Skenario Kasus status Epileptikus

Seorang anak umur 2 tahun, dengan BB 12 kg menderita kejang berulang dibawa ke RS.
Sesampainya di IGD pasienkejang [Link] dilakukan pemeriksaan yang teliti meliputi
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, pasien didiagnosa menderita
epileptikus.
Kepada pasien diberikan diazepam secara bolus IV dengan target terapi 0,60 µg/m selang 5
menit dengan kecepatan pemberian 2,5 mg/menit.
Karena setelah 10 menit kejang masih terus berlanjut, maka diberikan fenitoin bolus IV
dengan target terapi 15 µg/ml yang diencerkan dengan 50 ml NaCl 0,9% , dengan kecepatan
pemberian 2 mg/menit.
Setelah 30 menit pemberian fenitoin kejang berhenti. Kepada pasien kemudian diberikan
dosis pemeliharaan fenitoin oral dengan target terapi 15 µg/ml (interval tiap 8 jam)

Step 1
Istilah Asing
Penanya Pertanyaan Penjawab Jawaban
Dita Epilepsy Isro Penyakit pada system saraf
pusat ditandai dengan kejang
Awallia Iv bolus Adinda Suatu obat yang dimasukan
lansung dalam obat
Khairunisa Volume distribusi Awallia Pemberian obat secara terus
menerus dengan infus
Salma Kejang Hamzah Kondisi otot tubuh
berkontraksi dan relaksasi dan
berulang
Widia Epilepticus Salma Serangan kejang pada
epilepsy yang terjadi terus
menerus tanpa adanya periode
pemeliharaan
Hamzah Anamnesis Hildan Pemeriksaan yang melalui
wawancara anatara dokter
dengan pasien
Ilham Dosis pemeliharaan Hildan Dosis yang diberikan pada
pasien untuk memelihara agar
pasien tidak kambuh, yang
diberikan ketika target terapi
tercapai
Denis Pemeriksaan Ihsan Pemeriksaan yang dilakukan
dokter untuk mendiagnosis
penyakit
 Nisa Fenitoin Dita Obat golongan antikonfulsan
untuk obat kejang
Gina Pemeriksaan fisik Widia Proses untuk mendiagnosis
penyakit
Nisrina Diagnosa Hildan Penentuan jenis penyakit
dengan cara memeriksa
gejalanya
Nisa Target terapi Dita Target pengobatan dengan 1
kali penyembuhan terhadap
pasien
Awallia Dosis terapi Anggia Cara pemberian obat dengan
beberapa kali minum per hari
selama beberapa hari
Step 2
Penanya Pertanyaan Penjawab Jawaban
Adinda Penyebab terjadinya epilepsy? Salma -sekunder : dapat diketahui
karena adanya faktor seperti
luka berat dikepala stroke
atau tumor
-primer: penyebab tidak
diketahui namun terdapat
dugaan disebabkan genetic
Ihsan Apa yang dimaksud epilepticus? Hildan Kejang yang berlangsung
lama yang membuat penderita
mengalami kehilangan
kesadaran
Nisa Dosis maximal penggunaan Widia Diazepam : 10 mg
diazepam dan fenitoin? Fenitoin : 15 mg
Irun Mekanisme kerja dari diazepam Dita Meningkatkan efektivitas
untuk epilepsy? GABA
Widia Berapa rentang terapi target Denis Rentang terapinya 10 – 20
terapi dari fenitoin mg/L
Denis Apa saja anamnesis pemeriksaan Hildan EEG (electro
fisik dan penunjang yang ensoflourografi), MRI, CT-
dilakukan untuk status Scan, test darah lengkap, test
epilepticus analisa tetes darah
Awallia Efek samping dari fenitoin dan Khairun -diazepam: menyebabkan
diazepam withdrawl syndrome. E.s:
panik, palpitasi, insomnia
-fenitoin: tremor, sakit kepala,
neuropati perifer, insomnia

