) Terbuka Suparman, [Link].

2. Pendidikan dan Latihan Struktural

Tempat dan STTP

Angkatan Lama
No. Nama Diklat Penyelenggara
/ Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat
1. PRAJABATAN Lampung Utara I/2005 135 Jam 6340/DIKLAT PRAJAB 09-09-2005
Bandiklat Prop. Lpg III/I.08/LAN/2005
2.
3.

3. Pendidikan dan Latihan Fungsional

 Tempat dan STTP
Angkatan / Lama
No. Nama Diklat Penyelenggara
Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat
1. - - - - - -
2.
3.

4. Pendidikan dan Latihan Teknis

Tempat dan Angkata STTP

Lama
No. Nama Diklat Penyelenggara n/
Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat Tahun
1. Diklat Manajemen Pusdiklat Teknologi 2005 15 hari 153/65.009/ 23-05-2006
Perizinan Pengusahaan Mineral dan Batu APBN/BDP/
Pertambangan Bara 2005
2.
3.

5. Pendidikan dan Latihan Luar Negeri

Negara, Tempat dan Lama STTP

No. Jenis Diklat Tahun
Penyelenggara Diklat Pendidikan Nomor Tanggal
1. - - - - - -
2.
3.

6. Seminar / Lokakarya / Workshop / Diskusi

Nama Kedudukan Dalam Kegiatan

No. Tempat dan Penyelenggara Tanggal Topik
Kegiatan
Pembicara Peserta
1. - - - - - -
2.
3.

7. Buku / Karya Tulis / Makalah

No. Judul Buku Tahun Keterangan

1. - - -
2.
3.

E. Bahasa Asing Yang dikuasai

No Bahasa Keterangan
1 2 3
1.
2.
3.
4.

F. Data Keluarga
1. Orang Tua
Nama Tempat /Tanggal Lahir
Ayah Misadi Trenggalek, 22-02-1944
Ibu Sukarti Purwoadi, 16-07-1947

2. Suami/Isteri/Isteri-isteri
No Nama Tempat /Tgl Lahir Tanggal Menikah Keterangan
1 2 3 4 5
1. Edi Sunarso, [Link]. Notoharjo, 04-12-1974 20-07-2005
2.
3.
4.

3. Anak-anak
Status (Kandung /
No Nama Tempat /Tgl Lahir Keterangan
Angkat )
1 2 3 4 5
1. Beginda Sae Winsang Metro, 06-06-2006 AK
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kotabumi, 18 April 2007

Yang Bersangkutan,

WINARTI, SP.
NIP. 460026274

BIODATA PEGAWAI NEGERI SIPIL

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

A. Identitas Pegawai

1. Nama : Yarsi Halida, STP.

2. NIP : 460026275
3. Tempat / Tanggal Lahir : Padang, 24 Januari 1974
4. Jenis Kelamin : Wanita
 5. Agama : Islam
6. Jenis Kepegawaian : Pegawai Daerah
7. Alamat Rumah : Gg. Djulius No. 2 RT. ½, Wonogiri, Kelapa Tujuh, Kotabumi
8. Pangkat Terakhir : Penata Muda / Gol. III/a
9. Jabatan Terakhir : Staf Subdin Bina Produksi Dinas Kehutanan dan Perkebunan
Kabupaten Lampung Utara
10. Instansi Tempat Bekerja : Pemerintah Daerah Kabupaten Lampung Utara
11. Unit Kerja : Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Lampung Utara

B. Riwayat Pangkat

Pangkat / Gol. Surat Keputusan Pejabat Yang

No. TMT
Ruang Nomor Tanggal Menetapkan
1. Penata Muda /
01– 01– 2005 813.3/09/II/BKD-LU/2005 30-03-2005 Bupati LU
III/a
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

C. Riwayat Jabatan

Surat Keputusan Pejabat Yang

No. Jabatan Ess. TMT
Nomor Tanggal Menetapkan
1. Staf Subdin Bina 16/RHS/TAHUN Ka. Dinas
- 18-04-2005 18-04-2005
Produksi 2005 Hutbun Kab. LU
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

