III.

SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

Pasal Ketentuan Data

dalam
SSUK
4.1 & 4.2 Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut:

Satuan Kerja Pejabat yang berwenang untuk

menandatangani Kontrak : Satuan Kerja Non Vertikal
Tertentu Pelaksana Jaringan Sumber Air
Nama : Suherman, ST. PPK Sungai dan
Pantai-II Provinsi Aceh
Alamat : Jl. Banda Aceh – Medan Km.07 Desa
Meunasah Pante Kec. Ingin Jaya
Lambaro–Aceh Besar Provinsi Aceh
Website : [Link]
E-mail : Suherman71@[Link]
Faksimili : --

Penyedia : ........................ [diisi nama badan usaha/nama

KSO]
Nama : .......... [diisi nama yang ttd surat
perjanjian]
Alamat : ..........[diisi alamat Penyedia]
E-mail : ..........[diisi email Penyedia]
Faksimili : ..........[diisi nomor faksimili Penyedia]

4.2 & 5.1 Wakil Sah Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
Para Pihak
Untuk Pejabat yang berwenang untuk menandatangani
Kontrak:
Nama : ..........[diisi nama yang ditunjuk
menjadi Wakil Sah Pejabat yang
berwenang untuk menandatangani
Kontrak]
Berdasarkan Surat Keputusan
Pejabat yang berwenang untuk
menandatangani Kontrak ……
nomor .…. tanggal …….[diisi nomor
dan tanggal SK pengangkatan Wakil
Sah Pejabat yang berwenang untuk
menandatangani Kontrak]
Untuk Penyedia:
Nama : ..........[diisi
nama yang ditunjuk
menjadi Wakil Sah Penyedia]
Berdasarkan Surat Keputusan ……
nomor .…. tanggal …….[diisi nomor
dan tanggal SK pengangkatan Wakil
Sah Penyedia
6.3.b & Pencairan Jaminan dicairkan dan disetorkan pada Kas Negara
6.3.c Jaminan
44.4
&44.6

27.1 Masa Masa Pelaksanaan selama 210 (dua ratus sepuluh ) hari
Pelaksanaan kalender terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja yang
tercantum dalam SPMK.
Waktu yang disediakan untuk menyelesaikan pekerjaan
kecuali pelaksanaan pemeliharaan kinerja jalan dan
jembatanuntuk masing-masing lingkup selambat-
lambatnya:
27.4 Masa 1. Masa Pelaksanaan bagian pekerjaan (bagian
Pelaksanaan Kontrak) …………… [diisi bagian pekerjaannya]
untuk Serah selama ......... [diisi jumlah hari kalender dalam
Terima angka dan huruf] hari kalender terhitung sejak
Sebagian Tanggal Mulai Kerja yang tercantum dalam SPMK.
Pekerjaan 2. Masa Pelaksanaan bagian pekerjaan (bagian
(Bagian Kontrak) …………… [diisi bagian pekerjaannya]
Kontrak) selama ......... [diisi jumlah hari kalender dalam
angka dan huruf] hari kalender terhitung sejak
Tanggal Mulai Kerja yang tercantum dalam SPMK.
3. Dst.

Catatan:
Ketentuan di atas diisi apabila diberlakukan serah
terima sebagian pekerjaan (secara parsial) sesuai
dengan yang dicantumkan dalam dokumen pemilihan
(rancangan kontrak)

33.8 Masa Masa Pemeliharaan berlaku selama 180 (seratus

Pemeliharaan delapan puluh) hari kalender terhitung sejak Tanggal
Penyerahan Pertama Pekerjaan (PHO).

