TEMPAT :
WAKTU :
Umur
NO NAMA Rongga Mulut
L P Sariawan Kandidiasis Lidah kotor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT MASYARAKAT
PUSKESMAS BANTIMALA
GIGI DAN MULUT
a Mulut Karies Oklusi DEBRI
Kelainan
pada rongga D M F Berjejal Protrusi Cross Bite Deep Bite Diastema Open Bite 16
mulut
T
PEMERIKSA :
DEBRIS INDEKS KALKULUS INDEKS
11 26 36 31 46 16 11 26 36 31 46
DIAGNOSA LAIN RUJUK