NOTA DINAS

Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Pesanggaran, Kabupaten Banyuwangi

Dari : Koordinator Keswa
Tanggal : 14 Maret 2022
Nomor : 094/ /429.112.43/2022
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal Kunjungan Rumah ODGJ Teguh
:

Dalam rangka pemantauan kesehatan Fisik dan Psikis bagi ODGJ ,saya memandang perlu
untuk melkukn kunjungan rumah, untuk itu kami mohon persetujuan Kepala UPTD
Puskesmas Pesanggaran untuk menugaskan kepada :

TANGGAL
NO NAMA/NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
1 SUYANTO,[Link] Koor Keswa 3/16/2022 Desa Sumbermulyo
NIP.19700725 199603 1 006
2 DESI INDAH WAHYUNI [Link]
NIP.199712352020122003 Perawat
-

Demikian atas persetujuannya disampaikan terima kasih.

Pesanggaran, 14 Maret 2022

Koordinator Jiwa

SUYANTO,[Link]
Penata TK I
NIP.19700725 199603 1 006
 NOTA DINAS

Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Pesanggaran, Kabupaten Banyuwangi

Dari : Puskesmas Pesanggaran - Dinkes Kab Banyuwangi
Tanggal : 24 Maret 2016
Nomor : 445/ /429.114.39/2016
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Pengambilan Vaksin untuk Pelaksanaan sweeping
PIN Polio 2016

Dalam rangka mensukseskan PIN Polio Tahun 2016 maka ketersediaan Logistik
Vaksin di masing - masing puskesmas harus mencukupi. Sehubungan dengan hal
tersebut maka bersama ini kami mohon persetujuan Kepala UPTD Puskesmas
Pesanggaran untuk menugaskan kepada :

TANGGAL
NO NAMA/NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
1 LASNI Koordinator 24/3/2016 Dinas Kesehatan
19620403 198503 1 017 Imunisasi Kab. Banyuwangi
2

Demikian atas persetujuannya disampaikan terima kasih.

Pesanggaran, 24 Maret 2016

Kepala UPTD Puskesmas Pesanggaran

dr. Y RONI SATRIO

Pembina
NIP. 19700711 200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PESANGGARAN
Jl. Amat Kusnan No. 15 - PESANGGARAN ,Phone ( 0333 ) 710118
BANYUWANGI

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /429.112.43/2022

Dasar : Surat/Nota Dinas dari Koordinator Keswa Puskesmas Pesanggaran

Nomor : 094/ /429.112.43/2022
Tanggal : 14 Maret 2022

MEMERINTAHKAN

Kepada :
1Nama : SUYANTO,[Link]
NIP : 19700725 199603 1 006
Pangkat/Gol : Penata TK I / III D
Jabatan : Koor Keswa

2Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : 0
Untuk : Kunjungan Rumah ODGJ Teguh

(Biaya dibebankan Pada bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas,APBD DAK-Non Fisik)

Hari : Sabtu
Tanggal : 3/16/2022
Lama Perjalanan Dinas : 1 Hari
Tujuan : Desa Sumbermulyo
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab

Ditetapkan di Pesanggaran
Pada tanggal 14 Maret 2022

Kepala Puskesmas Pesanggaran

dr. EDI NURCAHYO SAFI'I

Pembina Utama Muda
NIP. 19690227 200212 1 006
 KECAMATAN PESANGGARAN
DESA PESANGGARAN
KANTOR DESA PESANGGARAN
Jl. Soeprapto Nomer 74 Telp. 081 249 451 077

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor. 145/……./429.515.01/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. SUJAK RIANTO
Nip : 19621204 200701 1 007
Jabatan : Sekretaris Desa Pesanggaran

Memberikan tugas kepada

No. Nama/Nip. Golongan Jabatan
1. ALI SUHADAK DKK (Terlampir) - Lintas Sektor
2.

Untuk : mengikuti kegiatan sosialisasi Pekan Kelambu Massal Fokus

Tanggal : 23 Maret 2017
Tujuan : Aula Puskesmas Pesanggaran

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.