33.19 Serah Terima Dalam Kontrak ini diberlakukan serah terima pekerjaan
Sebagian sebagian atau secara parsial untuk bagian kontrak
Pekerjaan sebagai berikut: Tidak ada
(Bagian
Kontrak)
33.22 Masa 1. Masa Pemeliharaan bagian pekerjaan (bagian
Pemeliharaan Kontrak)…………… [diisi bagian pekerjaannya]
untuk Serah selama ......... [diisi jumlah hari kalender dalam
Terima angka dan huruf] hari kalender terhitung sejak
Sebagian tanggal penyerahan pertama bagian pekerjaan
Pekerjaan …………… [diisi bagian pekerjaannya].
(Bagian 2. Masa Pemeliharaan bagian pekerjaan (bagian
Kontrak) Kontrak) …………… [diisi bagian pekerjaannya]
selama ......... [diisi jumlah hari kalender dalam
angka dan huruf] hari kalender terhitung sejak
 tanggal penyerahan pertama bagian pekerjaan
…………… [diisi bagian pekerjaannya].
3. Dst.

Catatan:
Ketentuan di atas diisi apabila diberlakukan serah
terima sebagian pekerjaan (secara parsial) dan sudah
ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan.

35.1 Gambar As Gambar ”As built” diserahkan paling lambat 14(Empat

Built dan Belas)
Pedoman
Pengoperasian dan/atau pedoman pengoperasian dan
dan perawatan/pemeliharaan harus diserahkan paling
Perawatan/ lambat 14(Empat Belas)hari kalender setelah Tanggal
Pemeliharaan Penyerahan Pertama Pekerjaan.

38.7 Penyesuaian Penyesuaian harga Tidak diberikan, dalam hal diberikan

Harga maka rumusannya sebagai berikut:
Hn = Ho(a+[Link]/Bo+[Link]/Co+[Link]/Do+.....)
Hn = HargaSatuanpadasaatpekerjaandilaksanak
an;
Ho = HargaSatuanpadasaathargapenawaran;
A = Koefisientetapyangterdiriataskeuntungand
anoverhead,
dalamhalpenawarantidakmencantumkanb
esaran
komponenkeuntungandanoverheadmakaa
=0,15
b,c, = Koefisienkomponenkontraksepertitenagake
d rja,bahan, alat kerja,dsb;
Penjumlahana+b+c+d+....dstadalah1,00
Bn,C = Indekshargakomponenpada bulan
n,Dn saatpekerjaandilaksanakan
Bo,C = Indekshargakomponenpadabulanpenyamp
o,Do aian penawaran.

Rumusan tersebut diatas memperhatikan hal-hal sebagai

berikut:
a) Penetapan koefisien bahan, tenaga kerja, alat kerja,
bahan bakar, dan sebagainya ditetapkan seperti
contoh sebagai berikut:
KoefisienKomponen
Pekerjaan
a. b. c. d. a+b+c+d
Timbunan 0,15 …. …. …. 1,00
Galian 0,15 …. …. …. 1,00
Galian 0,15 …. …. …. 1,00
dengan alat
 Beton 0,15 …. …. …. 1,00
Betonbertula 0,15 …. …. …. 1,00
ng
b) Koefisien komponen kontrak ditetapkan oleh
Pejabat yang berwenang untuk menandatangani
Kontrak dari perbandingan antara harga bahan,
tenaga kerja, alat kerja, dan sebagainya (apabila
ada) terhadap Harga Satuan dari pembobotan HPS
dan dicantumkan dalam Dokumen Pemilihan
(Rancangan Kontrak).
c) Indeks harga yang digunakan bersumber dari
penerbitan BPS.
d) Dalam hal indeks harga tidak dimuat dalam
penerbitan BPS, digunakan indeks harga yang
dikeluarkan oleh instansi teknis.
e) Rumusan penyesuaian Harga Kontrak ditetapkan
sebagai berikut:
Pn = (Hn1xV1)+(Hn2xV2)+(Hn3xV3)+....
dst
Pn = Harga Kontrak setelah dilakukan
penyesuaian Harga Satuan;
Hn = Harga Satuan baru setiap jenis
komponen pekerjaan setelah dilakukan
penyesuaian harga menggunakan
rumusan penyesuaian Harga Satuan;
V = Volume setiap jenis komponen
pekerjaan yang dilaksanakan.
f) Pembayaran penyesuaian harga dilakukan oleh
Pejabat yang berwenang untuk menandatangani
Kontrak, apabila Penyedia telah mengajukan
tagihan disertai perhitungan beserta data-data dan
telah dilakukan audit sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
g) Penyedia dapat mengajukan tagihan secara berkala
paling cepat 6 (enam) bulan setelah pekerjaan yang
diberikan penyesuaian harga tersebut dilaksanakan.
h) Pembayaran penyesuaian harga dilakukan oleh
Pejabat yang berwenang untuk menandatangani
Kontrak, apabila Penyedia telah mengajukan
tagihan disertai perhitungan beserta data-data dan
telah dilakukan audit sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