D Riwayat Pendidikan
1. Pendidikan Umum

Jenjang dan Nama Nama Surat Keputusan

No. Jurusan Sekolah/Akademi/ Kepsek/Direktur/
Pendidikan Perguruan Tinggi Nomor Tanggal
Dekan/Ketua/Rektor
1. SD SDN I/III S. Penuh Nurhayati
2. SLTP SMP N 2 S. Penuh Syarifah B.
3. SLTA SMA N I S. Penuh Atman Noor, BA 10 OB 09a108648 12 Juni 1992
4. Sarjana (S 1) IPB Prof. Dr. Bambang P. 1008980009 28-02-1998

2. Pendidikan dan Latihan Kepemimpinan

Tempat dan STTP

Angkatan Lama
No. Nama Diklat Penyelenggara
/ Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat
1. - - - - - -
2.
3.

3. Pendidikan dan Latihan Fungsional

Tempat dan STTP

Angkatan Lama
No. Nama Diklat Penyelenggara
/ Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat
1. - - - - - -
2.
3.

4. Pendidikan dan Latihan Teknis

Tempat dan STTP

Angkatan Lama
No. Nama Diklat Penyelenggara
/ Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat
1. - - - - - -
2.
3.

5. Pendidikan dan Latihan Luar Negeri

Negara, STTP
Tempat dan Lama
No. Jenis Diklat Tahun
Penyelenggara Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat
1. - - - - - -
2.
3.

6. Seminar / Lokakarya / Workshop / Diskusi

Kedudukan Dalam
Nama Kegiatan Tempat dan
No. Tanggal Topik
Kegiatan Penyelenggara
Pembicara Peserta
1. - - - - - -
2.
3.
 7. Buku / Karya Tulis / Makalah

No. Judul Buku Tahun Keterangan

1. - - -
2.
3.

Mengetahui, Kotabumi, 14 September 2005

Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan Yang Bersangkutan,
Kabupaten Lampung Utara

Ir. HAMARTONI YARSI HALIDA, STP.

NIP. 460019319 NIP. 460026275
 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP : ISKANDAR / NIP. 460032035
2. Tempat/tanggal lahir : KOTABUMI / 05 Oktober 1964
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda / II ( a )
7. Jabatan strukturil/fungsional : Staf Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Lampung Utara.
8. Istansi/Departemen/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lampung Utara.
9. Masa kerja golongan : 22 tahun 0 Bulan Masa kerja tambahan : 10 bulan
Masa kerja seluruhnya 23 tahun 07 bulan
10. Digaji menurut : PP. No. 66 Tahun 2005
Dengan gaji pokok 80 % x Rp. 1.053.800,- = Rp. 843.040,-
11. Alamat/tempat tinggal : Jl. Kapten Mustapa Gg. Kurnia No. 2 Kec. Tanjung Seneng
Kec. Kotabumi Selatan.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(umur)
1. HOLIYA 14-08-1966 06-11-1986 PNS 1.882.900,- Menanggung

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 3 (Tiga) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi, 31 Desember 2007

Kepala Bagian Tata Usaha
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Yang Menerangkan
Kabupaten Lampung Utara,

Ir. S U D A R T O ISKANDAR
NIP. 080057466 NIP. 460032035
 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP : HERAWATI / NIP. 460032170
2. Tempat/tanggal lahir : NAKAU / 29 JUNI 1974
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda / II ( a )
7. Jabatan strukturil/fungsional : Staf Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Lampung Utara.
8. Istansi/Departemen/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lampung Utara.
9. Masa kerja golongan : 10 tahun 09 Bulan Masa kerja tambahan : 9 bulan
Masa kerja seluruhnya 11 tahun 06 bulan
10. Digaji menurut : PP. No. 66 Tahun 2005
Dengan gaji pokok 80 % x Rp. 922.200,- = Rp. 737.760,-
11. Alamat/tempat tinggal : SRIPANDOWO RT. 05 RW. 02 CANDIMAS