Dikeluarkankan di : Pesanggaran
Pada tanggal : 22 Maret 2017

Sekretaris Desa Pesanggaran

Drs. SUJAK RIANTO

Pengatur muda TK I
NIP. 19621204 200701 1 007
Lampiran :
Daftar Peserta Sosialisasi Pekan Kelambu Masal Fokus

No. Nama/Nip. Golongan Jabatan

1 ALI SUHADAK - Lintas Sektor
2 SITI ALFIYAH - Masyarakat
3 SUBAIDAH - Masyarakat
4 AGUS MARYONO - Masyarakat
5 SUJONO - Tokoh Agama
6 ANANG - Masyarakat
7 HERIYANTO - Masyarakat
8 TUKIMIN - Masyarakat
9 ABD ROIS HUDA - Masyarakat
10 FARIDA ARIYANI - Masyarakat
11 MULYAMI - Masyarakat
12 MOH SOLEH - Masyarakat
13 SUJARNO - Perangkat desa
14 SURYADI - Masyarakat
15 PATIYAH - Masyarakat
16 SUWITO - Masyarakat
17 RONI P - Masyarakat
18 LULI - Masyarakat
19 LASNI - Masyarakat
20 H. MUSTANGIN - Tokoh Agama
21 RINI - Masyarakat
22 WARDOYO - Tokoh Masyarakat
23 SUMIYATI - Masyarakat
24 WINARSIH - Masyarakat
25 MISDARTO - Tokoh Masyarakat
26 SRI KUNTARI - Masyarakat
27 BAYU WICAKSONO - Masyarakat

Sekretaris Desa Pesanggaran

Drs. SUJAK RIANTO

Pengatur muda TK I
NIP. 19621204 200701 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PESANGGARAN
Jl. Amat Kusnan No. 15 - PESANGGARAN ,Phone ( 0333 ) 710118
BANYUWANGI

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/ /429.114.39/2016

Dasar : Surat/Nota Dinas dari Kepala UPTD Puskesmas Pesanggaran

Nomor :
Tanggal :

MEMERINTAHKAN

Kepada :
### Nama : RAFEN MARINGGA, Amd Kep
NIP : 19890927 201101 1 003
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / II D
Jabatan : Pengelola Keuangan BOK

Untuk :

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab

Ditetapkan di : Pesanggaran
Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Pesanggaran

dr. Y RONI SATRIO

Pembina
NIP. 19700711 200212 1 002
DIKELUARKAN DI Pesanggaran
TANGGAL 29 Juni 2012
NOMOR 800/ /429.114.39/2012
UNIT KERJA Puskesmas Pesanggaran
KEGIATAN Bantuan Operasional Kesehatan
PROGRAM Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak

Dengan ini menugaskan kepada :

NO NAMA/NIP GOL JABATAN

1 SUDARTIK II A Staf Puskesmas Pesanggaran

19730703 200701 2 007

MAKSUD Pengiriman SPJ tahap I bulan Juni 2012

TUJUAN Dinas Kesehatan Kab Banyuwangi
TANGGAL 29 Juni 2012

Demikian surat tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Kepala Puskesmas Pesanggaran

dr. Y RONI SATRIO

Penata Tk I
NIP. 19700711 200212 1 002
AH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
SKESMAS PESANGGARAN
o. 15 - PESANGGARAN ,Phone ( 0333 ) 710118
BANYUWANGI

URAT PERINTAH TUGAS

mor : 094/ /429.112.43/2022
pto Nomer 74 Telp. 081 249 451 077
AH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
SKESMAS PESANGGARAN
o. 15 - PESANGGARAN ,Phone ( 0333 ) 710118
BANYUWANGI

URAT PERINTAH TUGAS

mor : 445/ /429.114.39/2016
 JABATAN

Staf Puskesmas Pesanggaran

Kepala Puskesmas Pesanggaran

dr. Y RONI SATRIO

Penata Tk I
NIP. 19700711 200212 1 002
-
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PESANGGARAN
Jl. Amat Kusnan No. 15 - PESANGGARAN ,Phone ( 0333 ) 710118
BANYUWANGI

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah : dr. EDI NURCAHYO SAFI'I

2 Nama pegawai yang diperintah/NIP : SUYANTO,[Link]

a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK I / III D
b. Jabatan / Instansi b. Koor Keswa
3
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4 Maksud perjalanan dinas : Kunjungan Rumah ODGJ Teguh

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pesanggaran
6
b. Tempat tujuan b. Desa Sumbermulyo
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari
7 b. Tanggal berangkat b. 16-Mar-22
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru* c. 16-Mar-22
Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
8 1. 0

Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab banyuwangi
b. Akun b. [Link].01

