LEMBAR SKRINING RESEP PRAKTIK KERJA PROFESI APOTEKER

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS BAKTI TUNAS HUSADA TASIKMALAYA

No : 1 Tanggal : 06/02/23 Tempat PKPA : RS Pandega Pangandaran

1. Administrasi

No Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan

Inscriptio
1. Nama Dokter 
2. Alamat praktek dokter 
3. SIP Dokter 
4. Nomor telpon dokter 
5. Tanggal penulisan resep 
Invocatio
6. Tanda R/ 
Prescriptio
7. Nama Obat 
8. Bentuk sediaan 
9. Kekuatan sediaan 
10. Jumlah obat 
Signatura
11. Aturan pakai obat  Tidak Lengkap
Subscriptio
12. Tanda tangan/paraf dokter 
Pro
13. Nama pasien 
14. Alamat pasien 
15. Umur pasien 
16. Jenis kelamin pasien 
17. Berat badan pasien 
18. Riwayat alergi
19. Responding time 

2. Farmasetika
No. Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan
1. Nama obat 
2. Bentuk sediaan obat 
3. Dosis/kekuatan sediaan 
obat
4. Jumlah obat 
5. Aturan dan cara  Tidak Lengkap
penggunaan

3. Klinis
No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan
Symbicort 160
1. Komposisi Per dosis Symbicort 160/4.5 mcg turbuhaler
Budesonide 160 mcg, formoterol fumarate 4.5
mcg
2. Indikasi Pengobatan simtomatik & mengurangi risiko
eksaserbasi asma pada dewasa & remaja 12 thn
di mana penggunaan kortikosteroid inhalasi dpt
dilakukan. Pengobatan simtomatik PPOK berat
(FEV1 <50% prediksi normal) & riwayat
eksaserbasi berulang pada pasien dg gejala
signifikan meskipun terapi reguler dengan
bronkodilator kerja lama.
3. Kontraindikasi Hipersensitivitas thd budesonide, formoterol.
Turbuhaler: Hipersensitivitas thd laktosa (yg
mengandung protein susu dlm jumlah sedikit).
4. Efek samping Palpitasi, sakit kepala, tremor, kandidiasis oral,
iritasi tenggorokan yg bersifat ringan, batuk,
suara serak. Turbuhaler & Rapihaler 160/4.5:
Pneumonia pada pasien PPOK.
5. Dosis Asma : dapat diberikan 1 inhalasi di pagi &
sore hari atau 2 inhalasi di pagi atau sore hari. 1
dosis tambahan sesuai kebutuhan untuk gejala
& 1 dosis lagi jika gejala menetap setelah
beberapa menit. Dosis rumatan: 2 inhalasi
160/4,5 mcg 2x/hr. Maks: 6 inhalasi.
PPOK : inhalasi 160/4,5 mcg 2x/hr.

6. Mekanisme Kerja Budesonide: Kortikosteroid antiradang;

memiliki aktivitas glukokortikoid yang kuat
dan aktivitas mineralokortikoid yang lemah

Formoterol: Agonis beta2-adrenergik selektif

kerja panjang dengan onset kerja cepat;
bertindak secara lokal sebagai bronkodilator;
merangsang intraseluler adenil siklase, yang
menghasilkan peningkatan kadar siklik
adenosin monofosfat, menyebabkan relaksasi
otot polos bronkus dan penghambatan
pelepasan mediator sel mast
No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan
Clopidogrel
1. Komposisi Clopidogrel
2. Indikasi Pengencer darah untuk sindrom koroner akut
(ACS), profilaksis gangguan tromboemboli.
Off-label : Stenting Arteri Karotis
3. Kontraindikasi Perdarahan patologis aktif (misalnya ulkus
peptikum atau perdarahan intrakranial).
Gangguan hati yang parah.
4. Efek samping Infeksi saluran pernapasan atas, nyeri dada,
sakit kepala, sindrom mirip flu, artralgia, nyeri,
pusing, diare, ruam, rhinitis, depresi, ISK.
5. Dosis CAD : 75 mg PO qDay
6. Mekanisme Kerja Penghambat jalur yang diinduksi adenosin
difosfat (ADP) untuk agregasi trombosit

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Candesartan
1. Komposisi Candesartan (ARB)
2. Indikasi Hipertensi, gagal jantung dengan fraksi ejeksi
berkurang
3. Kontraindikasi Gangguan hati berat dan/atau kolestasis. Anak-
anak (<1 tahun). Kehamilan. Penggunaan
bersamaan dengan aliskiren pada pasien
dengan diabetes melitus atau gangguan ginjal
sedang sampai berat (GFR <60
mL/min/1.73m2).
4. Efek samping Edema, pusing, hipertrigliserid, hiperurisemia,
kelelahan, sakit perut, diare, mual, nyeri dada,
takikardi,
5. Dosis Hipertensi : 16 mg PO qDay, titrasi menjadi 8-
32 mg PO qDay ATAU dibagi setiap 12 jam
CHF : Awal 4 mg PO qDay; dosis ganda
q2Weeks hingga 32 mg PO qDay
6. Mekanisme kerja Penghambat reseptor angiotensin II (ARB);
mencegah angiotensin II berikatan dengan
reseptornya, yang pada gilirannya menghambat
efek vasokonstriksi dan sekresi aldosteron dari
angiotensin II.