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(umur)
1. TUKIMIN 12-07-1966 09-07-2005 Wiraswasta - Tertanggung

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 3 (TIGA) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi,
Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan
Kabupaten Lampung Utara, Yang Menerangkan

Ir. HAMARTONI
PEMBINA TK. I HERAWATI
NIP. 460019319 NIP. 460032170
 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP : ISMAIL AGUS JAYA / NIP. 460032258
2. Tempat/tanggal lahir : KOTABUMI / 03 Agustus 1968
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda / II ( a )
7. Jabatan strukturil/fungsional : Staf Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Lampung Utara.
8. Istansi/Departemen/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lampung Utara.
9. Masa kerja golongan : 15 tahun 10 Bulan Masa kerja tambahan : 9 bulan
Masa kerja seluruhnya 16 tahun 07 bulan
10. Digaji menurut : PP. No. 66 Tahun 2005
Dengan gaji pokok 80 % x Rp. 985.800,- = Rp. 788.640,-
11. Alamat/tempat tinggal : Jl Kaften Mustofa Gg. Kurnia IV No. 58 Kel. Tanjung Seneng.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(umur)
1. YUNERI 20-01-1969 04-01-1990 Turut Suami - Tertanggung

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi, 02 Februari 2007

Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan
Kabupaten Lampung Utara, Yang Menerangkan

Ir. HAMARTONI
PEMBINA TK. I ISMAIL AGUS JAYA
NIP. 460019319 NIP. 460032258
 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP : ARI SWARNI / NIP. 460032007
2. Tempat/tanggal lahir : Lampung Utara / 27 Agustus 1967
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda / II ( a )
7. Jabatan strukturil/fungsional : Staf Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Lampung Utara.
8. Istansi/Departemen/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lampung Utara.
9. Masa kerja golongan : 17 tahun 10 Bulan Masa kerja tambahan : 10 bulan
Masa kerja seluruhnya 19 tahun 05 bulan
10. Digaji menurut : PP. No. 66 Tahun 2005
Dengan gaji pokok 80 % x Rp. 1.008.000- = Rp. 804.400,-
11. Alamat/tempat tinggal : Jl. Abdul Moelek Tanjung Aman Gg. Ampera No. 104
Kotabumi Selatan.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(umur)
1. DJASWADI 19-01-1967 13-05-1989 Dagang - Tertanggun

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 5 ( lima) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi, 31 Desember 2007

Kepala Bagian Tata Usaha
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Yang Menerangkan
Kabupaten Lampung Utara,

Ir. S U D A R T O ARI SWARNI

NIP. 080057466 NIP. 460032007
 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP : KARDI / NIP. 460031999
2. Tempat/tanggal lahir : WONOGIRI / 17 Juni 1963
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda / II ( a )
7. Jabatan strukturil/fungsional : Staf Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Lampung Utara.
8. Istansi/Departemen/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lampung Utara.
9. Masa kerja golongan : 22 tahun 0 Bulan Masa kerja tambahan : 10 bulan
Masa kerja seluruhnya 23 tahun 07 bulan
10. Digaji menurut : PP. No. 66 Tahun 2005
Dengan gaji pokok 80 % x Rp. 1.053.800- = Rp843.040,-
11. Alamat/tempat tinggal : Wonogiri I LK. 6 Ni. 02 Kelurahan Kelapa Tujuh Kec. Kotabumi
Selatan.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(umur)
1. Asih Setyowati 28-07-1963 13-08-1987 Guru 1.851.500,- Menanggung

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 4 ( empat) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi, 31 Desember 2007

Kepala Bagian Tata Usaha
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Yang Menerangkan
Kabupaten Lampung Utara,