10 Keterangan lain-lain:

Dikeluarkan di : Pesanggaran
Pada tanggal : 16-Mar-22

Pejabat yang berwenang

KEPALA PUSKESMAS PESANGGARAN

dr. EDI NURCAHYO SAFI'I

Pembina Utama Muda
NIP. 19690227 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PESANGGARAN
Jl. Amat Kusnan No. 15 - PESANGGARAN ,Phone ( 0333 ) 710118
BANYUWANGI

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah dr Y. RONI SATRIO

2 Nama pegawai yang diperintah/NIP 0
a. Pangkat dan Golongan a. 0
b. Jabatan / Instansi b. 0
3
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas : mengikuti kegiatan sosialisasi Pekan Kelambu Massal Fokus
23 Maret 2017
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pesanggaran
6
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab banyuwangi
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari
7 b. Tanggal berangkat b. 30-Dec-99
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru* c. 30-Dec-99
Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
8 1.
2.
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab banyuwangi
b. Akun b. [Link].01
10 Keterangan lain-lain:

Dikeluarkan di : Pesanggaran
Pada tanggal : 30-Dec-99

Pejabat yang berwenang

KEPALA PUSKESMAS PESANGGARAN

dr. Y RONI SATRIO

Pembina
Nip. 19700711 200212 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS PESANGGARAN
Jl. Amat Kusnan No. 15 - PESANGGARAN ,Phone ( 0333 ) 710118
BANYUWANGI

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah dr Y. RONI SATRIO

2 Nama pegawai yang diperintah/NIP 0
a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur/ II C
b. Jabatan / Instansi b. 0
3
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas : mengikuti kegiatan sosialisasi Pekan Kelambu Massal Fokus
23 Maret 2017
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pesanggaran
6
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab banyuwangi
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari
7 b. Tanggal berangkat b. 30-Dec-99
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru* c. 30-Dec-99
Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
8 1.
2.
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab banyuwangi
b. Akun b. [Link].01
10 Keterangan lain-lain:

Dikeluarkan di : Pesanggaran
Pada tanggal : 30-Dec-99

Pejabat yang berwenang

KEPALA PUSKESMAS PESANGGARAN

dr. Y RONI SATRIO

Pembina
Nip. 19700711 200212 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS PESANGGARAN
Jl. Amat Kusnan No. 15 - PESANGGARAN ,Phone ( 0333 ) 710118
BANYUWANGI

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah dr Y. RONI SATRIO

2 Nama pegawai yang diperintah/NIP #REF!
a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur/ II C
b. Jabatan / Instansi b. Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Pesanggaran
3
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas : #REF!

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pesanggaran
6
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab banyuwangi
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari
7 b. Tanggal berangkat b. #REF!
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru* c. #REF!
Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
8 1.
2.
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab banyuwangi
b. Akun b. [Link].01
10 Keterangan lain-lain:

Dikeluarkan di : Pesanggaran
Pada tanggal : 0

Pejabat yang berwenang

KEPALA PUSKESMAS PESANGGARAN

dr. Y RONI SATRIO

Pembina
Nip. 19700711 200212 1 002
osialisasi Pekan Kelambu Massal Fokus
osialisasi Pekan Kelambu Massal Fokus
 Berangkat dari : Puskesmas Pesanggaran
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 16-Mar-22
Ke : Desa Sumbermulyo

KEPALA PUSKESMAS PESANGGARAN

dr. EDI NURCAHYO SAFI'I

Pembina Utama Muda
NIP. 19690227 200212 1 006

I Tiba di : Desa Sumbermulyo Berangkat dari : Desa Sumbermulyo

Pada tanggal : 16-Mar-22 Ke : Puskesmas Pesanggaran
Pada tanggal : 16-Mar-22

II Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

III Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba kembali di Pesanggaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Tanggal 16-Mar-22 tersebut di atas adalah benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS PESANGGARAN

dr. EDI NURCAHYO SAFI'I

Pembina Utama Muda
NIP. 19690227 200212 1 006

V. CATATAN LAIN - LAIN

VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dari
kealpaannya.
 Berangkat dari : Puskesmas Pesanggaran
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 30-Dec-99
Ke : Banyuwangi

KEPALA PUSKESMAS PESANGGARAN

dr. Y RONI SATRIO

Pembina
NIP. 19700711 200212 1 002

I Berangkat dari : Banyuwangi

Tiba di : Banyuwangi Ke : Puskesmas Pesanggaran
Pada tanggal : 30-Dec-99 Pada tanggal : 30-Dec-99

Kasie P3

HADI SUTOYO, S Kep, Ns, MPH

NIP. 19680808 199312 1 001
II Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala ……………………….

III Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala ……………………….

NAMA
NIP.
IV. Tiba kembali di Pesanggaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Tanggal 30-Dec-99 tersebut di atas adalah benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS PESANGGARAN

dr. Y RONI SATRIO

Pembina
NIP. 19700711 200212 1 002

V. CATATAN LAIN - LAIN

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dari
kealpaannya.
 Berangkat dari : Puskesmas Pesanggaran
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 30-Dec-99
Ke : Banyuwangi

KEPALA PUSKESMAS PESANGGARAN

dr. Y RONI SATRIO

Penata Tk I
NIP. 19700711 200212 1 002

I Berangkat dari : Banyuwangi

Tiba di : Banyuwangi Ke : Puskesmas Pesanggaran
Pada tanggal : 30-Dec-99 Pada tanggal : 30-Dec-99

Kepala ………………………. Kepala ……………………….

HIMMATUN ALIYAH HIMMATUN ALIYAH

NIP. 19700527 200801 2 017 NIP. 19700527 200801 2 017
II Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala ………………………. Kepala ……………………….

III Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala ………………………. Kepala ……………………….

NAMA NAMA
NIP. NIP.
IV. Tiba kembali di Pesanggaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Tanggal 30-Dec-99 tersebut di atas adalah benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS PESANGGARAN KEPALA PUSKESMAS PESANGGARAN

dr. Y RONI SATRIO dr. Y RONI SATRIO

Penata Tk I Penata Tk I
NIP. 19700711 200212 1 002 NIP. 19700711 200212 1 002

V. CATATAN LAIN - LAIN

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dari
kealpaannya.
 Berangkat dari : Puskesmas Pesanggaran
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 05 Oktober 2012
Ke : Banyuwangi

KEPALA PUSKESMAS PESANGGARAN

dr. Y RONI SATRIO

Penata Tk I
NIP. 19700711 200212 1 002

I Berangkat dari : Banyuwangi

Tiba di : Banyuwangi Ke : Puskesmas Pesanggaran
Pada tanggal : 05 Oktober 2012 Pada tanggal : 05 Oktober 2012

Kepala ………………………. Kepala ……………………….

HIMMATUN ALIYAH HIMMATUN ALIYAH

NIP. 19700527 200801 2 017 NIP. 19700527 200801 2 017

II Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala ………………………. Kepala ……………………….

III Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala ………………………. Kepala ……………………….

NAMA NAMA
NIP. NIP.
IV. Tiba kembali di Pesanggaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Tanggal 05 Oktober 2012 tersebut di atas adalah benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS PESANGGARAN KEPALA PUSKESMAS PESANGGARAN

dr. Y RONI SATRIO dr. Y RONI SATRIO

Penata Tk I Penata Tk I
NIP. 19700711 200212 1 002 NIP. 19700711 200212 1 002

V. CATATAN LAIN - LAIN

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dari
kealpaannya.
 Berangkat dari : Puskesmas Pesanggaran
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 16 Agustus 2012
Ke : Banyuwangi

KEPALA PUSKESMAS PESANGGARAN

dr. Y RONI SATRIO

Penata Tk I
NIP. 19700711 200212 1 002

I Berangkat dari : Banyuwangi

Tiba di : Banyuwangi Ke : Puskesmas Pesanggaran
Pada tanggal : 16 Agustus 2012 Pada tanggal : 16 Agustus

Kepala ………………………. Kepala ……………………….

HIMMATUN ALIYAH HIMMATUN ALIYAH

NIP. 19700527 200801 2 017 NIP. 19700527 200801 2 017
II Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala ………………………. Kepala ……………………….

III Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala ………………………. Kepala ……………………….