Hildan Parameter farmakokinetik dari Widia Teraputic Range: 10-20 mg/L

fenitoin Bioavaibilitas (F): 1
S: 1
 Vd: 0,6 – 0,7 L/Kg
Salma Penyebab epilepsy terjadi Gina -menurunnya kepatuhan
berulang dalam konsumsi obat epilepsy
-adanya penentuan dosis obat
yang kurang sesuai
-kurangnya penerapan gaya
hidup sehat
Nisrina Penyebab status epilepticus Awallia Genetik, riwayat penyakit,
lingkungan, riwayat keluarga,
gangguan metabolic, riwayat
kehamilan & persalinan
Isro Perbedaan epilepsy dan Anggia -Epilepsi: gangguan otak
epileptikus dengan berbagai gejala klinis
yang disebabkan oleh
lepasnya muatan listrik dari
neuron otak secara ber;ebihan
& berskala
-Epileptikus: serangan
kerjang pada epilepsy yang
terjadi terus menerus tanpa
adanya pemulihan / kesatuan
pada periode kejang
Step 4

Anak umur 2 tahun

BB 12 kg
Kejang berulang

Dibawa ke
RS

Awal masuk diberi 10 menit masih

30 menit kejang
diazepam secara IV kejang diberi IV
berhenti
bolus setiap 5 menit fenitoin

Fenitoin IV diganti
dengan fenitoin oral

Parameter Farmakokinetik
Diazepam & Fenitoin

- Dosis awal Diazepam

- Dosis awal Fenitoin
- Dosis pemeliharaan Fenitoin oral

Step 5
1. Mahasiswa mampu mengetahui definisi, etiologi, factor resiko, patofisiologi, manisfestasi klinis,
status epilepticus.
2. Mahasiswa mampu mengetahui penatalaksanaan Farmakologi dan Non Farmakologi epilepsi
3. Mahasiswa mampu mengetahui efek samping obat-obatan epilepsi
4. Mahasiswa mampu mengetahui cara perhitungan dosis obat dari kasus tersebut
Step 6
1) Definisi Epilepsi

a) Epilepsi menurut World Health Organization (WHO) merupakan gangguan kronik otak

yang menunjukkan gejala-gejala berupa serangan-serangan yang berulang-ulang yang

terjadi akibat adanya ketidaknormalan kerja sementara sebagian atau seluruh jaringan

otak karena cetusan listrik pada neuron (sel saraf) peka rangsang yang berlebihan, yang

dapat menimbulkan kelainan motorik, sensorik, otonom, atau psikis yang timbul tiba-tiba

dan sesaat disebabkan lepasnya muatan listrik abnormal sel-sel otak (Gofir dan Wibowo,

2006)

b) Etiologi

Epilepsi secara medis merupakan manifestasi gangguan otak dengan berbagai etiologi

(penyebab) namun dengan gejala tunggal yang khas yaitu serangan berkala yang

disebabkan oleh lepas muatan listrik neuron kortikal secara berlebihan.( Mardjono

&Sidharta 2006).

c) Faktor resiko

Faktor resiko dan patofisiologi epilepsi

Faktor resiko

Epilepsi adalah ekspresi dari disfungsi otak dan ditegakkannya diagnosa ini

mengharuskan dicarinya penyebab. Adapun faktor-faktor penyebab epilepsi adalah

- Riwayat keluarga

Adanya riwayat keluarga yang jelas menunjukkan adanya kerentanan genetik

khususnya pada kejang petit mal (Absen kejang).

- Riwayat Kehamilan dan persalinan

 - Termasuk diantaranya pasien dengan riwayat gangguan intrauterin, Perinatal atau

neonatal.

- GangguanSerebral

Gangguan serebral diantaranya Tumor otak, cedera kepala, Infeksi dan degeneratif.

- GangguanMetabolik

Gangguan Metabolik yang menyebabkan epilepsi yaitu Hipoglikemia, Hipokalsemia,

Gagal ginjal atau gagal hati dan Hiponatremia.

d) Obat-obatan (khususnya setelah kejadian over dosis).

 Alkohol : Intoksikasi berat, Penghentian mendadak pada peminum berat atau

cedera kepala dalam keadaan intoksikasi.

