LEMBAR SKRINING RESEP PRAKTIK KERJA PROFESI APOTEKER

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS BAKTI TUNAS HUSADA TASIKMALAYA

No : 11 Tanggal : 07/02/23 Tempat PKPA : RS Pandega Pangandaran

1. Administrasi

No Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan

Inscriptio
1. Nama Dokter 
2. Alamat praktek dokter 
3. SIP Dokter 
4. Nomor telpon dokter 
5. Tanggal penulisan resep 
Invocatio
6. Tanda R/ 
Prescriptio
7. Nama Obat 
8. Bentuk sediaan 
9. Kekuatan sediaan 
10. Jumlah obat 
Signatura
11. Aturan pakai obat  Tidak lengkap
Subscriptio
12. Tanda tangan/paraf dokter 
Pro
13. Nama pasien 
14. Alamat pasien 
15. Umur pasien 
16. Jenis kelamin pasien 
17. Berat badan pasien 
18. Riwayat alergi 
19. Responding Time 

2. Farmasetika
No. Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan
1. Nama obat 
2. Bentuk sediaan obat 
3. Dosis/kekuatan sediaan 
obat
4. Jumlah obat 
5. Aturan dan cara 
penggunaan

3. Klinis
No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan
Ryzodeg
1. Komposisi Per mL Insulin degludec 2.56 mg, insulin
aspart 1.05 mg. (Antidiabetes, Kombo Insulin;
Antidiabetes, Insulin)
2. Indikasi DM 1, DM 2
3. Kontraindikasi Selama episode hipoglikemia, Hipersensitivitas
yang terdokumentasi
4. Efek samping Nasofaringitis, Hipoglikemia berat, Sakit
kepala, Infeksi saluran kemih, Influenza,
Edema perifer, Reaksi di tempat suntikan,
lemas, reaksi alergi, hipokalemia
5. Dosis Diabetes melitus tipe 1: 0,2-0,4 unit/kg dapat
digunakan untuk menghitung total dosis insulin
harian awal pada pasien yang naif insulin
dengan diabetes tipe 1
Diabetes melitus tipe 2: 10 unit SC sekali
sehari
6. Mekanisme kerja Insulin degludec: Insulin basal kerja panjang
Insulin aspart: Insulin kerja cepat
Insulin dan analognya menurunkan glukosa
darah dengan merangsang pengambilan
glukosa perifer, terutama oleh otot rangka dan
lemak, dan dengan menghambat produksi
glukosa hepatik; insulin menghambat lipolisis
dan proteolisis dan meningkatkan sintesis
protein; target termasuk otot rangka, hati, dan
jaringan adiposa

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Novorapid
1. Komposisi Insulin aspart (Antidiabetes, Insulin;
Antidiabetes, Insulin Kerja Cepat)
2. Indikasi DM 1, DM 2
3. Kontraindikasi Hipersensitivitas. Episode hipoglikemia.
4. Efek samping Hipoglikemia, Nyeri dada, Mual, muntah, sakit
perut, diare, Lipodistrofi, reaksi tempat inj,
demam, Pembentukan antibodi insulin, Nyeri
punggung, Sakit kepala, hiporefleksia,
 gangguan sensorik, ISK, Nasofaringitis, rinitis,
sinusitis, infeksi saluran pernapasan virus,
Ruam, eksim, pruritus, urtikaria, dermatitis,
onikomikosis.
5. Dosis DM 1 : Dapat memberikan 0,2-0,6 unit/kg/hari
dalam dosis terbagi; dosis konservatif 0,2-0,4
unit/kg/hari sering direkomendasikan untuk
mengurangi risiko hipoglikemia
DM 2 : 10 unit/hari SC (atau 0,1-0,2
unit/kg/hari) pada malam hari atau dibagi setiap
12 jam dari insulin intermediet (misalnya,
NPH) atau insulin kerja panjang pada waktu
tidur dianjurkan; sebaliknya, insulin reguler
atau insulin kerja cepat (insulin aspart) sebelum
makan juga dianjurkan.
6. Mekanisme kerja Mengatur metabolisme glukosa
Insulin dan analognya menurunkan glukosa
darah dengan merangsang pengambilan
glukosa perifer, terutama oleh otot rangka dan
lemak, dan dengan menghambat produksi
glukosa hepatik; insulin menghambat lipolisis
dan proteolisis, dan meningkatkan sintesis
protein; target termasuk otot rangka, hati, dan
jaringan adiposa