Ir. S U D A R T O K A RD I
NIP. 080057466 NIP. 460031999
 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP : TARMIZI / NIP. 460032132
2. Tempat/tanggal lahir : Bujung Lingot / 06 April 1978
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda / II ( a )
7. Jabatan strukturil/fungsional : Staf Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Lampung Utara.
8. Istansi/Departemen/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lampung Utara.
9. Masa kerja golongan : 05 tahun 06 Bulan Masa kerja tambahan : 09 bulan
Masa kerja seluruhnya 06 tahun 03 bulan
10. Digaji menurut : PP. No. 66 Tahun 2005
Dengan gaji pokok 80 % x Rp. 882.100,- = Rp. 705.680,-
11. Alamat/tempat tinggal : Jl. Ahmad Akuan No. 236 RT. 004 RW. 002 Kel. Sribasuki
Kabupaten Lampung Utara.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(umur)
1. DIANA 18-10-1977 25-09-2005 PHL. Polsek 200.000,- Tertanggung
Sungkai Utara

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 1 (satu ) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi, 02 Februari 2007

Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan
Kabupaten Lampung Utara, Yang Menerangkan

Ir. HAMARTONI
PEMBINA TK. I TARMIZI
NIP. 460019319 NIP. 460032132
 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP : ROSLAINI I., [Link] / NIP. 460031941
2. Tempat/tanggal lahir : Kotabumi / 20 Maret 1972
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda / III ( a )
7. Jabatan strukturil/fungsional : Staf Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Lampung Utara.
8. Istansi/Departemen/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lampung Utara.
9. Masa kerja golongan : 05 tahun 05 Bulan Masa kerja tambahan : 09 bulan
Masa kerja seluruhnya 06 tahun 02 bulan
10. Digaji menurut : PP. No. 66 Tahun 2005
Dengan gaji pokok 80 % x Rp. 1.088.500,- = Rp. 870.800,-
11. Alamat/tempat tinggal : Jl. Ibrahim R. Marga No. 557 Kotabumi Lampung Utara.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(umur)
- - - - - - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 1 (satu ) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi, 02 Februari 2007

Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan
Kabupaten Lampung Utara, Yang Menerangkan

Ir. HAMARTONI ROSLAINI I., [Link].

PEMBINA TK. I NIP. 460031941
NIP. 460019319
 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP : Victor Mahawisnu, [Link]. / NIP. 460032130
2. Tempat/tanggal lahir : Kotabumi / 16 Juni 1979
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda / III ( a )
7. Jabatan strukturil/fungsional : Staf Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Lampung Utara.
8. Istansi/Departemen/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lampung Utara.
9. Masa kerja golongan : 02 tahun 05 Bulan Masa kerja tambahan : 09 bulan
Masa kerja seluruhnya 03 tahun 02 bulan
10. Digaji menurut : PP. No. 66 Tahun 2005
Dengan gaji pokok 80 % x Rp. 1.064.600,- = Rp. 851.680,-
11. Alamat/tempat tinggal : Jalan Lukmansyah No. 71 Kotabumi Lampung Utara.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(umur)
- - - - - - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 1 (satu ) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi, 02 Februari 2007

Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan
Kabupaten Lampung Utara, Yang Menerangkan
Ir. HAMARTONI VICTOR MAHAWISNU, [Link].
PEMBINA TK. I NIP. 460032130
NIP. 460019319
 BIODATA PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

A. Identitas Pegawai

1. Nama : DARO EKO WAHAB, SP

2. NIP : 710032862
3. Tempat / Tanggal Lahir : DEMAK / 22 PEBRUARI 1976
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Alamat Rumah : JL. LEBUNG CURUP 03/05 KEL. REJOSARI KOTABUMI
7. Pangkat Terakhir : PENATA MUDA TK I / III.b
8. Jabatan Terakhir : STAF SEKSI PEREDARAN ANEKA USAHA HASIL HUTAN DAN
PERKEBUNAN
9. Instansi Tempat Bekerja : PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
10. Unit Kerja : DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN

B. Riwayat Pangkat

Pangkat / Gol. Surat Keputusan Pejabat Yang

No. TMT
Ruang Nomor Tanggal Menetapkan
1. CPNS Penata Muda
01-03-2000 030/A/5/2000 01/05/2000 MENHUTBUN
/ III/a
2. Penata Muda / 01-04-2001 213/PN-1/2001 28-03-2001 MENHUT
III/a
3. Penata Muda TK I / 01-04-2004 823.3/18/REG/09/2004 23-03-2004 BUPATI
III/b LAMPUNG
UTARA
4.