45.b Pembayaran Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP
Tagihan oleh Pejabat yang berwenang untuk menandatangani
Kontrak untuk pembayaran tagihan angsuran adalah 5
(Lima) hari kerja terhitung sejak tagihan dan
 kelengkapan dokumen penunjang yang tidak
diperselisihkan diterima oleh Pejabat yang berwenang
untuk menandatangani Kontrak.

49.(i) Hak dan Hak Penyedia :

Kewajiban 1. Sesuai SSUK ……….
Penyedia
Selain yang tercantum dalam SSUK 49 (i), Penyedia
berkewajiban:
[Link] Kontrak.
2. Menyelesaikan periode mobilisasi dalam jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung
Tanggal Mulai Kerja, termasuk penyediaan Fasilitas
dan Pelayanan Pengendalian Mutu yang terdiri dari
tenaga ahli, tenaga terampil, dan sumber daya uji
mutu lainnya.
3. Membuat jadwal pelaksanaan setiap lingkup
pekerjaan dan jadwal pelaksanaan keseluruhan
pekerjaan, berdasarkan waktu dan volume pekerjaan
yang ditetapkan.
4. Membuat Laporan Harian,Mingguandan Bulanan
5. Bertanggung jawab terhadap kualitas,kuantitas dan
perubahan Desain sesuai dengan kebutuhan
lapangan sampai sertifikasi pembayaran prestasi
pekerjaan yang diperlukan oleh penyedia Jasa
Konstruksi guna untuk mengajukan anggaran
pekerjaan hasil pekerjaan.

56.3 Tindakan Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan

Penyedia yang persetujuan Pejabat yang berwenang untuk
Mensyaratkan menandatangani Kontrak adalah :
Persetujuan
Pejabat yang a. Menambah dan/atau mengurangi volume pekerjaan
berwenang yang menimbulkan perubahan total hargakontrak;
untuk b. Menambah jenis item pekerjaanbaru;
menandatang c. Menambah dan/atau mengurangi hargakontrak;
ani Kontrak d. Mengubah jadwal pelaksanaan pekerjaan;
e. Mengajukan pembayaran prestasipekerjaan

56.3 Tindakan Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan

Penyedia yang persetujuan Pengawas Pekerjaan adalah :
Mensyaratkan 1. Mengajukan ijin pelaksanaan pekerjaan;
Persetujuan 2. MengajukanRencana Mutu Pekerjaan
Pengawas Konstruksi(RMPK);
Pekerjaan 3. Melakukan Pengujian mutu bahan dan hasil
pekerjaan yang termasuk titik tunggu setiap tahapan
pekerjaan (Holdingpoints);
4. Melakukan perbaikan cacat mutupekerjaan;
Mengajukan hasil prestasi pekerjaan dilapangan
yang memenuhi mutu sesuai persyaratankontrak.
 5. Mengajukan hasil prestasi pekerjaan dilapangan
yang memenuhi mutu sesuai persyaratankontrak.