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Spironolactone
1. Komposisi Spironolactone 250mg (diuretic)
2. Indikasi Asites ganas, Edema, Gagal jantung kongestif
dengan edema, Sindrom nefrotik, Diagnosis
hiperaldosteronisme primer, Hipertensi,
Manajemen pra operasi hiperaldosteronisme,
Sirosis hati dengan asites dan edema, gagal
jantung
3. Kontraindikasi Hiperkalemia, penyakit Addison, anuria,
insufisiensi ginjal akut, nefropati diabetik.
Gangguan ginjal berat. Anak-anak dengan
gangguan ginjal sedang hingga berat. Laktasi.
Penggunaan bersamaan dengan eplerenone atau
diuretik hemat K lainnya, dan suplemen K
(kecuali dalam kasus deplesi K awal).
4. Efek samping Ketidakseimbangan cairan-elektrolit (misalnya
hipomagnesemia, hiponatremia, hipokalsemia,
hiperglikemia), asidosis metabolik
hiperkloremik (reversibel), hiperurisemia
 asimtomatik, asam urat, ginekomastia
(reversibel), dehidrasi simtomatik, hipotensi,
dan fungsi ginjal yang memburuk; peningkatan
BUN (reversibel), agranulositosis, leukopenia,
trombositopenia. mual, muntah, diare, gastritis,
ulkus gastrointestinal atau perdarahan, malaise,
ataksia, demam, hepatotoksisitas,
hipersensitivitas, Hipovolemia, Kejang otot,
Pusing, sakit kepala, mengantuk, Keadaan
bingung, Cedera ginjal akut, Nyeri payudara,
neoplasma payudara jinak (pria), penurunan
libido, menstruasi tidak teratur, disfungsi
ereksi, perdarahan pascamenopause, Pruritus,
ruam, urtikaria, nekrolisis epidermal toksik
(TEN), sindrom Stevens-Johnson (SJS), ruam
obat dengan eosinofilia dan gejala sistemik
(DRESS), alopesia, hipertrikosis.
5. Dosis Edema : 100 mg qDay atau dibagi setiap 12
jam selama 5 hari pada awalnya; kemudian
sesuaikan berdasarkan respons pasien; kisaran:
25-200 mg PO qDay atau terbagi setiap 12 jam
HT : 25-100mg PO qDay atau dibagi setiap 12
jam awalnya; dapat menyesuaikan dosis
dengan respon pasien q2weeks.
6. Mekanisme Kerja Antagonis aldosteron dengan efek diuretik dan
antihipertensi; Pengikatan kompetitif reseptor
pada tempat pertukaran Na-K yang bergantung
aldosteron di tubulus distal menghasilkan
peningkatan ekskresi Na+, Cl-, dan air serta
retensi K+ dan H+. Meningkatkan pembersihan
testosteron dan produksi estradiol; menghambat
konversi androgen kuat menjadi yang lebih
lemah di jaringan perifer

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Parasetamol
1. Komposisi Parasetamol (analgesik)
2. Indikasi Meredakan nyeri termasuk sakit kepala, nyeri
gigi, demam
3. Kontraindikasi Hipersensitivitas, disfungsi hati yang parah.
4. Efek samping Hematologi, reaksi kulit, reaksi alergi,
kerusakan hati.
5. Dosis Kekuatan reguler: 325-650 mg PO/PR q4hr
PRN; tidak melebihi 3250 mg/hari; di bawah
pengawasan profesional perawatan kesehatan,
 dosis harian hingga 4 g/hari dapat digunakan
Kekuatan Ekstra: 1000 mg PO q6-8hr PRN;
tidak melebihi 3000 mg/hari; di bawah
pengawasan profesional perawatan kesehatan,
dosis harian hingga 4 g/hari dapat digunakan
6. Mekanisme kerja Acetaminophen sering dikategorikan bersama
NSAID (obat antiinflamasi nonsteroid) karena
kemampuannya untuk menghambat jalur
siklooksigenase (COX). Diperkirakan
mengerahkan tindakan sentral yang pada
akhirnya mengarah pada pengentasan gejala
nyeri.

Satu teori mengatakan bahwa asetaminofen

meningkatkan ambang nyeri dengan
menghambat dua isoform siklooksigenase,
COX-1 dan COX-2, yang terlibat dalam
sintesis prostaglandin (PG). Prostaglandin
bertanggung jawab untuk memunculkan sensasi
nyeri.13 Acetaminophen tidak menghambat
siklooksigenase di jaringan perifer dan, oleh
karena itu, tidak memiliki efek antiinflamasi
perifer. Meskipun asam asetilsalisilat (aspirin)
adalah inhibitor COX yang ireversibel dan
secara langsung memblokir situs aktif enzim
ini, penelitian telah menunjukkan bahwa
acetaminophen (parasetamol) memblokir COX
secara tidak langsung.24 Studi juga
menunjukkan bahwa acetaminophen secara
selektif memblokir jenis varian enzim COX
yang unik dari varian yang diketahui COX-1
dan COX-2.6 Enzim ini disebut sebagai COX-
3. Tindakan antipiretik acetaminophen
kemungkinan dikaitkan dengan tindakan
langsung pada pusat pengatur panas di otak,
mengakibatkan vasodilatasi perifer,
berkeringat, dan hilangnya panas tubuh.
Mekanisme kerja obat ini yang tepat tidak
sepenuhnya dipahami saat ini, tetapi penelitian
di masa depan dapat berkontribusi pada
pengetahuan yang lebih dalam