NAMA NAMA
NIP. NIP.
IV. Tiba kembali di Pesanggaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Tanggal 16 Agustus 2012 tersebut di atas adalah benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS PESANGGARAN KEPALA PUSKESMAS PESANGGARAN

dr. Y RONI SATRIO dr. Y RONI SATRIO

Penata Tk I Penata Tk I
NIP. 19700711 200212 1 002 NIP. 19700711 200212 1 002

V. CATATAN LAIN - LAIN

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dari
kealpaannya.
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ /429.112.43/2022

Tanggal : 16-Mar-22

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Jaldis Klaster I
(Puskesmas Pesanggaran - Desa Pesanggaran - Puskesmas
Pesanggaran 16-Mar-22

1 Org x 1 Hr x Rp 50000 Rp 50,000

JUMLAH Rp 50,000
Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Banyuwangi,

Telah menerima jumlah uang

Telah dibayar sejumlah
sebesar
Rp 50,000 Rp 50,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

1 SUYANTO,[Link]
NIP.19700725 199603 1 006

DIAN PUSPITA, SE
NIP. 19760506 200901 2 006

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 50,000

Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat yang berwenang

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

HANIPAN,[Link]
Penata TK I
NIP. 19730421 200212 1 005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI Kode Kegiatan : [Link]
Sub Kegiatan : [Link]
Jenis Belanja : 526115 Belanja Barang Fisik Lainnya untuk
Diserahkan kepada Masyarakat/Pemda
No Pembukuan :
Tgl Pembukuan :

KWITANSI
Telah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
Program Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak

Banyaknya Uang : Rp 110,000 ( Seratus Sepuluh Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Biaya transport dalam rangka KOnsultasi POA

dari Puskesmas Pesanggaran Ke Dinas Kesehatan Kab Banyuwangi
tanggal : 15 Oktober 2012
Berdasarkan Surat Perintah Tugas
Nomor : 800/ / 429.114.39/2012
Tanggal : 15 Oktober 2012

dengan rincian sebagai berikut :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport
Puskesmas Pesanggaran Ke Banyuwangi
PP Rp 110,000 Rp 110,000

JUMLAH Rp 110,000

Pesanggaran,15 Oktober 2012

Mengetahui, Lunas Dibayar tgl

 Kepala Puskesmas Pesanggaran Pengelola Keuangan Puskesmas Yang Menerima

dr. Y RONI SATRIO SUDARTIK SUDARTIK

NIP. 19700711 200212 1 002 NIP. 19730703 200701 2 007 NIP. 19730703 200701 2 007

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI Kode Kegiatan : [Link]

Sub Kegiatan : [Link]
Jenis Belanja : 526115 Belanja Barang Fisik Lainnya untuk
Diserahkan kepada Masyarakat/Pemda
No Pembukuan :
Tgl Pembukuan :

KWITANSI
Telah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
Program Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak

Banyaknya Uang : Rp 110,000 ( Seratus Sepuluh Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Biaya transport dalam rangka Pengiriman SPJ bulan Juli 2012
dari Puskesmas Pesanggaran Ke Dinas Kesehatan Kab Banyuwangi
tanggal : 31 Juli 2012
Berdasarkan Surat Perintah Tugas
Nomor : 800/ / 429.114.39/2012
Tanggal : 31 Juli 2012

dengan rincian sebagai berikut :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport
Puskesmas Pesanggaran Ke Banyuwangi
PP Rp 110,000 Rp 110,000

JUMLAH Rp 110,000

Pesanggaran, 31 Juli 2012

 Mengetahui, Lunas Dibayar tgl
Kepala Puskesmas Pesanggaran Pengelola Keuangan Puskesmas Yang Menerima

dr. Y RONI SATRIO SUDARTIK SUDARTIK

NIP. 19700711 200212 1 002 NIP. 19730703 200701 2 007 NIP. 19730703 200701 2 007

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI Kode Kegiatan : [Link]

Sub Kegiatan : [Link]
Jenis Belanja : 526115 Belanja Barang Fisik Lainnya untuk
Diserahkan kepada Masyarakat/Pemda
No Pembukuan :
Tgl Pembukuan :

KWITANSI
Telah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
Program Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak

Banyaknya Uang : Rp 110,000 ( Seratus Sepuluh Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Biaya transport dalam rangka Konsultasi POA bulan Juli 2012
dari Puskesmas Pesanggaran Ke Dinas Kesehatan Kab Banyuwangi
tanggal : 12 Juli 2012
Berdasarkan Surat Perintah Tugas
Nomor : 800/ / 429.114.39/2012
Tanggal : 12 Juli 2012

dengan rincian sebagai berikut :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport
Puskesmas Pesanggaran Ke Banyuwangi
PP Rp 110,000 Rp 110,000