 Amfetamin, antidepresan trisiklik, fenotiazin (Rubenstein,dkk.2007).

e) Patofisologi

Patofisiologi Kejang dipicu oleh perangsangan sebagian besar neuron secara berlebihan,

spontan, dan sinkron sehingga mengakibatkan aktivasi fungsi motorik (kejang), sensorik,
otonom atau fungsi kompleks (kognitif, emosional) secara lokal atau umum. Mekanisme

terjadinya kejang ada beberapa teori :

- Gangguan pembentukan ATP dengan akibat kegagalan pompa Na-K, misalnya pada

hipoksemia, iskemia, dan hipoglikemia. Sedangkan pada kejang sendiri dapat terjadi

pengurangan ATP dan terjadi hipoksemia.

-  Perubahan permeabilitas membran sel syaraf, misalnya hipokalsemia dan

hipomagnesemia.

- Perubahan relatif neurotransmiter yang bersifat eksitasi dibandingkan dengan

neurotransmiter inhibisi dapat menyebabkan depolarisasi yang berlebihan. Misalnya

ketidakseimbangan antara GABA atau glutamat akan menimbulkan kejang.

(Silbernagl S, Lang F. 2006)

-  Patofisiologi Epilepsi adalah pelepasan muatan listrik yang berlebihan dan tidak

teratur di otak. Aktivitas listrik normal jika terdapat keseimbangan antara faktor yang

menyebabkan inhibisi dan eksitasi dari aktivitas listrik. Epilepsi timbul karena adanya

ketidakseimbangan faktor inhibisi dan eksitasi aktivitas listrik otak.25 Terdapat

beberapa teori patofisiologi epilepsi, adalah sebagai berikut: 1. Ketidakseimbangan

antara eksitasi dan inhibisi di otak Eksitasi berlebihan mengakibatkan letupan

neuronal yang cepat saat kejang. Sinyal yang dikeluarkan dari neuron yang meletup

cepat merekrut sistem neuronal yang berhubungan melalui sinap, sehingga terjadi

pelepasan yang berlebihan. Sistem inhibisi juga diaktifkan saat kejang, tetapi tidak

dapat untu mengontrol eksitasi yang berlebihan, sehingga tejadi kejang.

 f) Manifestasi Klinis

a)  Manifestasi klinis epilepsi dapat berupa kejang fokal, kejang umum, atau kejang

campuran, kejang spasme mioklonik, atonik atau absan, otomatisasi, dan disertai atau

tanpa disertai penurunan kesadaran

b)  Manifestasi klinis dari bangkitan serupa yang berlebihan dan abnormal, berlangsung

secara mendadak dan sementara, dengan atau tanpa perubahan kesadaran, disebabkan

oleh hiperaktifitas listrik sekelompok sel saraf di otak yang bukan disebabkan oleh suatu

penyakit otak akut. Lepasnya muatan listrik yang berlebihan ini dapat terjadi di berbagai

bagian pada otak dan menimbulkan gejala seperti berkurangnya perhatian dan kehilangan

ingatan jangka pendek, halusinasi sensoris, atau kejangnya seluruh tubuh

2. Terapi Farmakologi

Tata laksana kejang lama dan berulang sama saja. Diazepam rektal efektif untuk memberantas

kejang lama/berulang, tetapi mempunyai hambatan dalam pemberian di rumah maupun di luar

rumah/Rumah Sakit. Hambatan tersebut berupa kesulitan jika pasien memakai kursi roda dan

absorbsi usus yang kurang baik. Diazepam rektal juga kurang dapat diterima oleh pasien yang

sudah besar atau keluarganya (peringkat bukti 1, derajat rekomendasi A).

Midazolam bukal atau intranasal sama efektifnya dengan diazepam rektal untuk penanganan

kejang lama efektif (peringkat bukti 1, derajat rekomendasi A). Orangtua dan pengasuh lebih
memilih sediaan ini dibandingkan diazepam rektal untuk penggunaan di luar RS. Untuk sebagian

kecil anak, paraldehid rektal juga efektif (peringkat bukti 3, derajat rekomendasi C). Sekitar 80%

anak akan berespons dengan obat emergensi benzodiazepin. Anak yang tidak berespons dengan

obat emergensi awal harus ditata laksana sesuai rekomendasi tata laksana status epileptikus.