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Gabapentin
1. Komposisi Gabapentin (analog GABA)
2. Indikasi Epilepsy, nyeri neuropatik, Neuralgia
postherpetic.
Off-label : Sindrom kaki gelisah, Penarikan
kokain, Insomnia, Neuropati Diabetik, Tremor
pada multiple sclerosis, Hot flashes-kanker
terkait.
3. Kontraindikasi Hipersensitivitas
4. Efek samping Ataksia, pusing, mengantuk, kelelahan,
somnolen, diplopia, nistagmus, tremor,
ambliopia, nyeri punggung, sembelit, depresi,
mulut kering, disartria, dispepsia, permusuhan,
hiperkinesia, nafsu makan meningkat,
leukopenia, mialgia, gugup, edema perifer,
paringitis, pruritus, rhinitis, vasodilatasi,
penambahan berat badan, penglihatan
abnormal, anoreksia, artralgia, astenia, HTN,
malas, parestesia, purpura, vertigo
5. Dosis Kejang : Awal: 300 mg PO setiap 8 jam
Dapat meningkat hingga 600 mg PO setiap 8
jam; hingga 2400 mg/hari diberikan dan
ditoleransi dalam studi klinis; hingga 3600 mg
diberikan untuk durasi pendek dan ditoleransi.
Neuralgia postherpetic : Hari 1: 300 mg PO
qDay
Hari 2: 300 mg PO setiap 12 jam
Hari 3: 300 mg PO setiap 8 jam
Pemeliharaan: Selanjutnya titrasi sesuai
kebutuhan hingga 600 mg PO setiap 8 jam;
dosis >1800 mg/hari tidak menunjukkan
manfaat tambahan
6. Mekanisme kerja analog GABA; secara struktural terkait dengan
neurotransmitter GABA, tetapi tidak
berpengaruh pada pengikatan, penyerapan, atau
degradasi GABA; adanya situs pengikatan
gabapentin di seluruh otak dilaporkan;
Mekanisme aktivitas analgesik dan
antikonvulsan tidak diketahui

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Vitamin B kompleks
1. Komposisi Per tab Vit B1 2 mg, vit B2 2 mg, vit B6 2 mg,
nicotinamide 20 mg, Ca pantothenate 10 mg
(vitamin larut air)
2. Indikasi Suplemen
3. Kontraindikasi
 4. Efek samping Suplemen B3 (niasin) dosis tinggi dapat
menyebabkan muntah, kadar gula darah tinggi,
kemerahan pada kulit, dan bahkan kerusakan
hati (34). Selain itu, B6 dosis tinggi dapat
menyebabkan kerusakan saraf, sensitivitas
cahaya, dan lesi kulit yang menyakitkan (35).
Efek samping lain dari suplemen B-kompleks
adalah dapat mengubah urin Anda menjadi
kuning cerah. Meskipun urin yang berubah
warna bisa mengejutkan, itu tidak berbahaya -
itu hanya tubuh Anda yang membuang
kelebihan vitamin yang tidak dapat
digunakannya.
5. Dosis
6. Mekanisme kerja

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Cetirizine
1. Komposisi Cetirizine (antihistamin)
2. Indikasi Alergi, gatal
3. Kontraindikasi Gangguan ginjal berat
4. Efek samping Somnolen, sakit kepala, ketajaman penglihatan
menurun, sakit perut, mulut kering, diare,
muntah, Lelah, pusing, ngantuk, faringitis,
rhinitis, bronkopasme.
5. Dosis Untuk menghilangkan gejala rinitis alergi
musiman dan abadi; urtikaria idiopatik kronis:
10 mg sekali sehari.
6. Mekanisme kerja Antagonis reseptor histamin H1; bersaing
dengan histamin pada sel efektor di saluran
pencernaan, pembuluh darah dan saluran
pernapasan

Interaksi Obat ([Link])

Gabapentin & Menggunakan cetirizine bersama-sama dengan gabapentin
cetirizine dapat meningkatkan efek samping seperti pusing,
(Moderate) mengantuk, dan kesulitan berkonsentrasi. Beberapa orang,
terutama lansia, mungkin juga mengalami gangguan dalam
berpikir, menilai, dan koordinasi motorik.
Gabapentin & Alkohol dapat mempotensiasi beberapa efek farmakologis
makanan dari agen aktif SSP. Penggunaan dalam kombinasi dapat
(moderate) menyebabkan depresi sistem saraf pusat aditif dan/atau
gangguan penilaian, pemikiran, dan keterampilan
psikomotorik.
Cetirizine & Alkohol dapat meningkatkan efek samping sistem saraf dari
makanan cetirizine seperti pusing, mengantuk, dan sulit
(moderate) berkonsentrasi.
Novorapid & Alkohol dapat mempengaruhi kadar glukosa darah pada
makanan pasien dengan diabetes. Hipoglikemia (gula darah rendah)
(moderate) dan hiperglikemia (gula darah tinggi) dapat terjadi,
tergantung seberapa banyak dan seberapa sering Anda
minum. Anda harus menghindari penggunaan alkohol jika
diabetes Anda tidak terkontrol dengan baik atau jika Anda
memiliki trigliserida tinggi, neuropati (kerusakan saraf),
atau pankreatitis.
Ryzodeg & Alkohol dapat mempengaruhi kadar glukosa darah pada
makanan pasien dengan diabetes. Hipoglikemia (gula darah rendah)
(moderate) dan hiperglikemia (gula darah tinggi) dapat terjadi,
tergantung seberapa banyak dan seberapa sering Anda
minum. Anda harus menghindari penggunaan alkohol jika
diabetes Anda tidak terkontrol dengan baik atau jika Anda
memiliki trigliserida tinggi, neuropati (kerusakan saraf),
atau pankreatitis.
Duplikasi insulin Jumlah maksimum obat yang direkomendasikan dalam
kategori 'insulin kerja cepat' untuk dikonsumsi secara
bersamaan biasanya adalah satu. Daftar Anda mencakup dua
obat yang termasuk dalam kategori 'insulin kerja cepat':

aspart insulin
Ryzodeg 70/30 (insulin aspart/insulin degludec)
 LEMBAR SKRINING RESEP PRAKTIK KERJA PROFESI APOTEKER
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS BAKTI TUNAS HUSADA TASIKMALAYA