C. Riwayat Jabatan

Surat Keputusan Pejabat Yang

No. Jabatan Ess. TMT
Nomor Tanggal Menetapkan
1. - - - - - -
2.
3.
4.
5.

D Riwayat Pendidikan
1. Pendidikan Umum

Jenjang dan Nama Nama Surat Keputusan

No. Jurusan Sekolah/Akademi/ Kepsek/Direktur/
Pendidikan Perguruan Tinggi Nomor Tanggal
Dekan/Ketua/Rektor
1. SD SDN MULYOREJO I MANGOEN [Link] 0357774 18-06-1988
2. SMP SMP N 1 DEMAK SOEGIMAN [Link] 1460908 10-06-1991
3. SMA JUR. IPA SMA N I DEMAK SOEBARNO, BA [Link].0048722 26-05-1994
4. Sarjana (S 1) UNSOED Ir. DARSAM 13316/J23/P/S1/1999 23-10-2000
 2. Pendidikan dan Latihan Struktural

Tempat dan Angkatan Lama STTP

No. Nama Diklat
Penyelenggara Diklat / Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
1. PRAJABATAN BANDAR LAMPUNG III/2000 19-09-2000 08-344/PRAJAB 09-10-2000
BADIKLAT PROP. S/D 09-10- III/LAN/2000
LAMPUNG 2000
2.
3.

3. Pendidikan dan Latihan Fungsional

Tempat dan STTP

Angkatan Lama
No. Nama Diklat Penyelenggara
/ Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat
1. CALON BOGOR/BLK II 200 JAM 05/11/5/Reg/BLKBG/ 4-11-2000
PENYULUH RUMPIN 2000
KEHUTANAN
2.
3.

4. Pendidikan dan Latihan Teknis

Tempat dan STTP

Angkatan Lama
No. Nama Diklat Penyelenggara
/ Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat
1. TEKNIK SUKABUMI/BLK I / 2000 100 JAM 04/I/TF/Peg/ 24-11-2000
AGROFORESTRY RUMPIN BLKBG/2000
2. TEKNIK SURVEY PEKAN BAU/BLK 1/2001 100 JAM 2387.02/BLK-II/ 30-01-2001
POTENSI PEKAN BARU LT/2001
3. AGRIBISNIS KOTABIMI/BA 1/2002 48 JAM 170108 2002 26-10-2002
DAN DIKLAT LU
4. PPKGRI BANDAR 1/2005 1 BULAN 134374/IV/T/ 18-06-2005
LAMPUNG/BSPHH PEG/BSPHH-VI/
WIL VI 2005

5. Pendidikan dan Latihan Luar Negeri

Negara, STTP
Tempat dan Lama
No. Jenis Diklat Tahun
Penyelenggara Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat
1. - - - - - -
2.
3.
 6. Seminar / Lokakarya / Workshop / Diskusi

Kedudukan Dalam
Nama Tempat dan
No. Kegiatan Tanggal Topik
Kegiatan Penyelenggara
Pembicara Peserta
1. - - - - - -
2.
3.

7. Buku / Karya Tulis / Makalah

No. Judul Buku Tahun Keterangan

1. - - -
2.
3.

E. Bahasa Asing Yang dikuasai

No Bahasa Keterangan
1. INGGRIS -
2.
3.

F. Data Keluarga
1. Orang Tua
Nama Tempat /Tanggal Lahir
Ayah WALIMIN KULON PROGO 10-11-1950
Ibu KUSTINAH DEMAK 23-08-1956

2. Suami/Isteri/Isteri-isteri
No Nama Tempat /Tgl Lahir Tanggal Menikah Keterangan
1. SRI WAHYUNI BAGELEN 12-08-1973 09-08-2003
2.
3.

3. Anak-anak
Status (Kandung /
No Nama Tempat /Tgl Lahir Keterangan
Angkat )
1. CARRISA AULIYA PUTRI GEDONG TATAAN ANAK KANDUNG
31-08-2004
2.