JUMLAH Rp 110,000

Pesanggaran, 12 Juli 2012

 Mengetahui, Lunas Dibayar tgl
Kepala Puskesmas Pesanggaran Pengelola Keuangan Puskesmas Yang Menerima

dr. Y RONI SATRIO SUDARTIK SUDARTIK

NIP. 19700711 200212 1 002 NIP. 19730703 200701 2 007 NIP. 19730703 200701 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PESANGGARAN
Jl. Amat Kusnan No. 15 - PESANGGARAN ,Phone ( 0333 ) 710118
BANYUWANGI

LAPORAN DINAS DALAM DAERAH

I Dasar : 1. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Pesanggaran

Nomor 094/ /429.112.43/2022
Tanggal 14 Maret 2022
2. DPA Pengelolaan Pelayanan Keswa

II Maksud dan Tujuan : Kunjungan Rumah ODGJ Teguh

III Waktu Pelaksanaan : 3/16/2022

IV Nama Petugas : SUYANTO,[Link]
V Daerah tujuan/Institusi : Desa Sumbermulyo

Petunjuk/arahan yang
VI : -
diberikan

-
VII Masalah/temuan : - Kondisi klien halusinasi / waham
Bicara sendiri, ngelantur

VIII Saran/Tindakan : - Minum obat teratur

- Koordinator lintas sektor dan masyarakat
Klg mohon selalu memantau perkembangan klien

IX Lain - lain : - kontrol bila obat akan habis

Pesanggaran, 16-Mar-22
Kepala Puskesmas Pesanggaran Yang melapor

1 SUYANTO,[Link]
### NIP.19700725 199603 1 006
dr. EDI NURCAHYO SAFI'I 2 DESI INDAH WAHYUNI [Link]

NIP. 19690227 200212 1 006 NIP.199712352020122003

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PESANGGARAN
Jl. Amat Kusnan No. 15 - PESANGGARAN ,Phone ( 0333 ) 710118
BANYUWANGI

LAPORAN DINAS DALAM DAERAH

I Dasar : Surat tugas Kepala Puskesmas Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi

Nomor 094/ /429.112.43/2022
Tanggal 14 Maret 2022
II Maksud dan Tujuan : mengikuti kegiatan sosialisasi Pekan Kelambu Massal Fokus
III Waktu Pelaksanaan : 14 Maret 2022
IV Nama Petugas : #REF!
V Daerah tujuan/Institusi : Dinas Kesehatan kab Banyuwangi
Petunjuk/arahan yang
VI : -
diberikan

VII Masalah/temuan : -

VIII Saran/Tindakan : Jumlah vaksin diambil sesuai dengan jumlah yang belum mendapat
Imunisasi Polio pada hari H

IX Lain - lain : Capaian PIN Polio harus 100% sasaran

Pesanggaran, 14 Maret 2022

Kepala Puskesmas Pesanggaran Yang melapor

###

dr. EDI NURCAHYO SYAFI'I 0

NIP. 19690227 200212 1 006 0
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PESANGGARAN
Jl. Amat Kusnan No. 15 - PESANGGARAN ,Phone ( 0333 ) 710118
BANYUWANGI

LAPORAN DINAS DALAM DAERAH

I Dasar : Surat tugas Kepala Puskesmas Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi

Nomor ###
Tanggal 0
II Maksud dan Tujuan :
III Waktu Pelaksanaan :
IV Nama Petugas :
V Daerah tujuan/Institusi :
Petunjuk/arahan yang
VI :
diberikan

VII Masalah/temuan :

VIII Saran/Tindakan :

IX Lain - lain :

Pesanggaran, 30-Dec-99

Yang melapor
###
RAFEN MARINGGA, Amd Kep
NIP. 19890927 201101 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PESANGGARAN
Jl. Amat Kusnan No. 15 - PESANGGARAN ,Phone ( 0333 ) 710118
BANYUWANGI

LAPORAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Surat tugas #REF!

2. Nama Petugas/Tim : #REF!
3. Tujuan Perjalanan : Kunjungan Rumah ODGJ Teguh
4. Tanggal Perjalanan : 30-Dec-99
5. Maksud Perjalanan : 0
6. Pejabat yang ditemui : 0
7. Hasil Kunjungan, antara :
a. Proses pelaksanaan : #REF!
#REF!

b. Permasalahan yang d: beberapa dokumentasi kegiatan ada yang kurang

c. Kesimpulan/Saran Pe: segera lengkapi dan kirim kembali ke tim BOK

Pesanggaran, 30-Dec-99

Pelapor
NAMA TANDA TANGAN

### #REF! 1. …………………….

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PESANGGARAN
Jl. Amat Kusnan No. 15 - PESANGGARAN ,Phone ( 0333 ) 710118
BANYUWANGI

LAPORAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Surat tugas #REF!