No : 12 Tanggal : 07/02/23 Tempat PKPA : RS Pandega Pangandaran

1. Administrasi

No Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan

Inscriptio
1. Nama Dokter 
2. Alamat praktek dokter 
3. SIP Dokter 
4. Nomor telpon dokter 
5. Tanggal penulisan resep 
Invocatio
6. Tanda R/ 
Prescriptio
7. Nama Obat 
8. Bentuk sediaan 
9. Kekuatan sediaan 
10. Jumlah obat 
Signatura
11. Aturan pakai obat  Tidak lengkap
Subscriptio
12. Tanda tangan/paraf dokter 
Pro
13. Nama pasien 
14. Alamat pasien 
15. Umur pasien 
16. Jenis kelamin pasien 
17. Berat badan pasien 
18. Riwayat alergi 
19. Responding Time 

2. Farmasetika
No. Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan
1. Nama obat 
2. Bentuk sediaan obat 
3. Dosis/kekuatan sediaan 
obat
4. Jumlah obat 
5. Aturan dan cara 
penggunaan

3. Klinis
No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan
Cefixime
1. Komposisi Cefixime 200 (antibiotic sefalosporin G3)
2. Indikasi ISK, otitis media akut, faringitis, bronchitis,
demam tifoid.
3. Kontraindikasi Riwayat syok
4. Efek samping Hipersensitivitas, gangguan GI & pernapasan,
syok, gangguan ginjal, defisiensi vit K.
5. Dosis 100mg
200mg
400mg
6. Mekanisme kerja Sefalosporin oral generasi ketiga dengan
aktivitas luas melawan bakteri gram negatif;
dengan mengikat 1 atau lebih protein pengikat
penisilin, ia menghentikan sintesis dinding sel
bakteri dan menghambat pertumbuhan bakteri

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Parasetamol
1. Komposisi Parasetamol (analgesik)
2. Indikasi Meredakan nyeri termasuk sakit kepala, nyeri
gigi, demam
3. Kontraindikasi Hipersensitivitas, disfungsi hati yang parah.
4. Efek samping Hematologi, reaksi kulit, reaksi alergi,
kerusakan hati.
5. Dosis Kekuatan reguler: 325-650 mg PO/PR q4hr
PRN; tidak melebihi 3250 mg/hari; di bawah
pengawasan profesional perawatan kesehatan,
dosis harian hingga 4 g/hari dapat digunakan
Kekuatan Ekstra: 1000 mg PO q6-8hr PRN;
tidak melebihi 3000 mg/hari; di bawah
pengawasan profesional perawatan kesehatan,
dosis harian hingga 4 g/hari dapat digunakan
6. Mekanisme kerja Acetaminophen sering dikategorikan bersama
NSAID (obat antiinflamasi nonsteroid) karena
kemampuannya untuk menghambat jalur
siklooksigenase (COX). Diperkirakan
mengerahkan tindakan sentral yang pada
akhirnya mengarah pada pengentasan gejala
 nyeri.

Interaksi Obat ([Link])

 LEMBAR SKRINING RESEP PRAKTIK KERJA PROFESI APOTEKER
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS BAKTI TUNAS HUSADA TASIKMALAYA

No : 13 Tanggal : 07/02/23 Tempat PKPA : RS Pandega Pangandaran

1. Administrasi

No Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan

Inscriptio
1. Nama Dokter 
2. Alamat praktek dokter 
3. SIP Dokter 
4. Nomor telpon dokter 
5. Tanggal penulisan resep 
Invocatio
6. Tanda R/ 
Prescriptio
7. Nama Obat 
8. Bentuk sediaan 
9. Kekuatan sediaan 
10. Jumlah obat 
Signatura
11. Aturan pakai obat  Tidak lengkap
Subscriptio
12. Tanda tangan/paraf dokter 
Pro
13. Nama pasien 
14. Alamat pasien 
15. Umur pasien 
16. Jenis kelamin pasien 
17. Berat badan pasien 
18. Riwayat alergi 
19. Responding Time 

2. Farmasetika
No. Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan
1. Nama obat 
2. Bentuk sediaan obat 
3. Dosis/kekuatan sediaan 
obat
4. Jumlah obat 
5. Aturan dan cara 
penggunaan

3. Klinis
No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan
Sucralfate syr
1. Komposisi Sucralfate syr (agen gastrointestinal)
2. Indikasi Gastritis kronis, Ulkus lambung, Ulkus
duodenum, Profilaksis perdarahan
gastrointestinal dari ulserasi stress.
Off-label : ulkus stress
Orphan : Epidermolisis Bullosa, Komplikasi
Mulut Setelah Transplantasi Sumsum Tulang
3. Kontraindikasi Hipersensitivitas yang terdokumentasi
4. Efek samping Konstipasi, diare, mulut kering, perut
kembung, sakit kepala, gangguan pencernaan,
insomnia, mual, vertigo, muntah.
5. Dosis 1 g PO setiap 6 jam awalnya; pemeliharaan: 1 g
PO setiap 12 jam
Saat perut kosong 1 jam sebelum atau 2 jam
setelah makan
6. Mekanisme kerja Mekanisme kerja obat ini dalam penyembuhan
ulkus duodenum belum sepenuhnya ditentukan,
namun ada beberapa kemungkinan mekanisme
yang cukup menggambarkan aktivitas
penyembuhan sukralfat. Ada bukti bahwa
sukralfat bekerja secara lokal untuk membantu
penyembuhan jaringan, dan tidak secara
sistemik.
Membentuk kompleks yang melekat pada
ulkus; melindungi ulkus dari asam, pepsin, dan
garam empedu, sehingga memungkinkan untuk
sembuh.