Kotabumi, 11 April 2007

Yang Bersangkutan,

DARO EKO WAHAB,SP

NIP. 71032862
 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP : Daro Eko Wahab, SP. / NIP. 710032862
2. Tempat/tanggal lahir : Demak, 22 Februari 1976
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda TK. I / III.b
7. Jabatan strukturil/fungsional : Staf. Sie. Aneka Usaha Peredaran Hasil Hutan dan Kebun
8. Istansi/Departemen/Lembaga : Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Lampung Utara
9. Masa kerja golongan : 04 tahun Masa kerja tambahan : 00 bulan
Masa kerja seluruhnya 07 tahun 09 bulan
10. Digaji menurut : PP. No. 66 Tahun 2005
Dengan gaji pokok = Rp. 1.160.100,-
11. Alamat/tempat tinggal : Jl. Lebung Curup 03/05 Rejosari, Kotabumi

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(umur)
1. Sri Wahyuni 12-08-1973 09-08-2003 Ibu Rumah - Tertanggung
Tangga

a. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
b. Jumlah anak seluruhnya : 1 (satu) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi, 27 Desember 2007

Kepala Bagian Tata Usaha
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Yang Menerangkan,
Kabupaten Lampung Utara,

Ir. S U D A R T O DARO EKO WAHAB, SP.

NIP. 080057466 NIP. 710032862
 Anak Lampiran 1-b Keputusan Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 10 Tahun 2001
Tanggal : 17 April 2001

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ir. HAMARTONI

2. NIP : 460019319
3. Pangkat / Golongan : Pembina TK. I / IV. B
4. Jabatan : Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan
Kabupaten Lampung Utara.

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat / Golongan :
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI LAMPUNG UTARA

b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Terhitung Mulai Tanggal :

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak :

a. Tanggal :
b. Pada : Dinas Kehutaan dan Perkebunan Kabupaten Lampung Utara.
c. Mendapat Tunjangan Umum dalam pangkat Golongan sebesar 80% x
Rp. = Rp.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesunggunhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kotabumi,
Mengetahui :
Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan Yang diterangkan,
Kabupaten Lampung Utara,

Ir. HAMARTONI
PEMBINA TK. I
NIP. 460019319
 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak max. 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. kuliah / sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP : HARDINATA KESUMA / NIP. 19750720 200701 1 019
2. Tempat/tanggal lahir : KOTABUMI / 20 JULI 1975
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda / II ( a )
7. Jabatan strukturil/fungsional : Staf Subdin PUHP Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten
Lampung Utara.
8. Istansi/Departemen/Lembaga : Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Lampung Utara.
9. Masa kerja golongan : 06 tahun 03 Bulan Masa kerja tambahan : 02 tahun 11 bulan
Masa kerja seluruhnya 09 tahun 02 bulan
10. Digaji menurut : PP. Nomor 10 Tahun 2008 Tanggal 04 Februari 2008
Dengan gaji pokok 80 % x Rp. 1.017.200,- = Rp. 813.760,-
11. Alamat/tempat tinggal : Jl Inpres No. 12 A RT 07 RW 01 Kelapa Tujuh Kotabumi Selatan
Lampung Utara.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. -
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
No Nama isteri / suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(umur)
1. ZAINANI 15-07-1980 20-06-2004 CPNS 813.760,- Tertanggung

a. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
b. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi, Desember 2009

An. Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan
Kabupaten Lampung Utara Yang Menerangkan,
Sekretaris,

AB. MUNIR, SH. MM HARDINATA KESUMA

Pembina TK. I NIP. 19750720 200701 1 019
NIP. 19620630 199003 1 003
 BADAN KESEJAHTERAAN MASJID
AL-FALAH
KELURAHAN CEMPEDAK KECAMATAN KOTABUMI
Sekretariat : [Link] Yusuf No. 278 [Link] Kelurahan cempedak Kotabumi 34516

Kepada Yth :

Bapak/Ibu/Sdr/I :……………..…………………

…..…………………………………………………

Di-
Tempat