2. Nama Petugas/Tim : dr Y. RONI SATRIO
3. Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Kab banyuwangi
4. Tanggal Perjalanan : #REF!
5. Maksud Perjalanan : 0 #REF!
6. Pejabat yang ditemui : HIMMATUN ALIYAH
7. Hasil Kunjungan, antara :
a. Proses pelaksanaan : Mengirimkan SPJ yang sdh direvisi dan
laporan kegiatan BOK bln Juni 2014

b. Permasalahan yang d: Tidak ada

c. Kesimpulan/Saran Pe: Laporan sudah sesuai petunjuk

Selanjutnya diharapkan SPJ bulan sebelumnya masuk sebelum
akhir bulan

Pesanggaran, #REF!

Pelapor
NAMA TANDA TANGAN

### dr Y. RONI SATRIO 1. …………………….

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PESANGGARAN
Jl. Amat Kusnan No. 15 - PESANGGARAN ,Phone ( 0333 ) 710118
BANYUWANGI

LAPORAN DINAS

1. Dasar Penugasan : DIPA BOK TA 2012 Nomor : 2550/024-03.4.01/15/2012

2. Nama Petugas/Tim : SUDARTIK

3. Tujuan Perjalanan : Dinkes Banyuwangi

4. Tanggal Perjalanan : 15 Oktober 2012
5. Maksud Perjalanan : Konsultasi POA
6. Pejabat yang ditemui : HIMMATUN ALIYAH
7. Hasil Kunjungan, antara :
a. Proses pelaksanaan : Konsultasi POA

b. Permasalahan yang d: Tidak ada

Pembuatan SPJ tidak boleh menyimpang dari POA yang
dibuat
c. Kesimpulan/Saran Pe: Laporan di kiri tiap tanggal 5 bulan berikutnya

Pesanggaran, 15 Oktober 2012

Pelapor
NAMA TANDA TANGAN

### 1. Sudartik 1. …………………….

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PESANGGARAN
Jl. Amat Kusnan No. 15 - PESANGGARAN ,Phone ( 0333 ) 710118
BANYUWANGI

LAPORAN DINAS

1. Dasar Penugasan : DIPA BOK TA 2012 Nomor : 2550/024-03.4.01/15/2012

2. Nama Petugas/Tim : SUDARTIK

3. Tujuan Perjalanan : Dinkes Banyuwangi

4. Tanggal Perjalanan : 19 Juli 2012
5. Maksud Perjalanan : Konsultasi SPJ BOK
6. Pejabat yang ditemui : HENDRI IKA A , SKM
7. Hasil Kunjungan, antara :
a. Proses pelaksanaan : Konsultasi SPJ BOK

b. Permasalahan yang d:

c. Kesimpulan/Saran Pe: Hasil Kegiatan memakai format yang baru ,setiap kegiatan
diluar gedung harus ada tanda tangan /stempel .

Pesanggaran,19 Juli 2012

Pelapor
NAMA TANDA TANGAN

### 1. Sudartik 1. …………………….

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PESANGGARAN
Jl. Amat Kusnan No. 15 - PESANGGARAN ,Phone ( 0333 ) 710118
BANYUWANGI

LAPORAN DINAS

1. Dasar Penugasan : DIPA BOK TA 2012 Nomor : 2550/024-03.4.01/15/2012

2. Nama Petugas/Tim : SUDARTIK

3. Tujuan Perjalanan : Dinkes Banyuwangi

4. Tanggal Perjalanan : 31 Juli 2012
5. Maksud Perjalanan : Pengiriman SPJ bulan Juli 2012
6. Pejabat yang ditemui : HENDRI IKA A , SKM
7. Hasil Kunjungan, antara :
a. Proses pelaksanaan : Pengiriman SPJ bulan Juli 2012

b. Permasalahan yang d: Tidak ada

c. Kesimpulan/Saran Pe: Nomer Surat Blum diisi ,

Pesanggaran,29 Juni 2012

Pelapor
NAMA TANDA TANGAN

### 1. Sudartik 1. …………………….