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Omeprazol
1. Komposisi Omeprazole (PPI)
2. Indikasi Ulserasi terkait NSAID, Pemberantasan H.
pylori terkait dengan penyakit tukak lambung,
tukak lambung, sindrom Zollinger-Ellison,
GERD
3. Kontraindikasi Penggunaan bersamaan dengan nelfinavir.
4. Efek samping Hipomagnesamia, SLE, karsinoma, devisiensi
 vit B12, mual, muntah, diare, konstipasi,
urtikaria, edema perifer, nyeri punggung,
pusing, sakit kepala, ngantuk, insomnia, batuk,
ruam, dermatitis.
5. Dosis Ulkus Lambung
40 mg PO qDay selama 4-8 minggu
GERD
20 mg PO qDay selama 4 minggu
Esofagitis erosif
20 mg PO qDay selama 4-8 minggu
Pemeliharaan: 20 mg PO qDay hingga 1 tahun
Kondisi hipersekresi (misalnya, Sindrom
Zollinger-Ellison)
60 mg PO qDay (awal) hingga 360 mg/hari
dibagi q8hr PO
Jika dosis >80 mg, dibagi
6. Mekanisme Kerja Sekresi asam klorida (HCl) ke dalam lumen
lambung adalah proses yang diatur terutama
oleh H(+)/K(+)-ATPase dari pompa proton 10,
yang diekspresikan dalam jumlah besar oleh sel
parietal lambung. ATPase adalah enzim pada
membran sel parietal yang memfasilitasi
pertukaran hidrogen dan kalium melalui sel,
yang biasanya menghasilkan ekstrusi kalium
dan pembentukan HCl (asam lambung).
Peptic ulcer : Penghambatan asam dalam terapi
pemberantasan H. pylori, termasuk penghambat
pompa proton seperti omeprazole,
meningkatkan pH lambung, menghambat
pertumbuhan [Link] 13. Secara umum
diyakini bahwa penghambat pompa proton
menghambat enzim urease, yang meningkatkan
patogenesis H. pylori dalam kondisi terkait
asam lambung.

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Parasetamol
1. Komposisi Parasetamol (analgesik)
2. Indikasi Meredakan nyeri termasuk sakit kepala, nyeri
gigi, demam
3. Kontraindikasi Hipersensitivitas, disfungsi hati yang parah.
4. Efek samping Hematologi, reaksi kulit, reaksi alergi,
kerusakan hati.
5. Dosis Kekuatan reguler: 325-650 mg PO/PR q4hr
PRN; tidak melebihi 3250 mg/hari; di bawah
 pengawasan profesional perawatan kesehatan,
dosis harian hingga 4 g/hari dapat digunakan
Kekuatan Ekstra: 1000 mg PO q6-8hr PRN;
tidak melebihi 3000 mg/hari; di bawah
pengawasan profesional perawatan kesehatan,
dosis harian hingga 4 g/hari dapat digunakan
6. Mekanisme kerja Acetaminophen sering dikategorikan bersama
NSAID (obat antiinflamasi nonsteroid) karena
kemampuannya untuk menghambat jalur
siklooksigenase (COX). Diperkirakan
mengerahkan tindakan sentral yang pada
akhirnya mengarah pada pengentasan gejala
nyeri.

Interaksi Obat ([Link])

Sucralfate & Ketika sukralfat diberikan dengan pemberian makanan
makanan enteral (tabung), selang makanan dapat tersumbat dan/atau
(moderate) sukralfat mungkin tidak bekerja dengan baik. Anda dapat
menghentikan pemberian makan selama 1 jam sebelum dan
sesudah dosis sukralfat.
 LEMBAR SKRINING RESEP PRAKTIK KERJA PROFESI APOTEKER
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS BAKTI TUNAS HUSADA TASIKMALAYA

No : 14 Tanggal : 07/02/23 Tempat PKPA : RS Pandega Pangandaran

1. Administrasi

No Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan

Inscriptio
1. Nama Dokter 
2. Alamat praktek dokter 
3. SIP Dokter 
4. Nomor telpon dokter 
5. Tanggal penulisan resep 
Invocatio
6. Tanda R/ 
Prescriptio
7. Nama Obat 
8. Bentuk sediaan 
9. Kekuatan sediaan 
10. Jumlah obat 
Signatura
11. Aturan pakai obat 
Subscriptio
12. Tanda tangan/paraf dokter 
Pro
13. Nama pasien 
14. Alamat pasien 
15. Umur pasien 
16. Jenis kelamin pasien 
17. Berat badan pasien 
18. Riwayat alergi 
19. Responding Time 

2. Farmasetika
No. Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan
1. Nama obat 
2. Bentuk sediaan obat 
3. Dosis/kekuatan sediaan 
obat
4. Jumlah obat 
5. Aturan dan cara 
penggunaan