58 Kepemilikan Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan dokumen

Dokumen dan piranti lunak yang dihasilkan dari Pekerjaan
Konstruksi ini dengan pembatasan sebagai berikut : untuk
riset setelah mendapat persetujuan tertulis dari PPK
65 Fasilitas Pengguna Jasa akan memberikan fasilitas berupa : Tidak
Ada
66.1.(h) Peristiwa Termasuk Peristiwa Kompensasi yang dapat diberikan
Kompensasi kepada Penyedia adalah : Tidak Ada

70.1.(e) Besaran Uang Uang muka diberikan paling tinggi sebesar 30 % (Tiga
Muka Puluh Persen) dari Harga Kontrak.
70.2.(d) Pembayaran Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara :
Prestasi Termijn.
Pekerjaan Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk
mengajukan tagihan pembayaran prestasi pekerjaan:
1. Permohonan Pembayaran
2. Laporan Kemajuan Hasil Pekerjaan
3. Laporan Sistem Manajemen Mutu
4. Berita Acara Pembayaran
5. LaporanHarian
6. LaporanMingguan
7. Gambar-gambar Penunjang
8. Back Up Data Kuantitas
9. Back Up Data Kualitas
10. Dokumen Pengujian terhadap pekerjaan dan bahan
11. Melengkapi ijin untuk pelaksanaan dan pengujian
(Request Of Work)
12. Foto Dokumentasi (0%, Pelaksanaan 50% dan
Selesai Pekerjaan 100% )

70.3.(e) Pembayaran Penentuan dan besaran pembayaran untuk bahan

Bahan dan/atau peralatan yang menjadi bagian permanen dari
dan/atau pekerjaan utama (material on site), ditetapkan sebagai
Peralatan berikut:
1. ....[diisi bahan/peralatan].... dibayar .......% dari harga
satuan pekerjaan;
2. ....[diisi bahan/peralatan].... dibayar .......%dari harga
satuan pekerjaan;
3. ..............dst.

[contoh yang termasuk material on site peralatan:

eskalator, lift, pompa air stationer, turbin, peralatan
elektromekanik;
bahan fabrikasi: sheet pile, geosintetik, konduktor,
 tower, insulator,wiremesh pabrikasi
bahan jadi: beton pracetak]

[contoh yang tidak termasuk material on site: pasir,

batu, semen, aspal, besi tulangan]

70.4.(c) Denda akibat Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk
Keterlambatan setiap hari keterlambatan adalah 1/1000 (satu perseribu)
dari Harga Kontrak (sebelum PPN)
78.2 Umur a. Bangunan Hasil Pekerjaan memiliki Umur
Konstruksi dan Konstruksi sesuai dengan yang tertuang dalam
Pertanggungan dokumen perancangan sejak Tanggal Penyerahan
terhadap Akhir Pekerjaan.
Kegagalan
Bangunan
b. Pertanggungan terhadap Kegagalan Bangunan
ditetapkan selama umur rencana sesuai dengan yang
tertuang dalam dokumen perancangan sejak Tanggal
Penyerahan Akhir Pekerjaan.
 LAMPIRAN A
SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

DAFTAR HARGA SATUAN TIMPANG*)

Harga
Harga %
Mata Satuan Satuan
No Kuantitas Satuan Terhadap Keterangan
Pembayaran Ukuran Penawaran
HPS (Rp) HPS
(Rp)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*)Didapatkan dari pokja pemilihan (apabila ada)

DAFTAR PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN DAN SUBKONTRAKTOR (apabila ada)

1) Pekerjaan Utama
Bagian Pekerjaan
Nama Alamat Kualifikasi
No yang **) **)
Keterangan
*)
Subkontraktor Subkontraktor Subkontraktor**)
Disubkontrakkan
1 ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*) Wajib diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sewaktu penyusunan rancangan

kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen

penawaran

2) Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama

Bagian Pekerjaan
Nama Alamat Kualifikasi
No yang Keterangan
Subkontraktor**) Subkontraktor **) Subkontraktor**)
Disubkontrakkan*)
1 Pengadaan dan ……….. ……….. ……….. ………..
Pemasangan
Geotextile
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*) Wajib diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sewaktu penyusunan rancangan
kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen
penawaran

