SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama :
2 NIP/NIDN :
3 Pangkat/Golongan Ruang :
4 Jabatan Dekan
5 Unit Kerja/Prodi :

menyatakan bahwa:
1 Nama :
2 NIP/NIDN :
3 Pangkat/Golongan Ruang / TMT :
4 Jabatan Fungsional / TMT :
5 Angka Kredit Kumulatif terakhir :
6 Unit Kerja/Prodi :

Telah melaksanakan pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut:

Jumlah Jumlah
Satuan Angka
NO Uraian Kegiatan Tanggal Vol. Angka Keterangan/bukti fisik
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
IV PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
A Menduduki jabatan pimpinan
Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/pejabat negara yang
harus dibebaskan dari jabatan organiknya
B Melaksankan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian
Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat
dimanfaatkan oleh masyarakat
C Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat
1 Terjadwal/terprogram
a Dalam satu semester atau lebih
1) Tingkat internasional
2) Tingkat nasional
3) Tingkat lokal
b Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan
1) Tingkat internasional
2) Tingkat nasional
3) Tingkat lokal
4) Insidental
 Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang
D
pelaksanaan tugas umum pemerintah dan pembangunan
1 Berdasarkan bidang keahlian
2 Berdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggi
3 Berdasarkan fungsi/jabatan
E Membuat/menulis karya pengabdian
Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yang tidak
Hasildipublikasikan
kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dipublikasikan di sebuah
F berkala/jurnal pengabdian kepada masyarakat atau teknologi tepat guna, merupakan
diseminasiserta
G Berperan dariaktif
luaran program
dalam kegiatanjurnal
pengelolaan pengabdian
ilmiah kepada masyarakat, tiap karya
(per tahun)
1 Editor/dewan penyunting/dewan redaksi jurnal ilmiah internasional
2 Editor/dewan penyunting/dewan redaksi jurnal ilmiah nasional
JUMLAH PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Tempat:
Tanggal:
Jabatan: Dekan

Nama Pejabat Penanda tangan