3. Klinis
No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan
Ciprofloxacin
1. Komposisi Ciprofloxacin (antibiotic floroquinolon)
2. Indikasi Pengobatan dan profilaksis pasca paparan
antraks inhalasi, Infeksi saluran pernapasan
bawah, Infeksi kulit dan jaringan lunak, Infeksi
saluran pernapasan atas, Otitis eksterna ganas,
Demam tifoid, Prostatitis, Pielonefritis, Sistitis
tanpa komplikasi, Cystic fibrosis, Sistitis rumit,
Infeksi tulang dan sendi, Epididimo -orkitis,
Penyakit radang panggul, Diare, Infeksi intra-
abdomen, Servisitis gonokokal, Uretritis
gonokokal, Profilaksis meningitis
meningokokus.
3. Kontraindikasi Hipersensitivitas terhadap ciprofloxacin atau
kuinolon lainnya. Riwayat atau risiko
perpanjangan QT; diketahui riwayat
myasthenia gravis. Penggunaan bersamaan
dengan tizanidine.
4. Efek samping Mual, Sakit perut, Diare, Peningkatan kadar
aminotransferase, Muntah, Sakit kepala,
Peningkatan kreatinin serum, Ruam, Gelisah,
Asidosis, Reaksi alergi, Angina pektoris,
Anorexia Arthralgia, Ataksia, Nyeri punggung,
Rasa tidak enak, Penglihatan kabur, Nyeri
payudara, Bronkospasme, Diplopia, Pusing,
Mengantuk, Disfagia, Dispnea, Kemerahan,
Nyeri kaki, Halusinasi, Cegukan, Hipertensi,
Hipotensi, Insomnia, Iritabilitas, Kekakuan
sendi, Kelesuan, Migrain, Nefritis, Mimpi
buruk, Kandidiasis oral, Palpitasi,
Fotosensitivitas, Poliuria, Sinkop, Takikardia,
Tinnitus, Tremor, Retensi urin, Vaginitis.
5. Dosis 100mg
250mg
500mg
750mg
6. Mekanisme kerja Menghambat relaksasi DNA; menghambat
DNA girase pada organisme yang rentan;
mempromosikan kerusakan DNA beruntai
 ganda

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Bicarbonate sodium
1. Komposisi Bicarbonate sodium 500 (Agen Alkalinisasi)
2. Indikasi Ginjal, hipokalemia, henti jantung, asidosis
metabolik
3. Kontraindikasi Pasien dengan hiperkalemia
Hipersensitivitas terhadap salah satu komponen
produk
Penggunaan bersamaan dengan diuretik hemat
kalium adalah suplemen kalium
4. Efek samping Hiperkalemia, mual, muntah, diare.
5. Dosis Pencegahan: 10-80 mEq/hari PO qDay atau qid
terbagi
Pengobatan: 40–100 mEq/hari dilarutkan dalam
setidaknya 4 ons (per tablet) air dingin PO
dibagi dua kali sehari
6. Mekanisme kerja Penipisan kalium terjadi ketika laju kehilangan
melalui ekskresi ginjal dan/atau saluran GI
melebihi asupan
Suplementasi dengan produk yang
mengandung kalium dapat mengurangi
penipisan
Kalium memainkan peran penting dalam
konduksi impuls saraf di jantung, otak, dan otot
rangka; berperan dalam kontraksi otot jantung,
rangka, dan otot polos

Interaksi Obat ([Link])

Ciprofloxacin & Bicaralah dengan dokter Anda sebelum menggunakan
natrium natrium bikarbonat bersama dengan ciprofloxacin. Natrium
bikarbonat bikarbonat dapat mengubah keasaman urin Anda, yang
(moderate) dapat menyebabkan ciprofloxacin mengkristal dan
membentuk batu.
 LEMBAR SKRINING RESEP PRAKTIK KERJA PROFESI APOTEKER
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS BAKTI TUNAS HUSADA TASIKMALAYA

No : 15 Tanggal : 07/02/23 Tempat PKPA : RS Pandega Pangandaran

1. Administrasi

No Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan

Inscriptio
1. Nama Dokter 
2. Alamat praktek dokter 
3. SIP Dokter 
4. Nomor telpon dokter 
5. Tanggal penulisan resep 
Invocatio
6. Tanda R/ 
Prescriptio
7. Nama Obat 
8. Bentuk sediaan 
9. Kekuatan sediaan 
10. Jumlah obat 
Signatura
11. Aturan pakai obat 
Subscriptio
12. Tanda tangan/paraf dokter 
Pro
13. Nama pasien 
14. Alamat pasien 
15. Umur pasien 
16. Jenis kelamin pasien 
17. Berat badan pasien 
18. Riwayat alergi 
19. Responding Time 

2. Farmasetika
No. Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan
1. Nama obat 
2. Bentuk sediaan obat 
3. Dosis/kekuatan sediaan 
obat
4. Jumlah obat 
5. Aturan dan cara 
penggunaan

3. Klinis
No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan
Parasetamol
1. Komposisi Parasetamol (analgesik)
2. Indikasi Meredakan nyeri termasuk sakit kepala, nyeri
gigi, demam
3. Kontraindikasi Hipersensitivitas, disfungsi hati yang parah.
4. Efek samping Hematologi, reaksi kulit, reaksi alergi,
kerusakan hati.
5. Dosis Kekuatan reguler: 325-650 mg PO/PR q4hr
PRN; tidak melebihi 3250 mg/hari; di bawah
pengawasan profesional perawatan kesehatan,
dosis harian hingga 4 g/hari dapat digunakan
Kekuatan Ekstra: 1000 mg PO q6-8hr PRN;
tidak melebihi 3000 mg/hari; di bawah
pengawasan profesional perawatan kesehatan,
dosis harian hingga 4 g/hari dapat digunakan
6. Mekanisme kerja Acetaminophen sering dikategorikan bersama
NSAID (obat antiinflamasi nonsteroid) karena
kemampuannya untuk menghambat jalur
siklooksigenase (COX). Diperkirakan
mengerahkan tindakan sentral yang pada
akhirnya mengarah pada pengentasan gejala
nyeri.

