Scribd
Unggah
20 tayangan1 halaman

Kode Pos Desa Purwoharjo Tebo

Surat keterangan pindah datang warga negara Indonesia nomor 475/2019 dari Kepala Desa Purwoharjo menyatakan bahwa Karta Wikrama dan keluarganya akan pindah dari Desa Purwoharjo ke Desa Muarakilis pada tanggal 29 Agustus 2019. Surat ini digunakan untuk mendaftarkan perpindahan ke alamat baru.

Diunggah oleh

desa purwoharjo
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online di Scribd
20 tayangan1 halaman

Kode Pos Desa Purwoharjo Tebo

Surat keterangan pindah datang warga negara Indonesia nomor 475/2019 dari Kepala Desa Purwoharjo menyatakan bahwa Karta Wikrama dan keluarganya akan pindah dari Desa Purwoharjo ke Desa Muarakilis pada tanggal 29 Agustus 2019. Surat ini digunakan untuk mendaftarkan perpindahan ke alamat baru.

Diunggah oleh

desa purwoharjo
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

KECAMATAN RIMBO BUJANG


DESA PURWOHARJO
Jalan Pendowo No.1 Kode Pos. 37553

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI


NOMOR : 475 / / 2019

DATA DAERAH ASAL:


1. Nomor Kartu Keluarga 1 5 0 9 0 4 1 4 0 2 0 8 0 4 6 0
2. Nama Kepala Keluarga KARTA WIKRAMA
3. Alamat: JL. PLONGKOWATI RT. 0 6 RW.
a. Desa/ Kelurahan PURWOHARJO c. Kabupaten TEBO
b. Kecamatan RIMBO BUJANG d. Provinsi JAMBI
Kode Pos 3 7 5 5 3 No Telp.
DATA KEPINDAHAN:
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
7 2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga Ikut Suami
2. Alamat Tujuan Pindah DUSUN WONOREJO RT. 0 7 RW.
a. Desa/ Kelurahan MUARA KILIS c. Kabupaten TEBO
b. Kecamatan TENGAH ILIR d. Provinsi JAMBI
Kode Pos No Telp.
3. Klasifikasi Pindah 1. Dalam satu Desa/ Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar provinsi
3 2. Antar Desa/ kelurahan 4. Antar Kab/ Kota
4. Jenis Kepindahan 1. kepala Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sebagian Ang. Keluarga
4
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Ang. Keluarga 4. Anggota Keluarga
5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 3. Tidak ada anggota keluarga yang ditinggal
4
Bagi yang tidak Pindah 2. Membuat KK baru 4. Nomor KK tetap
6. Status Nomor KK 1. numpang KK 2. Membuat KK baru 3. Nama Kep. Keluarga dan no KK tetap
Bagi Yang Pindah 2

7. Rencana Tanggal Pindah Tanggal 2 9 Bulan 0 8 Tahun 2 0 1 9


8. Keluarga yang Pindah

STATUS HUBUNGAN
NO NIK N A M A
DALAM KELUARGA
1 1 5 0 9 0 4 1 2 0 3 8 7 0 0 0 7 PRAMONO ANAK
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dikeluarkan di : Purwoharjo
Nomor : 475/ / Pem Pada tanggal : 29 Agustus 2019
Tanggal : / / 20
Pemohon: KEPALA DESA PURWOHARJO
Diketahui Oleh:
CAMAT RIMBO BUJANG

PRAMONO MUSAIDIN, A. Md

Anda mungkin juga menyukai