SURAT PERNYATAAN
JIKA LOLOS PENERIMA KIP-K
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NISN :
Tempat, Tanggal Lahir :
Tempat Tinggal :
Nama Sekolah Asal :
Email :
Nomor HP/WA :
Dengan ini menyatakan bahwa :
Apabila saya dinyatakan lolos sebagai penerima Program Kartu Indonesia Pintar Kuliah (KIP-
K) tahun 2023 pada Universitas Jambi kemudian saya tidak mengontrak perkuliahan pada
semester I (Satu) tanpa ada surat pengunduran diri, maka saya bersedia dikenakan sanksi
berupa SMA/SMK/MA asal sekolah saya akan di blacklist untuk pendaftar program KIP-K
pada tahun berikutnya selama 1 tahun.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Jambi, ………, 2023
Mengetahui,
Kepala Sekolah (nama sekolah) , Yang Membuat Pernyataan,
Nama Kepala Sekolah Nama Siswa
NIP. NISN.