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Gabapentin
1. Komposisi Gabapentin (analog GABA)
2. Indikasi Epilepsy, nyeri neuropatik, Neuralgia
postherpetic.
Off-label : Sindrom kaki gelisah, Penarikan
kokain, Insomnia, Neuropati Diabetik, Tremor
pada multiple sclerosis, Hot flashes-kanker
terkait.
3. Kontraindikasi Hipersensitivitas
4. Efek samping Ataksia, pusing, mengantuk, kelelahan,
somnolen, diplopia, nistagmus, tremor,
ambliopia, nyeri punggung, sembelit, depresi,
mulut kering, disartria, dispepsia, permusuhan,
hiperkinesia, nafsu makan meningkat,
 leukopenia, mialgia, gugup, edema perifer,
paringitis, pruritus, rhinitis, vasodilatasi,
penambahan berat badan, penglihatan
abnormal, anoreksia, artralgia, astenia, HTN,
malas, parestesia, purpura, vertigo
5. Dosis Kejang : Awal: 300 mg PO setiap 8 jam
Dapat meningkat hingga 600 mg PO setiap 8
jam; hingga 2400 mg/hari diberikan dan
ditoleransi dalam studi klinis; hingga 3600 mg
diberikan untuk durasi pendek dan ditoleransi.
Neuralgia postherpetic : Hari 1: 300 mg PO
qDay
Hari 2: 300 mg PO setiap 12 jam
Hari 3: 300 mg PO setiap 8 jam
Pemeliharaan: Selanjutnya titrasi sesuai
kebutuhan hingga 600 mg PO setiap 8 jam;
dosis >1800 mg/hari tidak menunjukkan
manfaat tambahan
6. Mekanisme kerja analog GABA; secara struktural terkait dengan
neurotransmitter GABA, tetapi tidak
berpengaruh pada pengikatan, penyerapan, atau
degradasi GABA; adanya situs pengikatan
gabapentin di seluruh otak dilaporkan;
Mekanisme aktivitas analgesik dan
antikonvulsan tidak diketahui

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Vitamin B kompleks
1. Komposisi Per tab Vit B1 2 mg, vit B2 2 mg, vit B6 2 mg,
nicotinamide 20 mg, Ca pantothenate 10 mg
(vitamin larut air)
2. Indikasi Suplemen
3. Kontraindikasi
4. Efek samping Suplemen B3 (niasin) dosis tinggi dapat
menyebabkan muntah, kadar gula darah tinggi,
kemerahan pada kulit, dan bahkan kerusakan
hati (34). Selain itu, B6 dosis tinggi dapat
menyebabkan kerusakan saraf, sensitivitas
cahaya, dan lesi kulit yang menyakitkan (35).
Efek samping lain dari suplemen B-kompleks
adalah dapat mengubah urin Anda menjadi
kuning cerah. Meskipun urin yang berubah
warna bisa mengejutkan, itu tidak berbahaya -
itu hanya tubuh Anda yang membuang
kelebihan vitamin yang tidak dapat
 digunakannya.
5. Dosis
6. Mekanisme kerja

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Metformin
1. Komposisi Metformin (antidiabetes, biguanid)
2. Indikasi DM 2
Off-label : Pencegahan Diabetes Tipe 2
Orphan : Sindrom Ovarium Polikistik, Epilepsi
Mioklonus
3. Kontraindikasi Asidosis metabolik akut atau kronis, termasuk
ketoasidosis diabetik (dengan atau tanpa
koma); pra-koma diabetes; kondisi akut yang
dapat mengubah fungsi ginjal (mis. dehidrasi,
infeksi berat, syok), kondisi akut atau kronis
yang dapat menyebabkan hipoksia jaringan
(mis. gagal jantung akut yang tidak stabil;
gagal napas, infark miokard baru-baru ini;
emboli paru, kehilangan darah akut yang
signifikan, sepsis, gangren , pankreatitis),
keracunan alkohol akut atau alkoholisme.
Gangguan hati atau ginjal berat (eGFR <30
mL/menit). Pemberian intravaskular bersamaan
dengan agen kontras beryodium.
4. Efek samping Diare, produk pelepasan segera, Mual/muntah,
Vitamin B-12 serum rendah, Sakit perut,
Sembelit, Distensi perut, Dispepsia / mulas,
Perut kembung, Pusing, Sakit kepala, Infeksi
saluran pernapasan atas, Gangguan rasa,
Laporan Pascapemasaran H3, Cedera hati
kolestatik, hepatoseluler, dan campuran
hepatoseluler
5. Dosis DM 2 : Awal: 500 mg PO setiap 12 jam atau
850 mg PO setiap hari dengan makanan;
tingkatkan dosis secara bertahap 500
mg/minggu atau 850 mg setiap 2 minggu
berdasarkan kontrol glikemik dan tolerabilitas
Pemeliharaan: 1500-2550 mg/hari PO dibagi
setiap 8-12 jam dengan makan
Tidak melebihi 2550 mg/hari
Off-label : 850 mg PO qDay