Tidak perlu menunggu sampai aktivitas kejang berlangsung terus sampai 30 menit (peringkat

bukti 3, derajat rekomendasi C).

Tatalaksana epilepsi adalah dengan pemberian obat anti epilepsy. Obat antiepilepsi dimulai

sebagai monoterapi (1 jenis obat saja) sesuai dengan jenis bangkitan epilepsy. Pemberian obat

dimulai dari dosis yang rendah dan dinaikkan secara bertahap hingga mencapai dosis efektif.

Bila obat-obatan tidak adapat mengontrol epilepsy, maka bisa ditambahkan obat jenis kedua.

Bila obat kedua sudah bisa mengontrol epilepsy, maka obat pertama diturunkan dosisnya. Obat

antiepilepsy yang ketiga diberikan bila dua obat antiepilepsi tidak mampu mengontrol kejang.

(PERDOSSI, 2011)

Diazepam IV: 0,2 - 0,5 mg/kg IV (maksimum 10 mg) dalam spuit, kecepatan 2 mg/menit. Bila

kejang berhenti sebelum obat habis, tidak perlu dihabiskan. Bila pasien terdapat riwayat status

epileptikus: namun saat datang dalam keadaan tidak kejang, maka dapat diberikan fenitoin 10

mg/kg IV dilanjutkan dengan pemberian rumatan bila diperlukan.

Terapi Non Farmakologi

- Diet ketogenik

Diet ketogenik yang dikenakan oleh Wilder pada tahun 1921 merupakan diet ketogenik yang

paling sering digunakan untuk epilepsi, yaitu dengan pemberian lemak jenuh rantai panjang,

serta presentase protein dan karbohidrat yang rendah. Protokol ini terdiri dari lemak dan rasio 4:1

dengan gabungan protein dan karbohidrat. Pada diet tipe ini, pasien harus dirawat inap di rumah

sakit dan dipuasakan selama 24 jam sebelum memulai diet.

Total kalori yang diberikan pada diet ketogenik disesuaikan dengan kebutuhan kalori pasien.

Diet ketogenik trigliserida rantai panjang memberikan nutrisi berupa 3-4 gram lemak untuk

setiap 1 gram karbohidrat dan protein. Kelemahan dari diet ini adalah rendahnya tolerabilitas dan

tingginya angka drop out. Drop out terjadi karena diakibatkan timbulnya berbagai efek samping

gastrointestinal dan kesulitan konsumsi diet dikarenakan cita rasa yang kurang menggugah
selera. Efek samping gastrointestinal yang paling sering muncul berupa mual, muntah, konstipasi

dan diare. (Wisnu dkk.., 2017)

Pada diet ketogenik energi otak bukan dari glukosa sebagai hasil glikolisis, namun dari keton

sebagai hasil oksidasi asam lemak. Diet ketogenik dapat diberikan sebagai terapi adjuvan pada

epilepsi intraktabel. Diet ketogenik pada anak usia 6-12 tahun dapat mengakibatkan batu ginjal,

pertumbuhan lambat, dan fraktur (IDAI, 2016).

- Tindakan bedah

Pembedahan dapat dipertimbangkan pada sebagian kecil penderita epilepsi yang masih

mengalami bangkitan epilepsi meskipun telah mendapat terapi kombinasi OAE, terdapat

kontraindikasi atau gagal dengan diet ketogenik. Pembedahan merupakan pilihan untuk pasien

yang tetap mengalami bangkitan epilepsi meskipun sudah mendapat lebih dari 3 jenis

antikonvulsan, adanya abnormalitas fokal, lesi epileptik yang menjadi pusat abnormalitas

epilepsi (Ikawati, 2011)

Tindakan bedah yang dianjurkan yaitu pada lobus temporalis, karena epilepsi yang disebabkan

oleh adanya lesi pada lobus temporalis paling sering terjadi dan seringkali tidak peka terhadap

penggunaan terapi anti epilepsi (Niantiarno, 2012). Tindakan bedah dapat berupa pengangkatan

area tempat bangkitan epilepsi bermula atau pengangkatan lesi yang menjadi fokus epileptik

(IDAI, 2016).