DAFTAR PERSONEL MANAJERIAL

Jabatan Pengalaman
Nama Sertifikat
dalam Tingkat Kerja
No Personel Kompetensi Keterangan
Pekerjaan Pendidikan/Ijazah Profesional
Manajerial Kerja*)
ini*) (Tahun)*)
1 ……….. SKT ………..
Pelaksana
Pelaksana 2 Tahun
Bangunan
Irigasi
2 ……….. Petugas K3 Petugas K3
0 Tahun
Konstruksi Konstruksi
Catatan:
*) Wajib diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sewaktu penyusunan rancangan

kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen

penawaran
 DAFTAR PERALATAN UTAMA

Nama Merek Status

Kapasitas Jumlah Kondisi
No Peralatan dan **) **) **)
Kepemilikan Keterangan
Utama *) Tipe **) **)

1. Excavator ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

2. Flat Bed
Truck
Catatan:
*) Wajib diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sewaktu penyusunan rancangan

kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen

penawaran
LAMPIRAN B
SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

CONTOH
BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

................. RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

[Logo & Nama Perusahaan] [digunakan untuk usulan penawaran]

DAFTAR ISI

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan peraturan perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.2 Kesiapan dan tanggapan terhadap kondisi darurat
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
Penjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin (A.2) sesuai dengan
format di bawah ini:

[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha Tunggal/Atas Nama

Sendiri]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya ………… [pilih
yang
dan atas nama sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada

…………… [isi sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen
melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident,
dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (Sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],
[nama lengkap]
[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha ber-KSO]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih
yang sesuai dan cantumkan nama]
2. Nama : ............. [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : ……………
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih
yang sesuai dan cantumkan nama]
3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota KSO]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada

…………… [isi sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen
melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident,
dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota KSO]

 - 14 -

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.

TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3

Nama Perusahaan : ..................
Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : .................. halaman : ….. / …..

Tabel III-1ContohFormat Tabel IBPRP* CONTOH

Keterangan:
1. Pejabat Penandatangan Kontrak mengisi kolom 1, 2 dan 3.
2. Pejabat Penandatangan Kontrak mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan
tahapan pekerjaan.
3. Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak
berdasarkan tahapan pekerjaan, dimana penyedia jasa dapat menambahkan uraian pekerjaan dan identifikasi
bahaya dari yang sudah dicantumkan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan analisis Ahli K3
Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi.
4. Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian di lapangan atas dasar penilaian Ahli
K3 Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi, apabila dinilai tidak
ada yang diisikan, maka dapat ditulis "tidak ada" atau "n/a".

Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

B.2. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)

Tabel Contoh Format Tabel Sasaran Khusus dan Program Khusus
Nama Perusahaan : ..................
Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : .................. CONTOH

Pengendalian Sasaran Program

Risiko (Sesuai
No. Kolom Tabel 6 Uraian Jadwal Indikator Penanggung
IBPRP) Uraian Tolok Sumber Bentuk
Kegiatan Pelaksanaan Pencapaian Jawab
ukur Daya Monitoring

Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

 - 15 -

C. Dukungan Keselamatan Konstruksi

Tabel. Contoh Jadwal Program Komunikasi

NO Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan
1 Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety
Induction)
2 Pertemuan pagi hari
(safety morning)
3 Pertemuan Kelompok Kerja (toolbox
meeting)
4 Rapat Keselamatan Konstruksi
(construction safety meeting)

D. Operasi Keselamatan Konstruksi

Tabel Contoh Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)

Nama Pekerja : [Isi nama pekerja]

Nama Paket Pekerjaan : …….
Tanggal Pekerjaan : …..s/d……

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

1 Helm/Safety Helmet 4. Rompi Keselamatan/Safety Vest

2 Sepatu/Safety Shoes 5. Masker Pernafasan/Respiratory
3 Sarung Tangan/Safety Gloves 6. …. Dst.

Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab

E. Evaluasi Keselamatan Konstruksi

E.1 Pemantauan dan Evaluasi
Tabel Contoh Jadwal Inspeksi dan Audit
Bulan Ke-
No Kegiatan PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Inspeksi Keselamatan Konstruksi
2 Patroli Keselamatan Konstruksi
3 Audit internal
16