Dosis target: 850 mg PO setiap 12 jam

6. Mekanisme kerja Menurunkan produksi glukosa hati;
 menurunkan penyerapan glukosa GI;
meningkatkan sensitivitas insulin sel target.
Metformin menurunkan kadar glukosa darah
dengan menurunkan produksi glukosa hepatik
(juga disebut glukoneogenesis), menurunkan
penyerapan glukosa usus, dan meningkatkan
sensitivitas insulin dengan meningkatkan
pengambilan dan pemanfaatan glukosa perifer.
Sudah diketahui bahwa metformin
menghambat aktivitas kompleks I mitokondria,
dan itu sejak itu secara umum didalilkan bahwa
efek antidiabetiknya yang kuat terjadi melalui
mekanisme ini. Proses di atas menyebabkan
penurunan glukosa darah, mengelola diabetes
tipe II dan mengerahkan efek positif pada
kontrol glikemik.

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Omeprazol
1. Komposisi Omeprazole (PPI)
2. Indikasi Ulserasi terkait NSAID, Pemberantasan H.
pylori terkait dengan penyakit tukak lambung,
tukak lambung, sindrom Zollinger-Ellison,
GERD
3. Kontraindikasi Penggunaan bersamaan dengan nelfinavir.
4. Efek samping Hipomagnesamia, SLE, karsinoma, devisiensi
vit B12, mual, muntah, diare, konstipasi,
urtikaria, edema perifer, nyeri punggung,
pusing, sakit kepala, ngantuk, insomnia, batuk,
ruam, dermatitis.
5. Dosis Ulkus Lambung
40 mg PO qDay selama 4-8 minggu
GERD
20 mg PO qDay selama 4 minggu
Esofagitis erosif
20 mg PO qDay selama 4-8 minggu
Pemeliharaan: 20 mg PO qDay hingga 1 tahun
Kondisi hipersekresi (misalnya, Sindrom
Zollinger-Ellison)
60 mg PO qDay (awal) hingga 360 mg/hari
dibagi q8hr PO
Jika dosis >80 mg, dibagi
6. Mekanisme Kerja Sekresi asam klorida (HCl) ke dalam lumen
lambung adalah proses yang diatur terutama
oleh H(+)/K(+)-ATPase dari pompa proton 10,
 yang diekspresikan dalam jumlah besar oleh sel
parietal lambung. ATPase adalah enzim pada
membran sel parietal yang memfasilitasi
pertukaran hidrogen dan kalium melalui sel,
yang biasanya menghasilkan ekstrusi kalium
dan pembentukan HCl (asam lambung).
Peptic ulcer : Penghambatan asam dalam terapi
pemberantasan H. pylori, termasuk penghambat
pompa proton seperti omeprazole,
meningkatkan pH lambung, menghambat
pertumbuhan [Link] 13. Secara umum
diyakini bahwa penghambat pompa proton
menghambat enzim urease, yang meningkatkan
patogenesis H. pylori dalam kondisi terkait
asam lambung.

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Amlodipine
1. Komposisi Amlodipine 5mg (CCB, antianginal,
dihidropirin)
2. Indikasi Angina stabil kronis, Hipertensi, angina
Prinzmetal
3. Kontraindikasi Hipotensi berat, syok kardiogenik, obstruksi
saluran keluar ventrikel kiri (misalnya stenosis
aorta derajat tinggi), gagal jantung setelah
infark miokard akut.
4. Efek samping Edema, sakit kepala, Kelelahan, Palpitasi,
Pusing, Mual, Kemerahan, Sakit perut,
Somnolen, Asthenia, Pruritus, Ruam kulit,
Kram otot, Disfungsi seksual pria
5. Dosis Hipertensi : 5 mg/hari PO awalnya; dapat
ditingkatkan 2,5 mg/hari setiap 7-14 hari; tidak
melebihi 10 mg/hari pemeliharaan: 5-10
mg/hari
CAD : 5-10 mg/hari PO awalnya;
pemeliharaan: 10 mg/hari PO
6. Mekanisme Kerja Menghambat masuknya transmembran ion
kalsium ekstraseluler melintasi membran sel
miokard dan sel otot polos pembuluh darah
tanpa mengubah konsentrasi kalsium serum; ini
menghambat kontraksi otot polos jantung dan
pembuluh darah, sehingga melebarkan arteri
koroner dan sistemik utama. Meningkatkan
pengiriman oksigen miokard pada pasien
dengan angina vasospastik
Interaksi Obat ([Link])
Metformin & Alkohol dapat mempotensiasi efek metformin pada
makanan (major) metabolisme laktat dan meningkatkan risiko asidosis laktat.
Selain itu, alkohol dapat menyebabkan hipoglikemia atau
hiperglikemia pada pasien diabetes.
Gabapentin & Alkohol dapat mempotensiasi beberapa efek farmakologis
makanan dari agen aktif SSP. Penggunaan dalam kombinasi dapat
(moderate) menyebabkan depresi sistem saraf pusat aditif dan/atau
gangguan penilaian, pemikiran, dan keterampilan
psikomotorik.
Amlodipine & Konsumsi jus grapefruit dapat sedikit meningkatkan
makanan (minor) konsentrasi plasma amlodipine.