Scribd
Unggah
22 tayangan1 halaman

Surat Persetujuan Tindakan Medis

Dokumen tersebut merupakan surat persetujuan/penolakan medis khusus yang berisi formulir pernyataan kesediaan seseorang atau keluarganya untuk menerima atau menolak tindakan medis tertentu beserta penjelasan mengenai penyakit dan kemungkinan risiko pasca tindakan.

Diunggah oleh

Fitri Yuliani
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
22 tayangan1 halaman

Surat Persetujuan Tindakan Medis

Dokumen tersebut merupakan surat persetujuan/penolakan medis khusus yang berisi formulir pernyataan kesediaan seseorang atau keluarganya untuk menerima atau menolak tindakan medis tertentu beserta penjelasan mengenai penyakit dan kemungkinan risiko pasca tindakan.

Diunggah oleh

Fitri Yuliani
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

BPM FITRI YULIANI, AM.

KEB
Jln. Kp. Sukadana – Kp. Tarikolot Rt. 002 Rw. 004 Desa Sukaherang - Kecamatan Singaparna
Kabupaten Tasikmalaya - Jawa Barat 46412
Telepon 081212899595

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………...
Jenis Kelamin (L/P) : ………………………………………………………...
Umur/Tanggal lahir : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...
………………………………………………………...
Telp : ………………………………………………………...

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai


orangtua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :

Nama : ………………………………………………………...
Jenis Kelamin (L/P) : ………………………………………………………...
Umur/Tanggal lahir : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...
………………………………………………………...
Telp : ………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa

………………………………………………………………………...........

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang
dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Tasikmalaya, ………………………….20…..

Bidan/Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

(………………………….……) (………………………….……)

*coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai