PEMERINTAH KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNGARAYA
Jl. Sultan Syarif Qasim Kampung Bungaraya Kecamatan Bungaraya
email : Puskesmasbungaraya@[Link]
Kode Pos. 28663
CEK LIST PEMULANGAN PASIEN
Nama Pasien :
No RM :
Umur :
Alamat :
Tanggal masuk :
N0 KEGIATAN YA TIDAK
1 Dokter memberikan advice pulang kepada pasien
2 Dokter memberikan resep untuk perawatan pasien di
rumah
3 Dokter memberikan penjelasan kepada pasien (KIE)
4 Dokter mendokumentasikan di RM (Rekam Medis)
Petugas memberikan resep sesuai advice dokter dan
5
menjelaskan aturan minum obat sesuai resep serta surat
keterangan kontrol
6 Petugas menjelaskan masalah administrasi untuk di
selesaikan pasien/keluarga
7 Petugas melepas infus dan peralatan medis lainnya dalam
tubuh pasien
8 Petugas mendokumentasikan di RM (Rekam Medis)
9 Catatan tambahan
Dokter Pasien Petugas /Perawat
(...........................) (.................................) (......................................)