3. Efek samping obat :

Reaksi idiosinkrasi OAE biasanya timbul pada awal terapi, tetapi dapat juga timbul kapanpun

dan cukup serius. Rash/ruam adalah efek samping yang sering terjadi pada anak dan berkaitan
dengan karbamazepin, fenitoin dan lamotrigin. Sindrom hipersensitivitas berat yang mengancam

jiwa dapat terjadi, meskipun jarang (peringkat bukti 3, derajat rekomendasi C).

Efek Samping Kronik :

a)  Peningkatan berat badan

Valproat berkaitan dengan penambahan berat badan pada anak dan remaja. Kelebihan

berat badan pada awal terapi merupakan prediktor yang bermakna untuk peningkatan

berat badan selanjutnya selama pemakaian obat tersebut (peringkat bukti 2, derajat

rekomendasi B).

b)  Gangguan kognitif

Orangtua kerap melaporkan perubahan fungsi kognitif akibat efek samping OAE, namun

beberapa studi berkualitas tinggi menunjukkan bahwa tidak terdapat gangguan kognitif

pada pemberian klobazam, valproat, karbamazepin, atau fenitoin (peringkat bukti 2,

derajat rekomendasi B). Fenobarbital dapat menyebabkan gangguan kognitif pada anak

(peringkat bukti 2, derajat rekomendasi B).

c)  Hipertorfi gusH

Hipertrofi atau pembesaran gusi sering berkaitan dengan fenitoin, namun jarang terjadi

pada natrium valproat dan vigabatrin. Hal ini dapat dicegah dengan higiene oral yang

baik, pada beberapa anak cukup sulit, terutama pada anak dengan kesulitan fisik dan

belajar (peringkat bukti 3, derajat rekomendasi C).

d)  Gangguan fungsi hati

Asam valproat berhubungan dengan peningkatan enzim transaminase hati dan kadar

amonia darah namun biasanya asimtomatik. Peningkatan enzim transaminase kurang dari

tiga kali nilai normal dan asimtomatik tidak memerlukan penghentian OAE. Bila kadar

enzim transaminase meningkat lebih dari tiga kali, maka kadarnya perlu diulang beberapa

minggu kemudian dan OAE dihentikan bila kadarnya meningkat secara cepat dan

simtomatik (peringkat bukti 3, derajat rekomendasi C).Hepatotoksisitas akibat asam

valproat biasanya terjadi pada anak berusia kurang dari 3 tahun dan terjadi dalam 6 bulan

pertama pemberian. Namun seringkali anak-anak tersebut tidak hanya mendapat asam

valproat, tetapi mendapat politerapi, serta diduga terdapat kelainan metabolik yang

mendasari, misalnya defek siklus urea, asiduria organik, storage disease, atau kelainan

metabolik bawaan lainnya (peringkat bukti 3, derajat rekomendasi C).

e)  Leukopenia dan agranulositosis

Penggunaan karbamazepin berhubungan dengan leukopenia yang terjadi dalam 2-3 bulan

pertama terapi. Anemia dan agranulositosis dilaporkan dapat terjadi namun sangat jarang,

dengan perkiraan insidens 2 dari 575.000 paparan. Pada keadaan leukopenia dan

agranulositosis, jumlah leukosit dan hitung jenis diulang setiap 3-4 minggu mencapai

nilai normal. Jika nilai absolute neutrophil count (ANC) kurang dari 1000, maka

pemberian karbamazepin harus dihentikan (peringkat bukti 3, derajat rekomendasi C).

f)  Asidosis metabolik

Topiramat dapat mencetuskan asidosis metabolik kronik ringan sampai sedang pada dua

pertiga anak serta dapat mencetuskan nefrolitiasis. Risiko asidosis metabolik meningkat
 bila terdapat kondisi yang merupakan predisposisi asidosis metabolik, misalnya kelainan

ginjal dan penggunaan diet ketogenik. Topiramat dikurangi dosisnya atau dihentikan

pemberiannya bila terjadi asidosis metabolik berat (peringkat bukti 3, derajat

rekomendasi C)

4. Perhitungan Dosis Obat