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

 Concor
1. Komposisi Bisoprolol
2. Indikasi Sebagai terapi tambahan thd terapi ACE
inhibitor, & diuretik & glikosida jantung
opsional untuk pengobatan gagal jantung
kronik stabil dg penurunan fungsi ventrikel kiri
sistolik. 5 mg & 10 mg: Hipertensi & PJK
(angina pektoris).
3. Kontraindikasi Hipersensitivitas. Gagal jantung akut atau
selama episode dekompensasi gagal jantung yg
memerlukan terapi inotropik IV, syok
kardiogenik, blok AV derajat 2 atau 3, sindrom
sick sinus, blok SA, bradikardi simtomatik,
hipotensi simtomatik, asma bronkial berat atau
penyakit oklusi arteri perifer berat atau sindrom
Raynaud, feokromositoma yang tidak diobati,
asidosis metabolik.
4. Efek samping Bradikardi (pd pasien dg gagal jantung kronik).
Memburuknya gagal jantung, astenia (pd
pasien dg gagal jantung kronik); pusing, sakit
kepala; Keluhan GI misalnya mual, muntah,
diare, konstipasi; perasaan dingin atau mati
rasa pada ekstremitas, hipotensi; kelelahan.
5. Dosis Hipertensi/angina : 2,5-5 mg PO qDay; dapat
ditingkatkan menjadi 10 mg dan jika perlu
hingga 20 mg PO qDay
Gagal jantung : 1,25 mg PO qDay; tingkatkan
secara bertahap bila perlu tidak melebihi 10
mg/hari.
Gangguan ginjal :
>40 mL/mnt: Penyesuaian dosis tidak
diperlukan
<40 mL/mnt: 2,5 mg/hari awalnya; titrasi
perlahan dan monitor
6. Mekanisme kerja Memblokir respons terhadap stimulasi beta-
adrenergik; kardioselektif untuk beta-1 pada
dosis rendah dengan sedikit atau tanpa efek
pada reseptor beta-2 pada dosis ≤ 20 mg

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

 ISDN
1. Komposisi isosorbide dinitrate
2. Indikasi Angina pektoris, gagal jantung kongestif
3. Kontraindikasi Kegagalan sirkulasi akut (misalnya syok,
kolaps vaskular), kardiomiopati obstruktif
hipertrofik; MI akut dengan tekanan pengisian
rendah, hipotensi berat, tekanan pengisian
jantung rendah, tamponade jantung, perikarditis
konstriktif, stenosis katup aorta atau mitral,
penyakit yang berhubungan dengan
peningkatan tekanan intrakranial (misalnya
setelah trauma kepala, perdarahan serebral),
anemia berat, hipovolemia, kor paru-paru.
Penggunaan bersamaan dengan inhibitor
phosphodiesterase 5 (PDE5) (misalnya
sildenafil, vardenafil, tadalafil) dan riociguat.
4. Efek samping Kardiovaskular: Rebound hipertensi (jarang),
sinkop, angina flushing tidak stabil,
hipotensi/hipotensi ortostatik, sakit kepala
ringan, palpitasi, takiaritmia
Sistem saraf pusat (SSP): Pusing, sakit kepala,
gelisah, lemah
Gastrointestinal (GI): Mual
Hematologi: Methemoglobinemia (jarang)
5. Dosis Angina : Profilaksis angina akut: 5-10 mg tiap
2-3 jam. Dosis tambahan 5-10 mg dapat
diberikan sebelum aktivitas atau situasi stres
yang dapat memicu serangan angina.
CHF : Pada kasus akut dan kronis (sebagai
pengobatan awal): 5-10 mg 2 jam atau sesuai
kebutuhan.
6. Mekanisme kerja Isosorbide dinitrate diubah menjadi oksida
nitrat aktif untuk mengaktifkan guanylate
cyclase. Aktivasi ini meningkatkan kadar siklik
guanosin 3',5'-monofosfat (cGMP). cGMP
mengaktifkan protein kinase dan menyebabkan
serangkaian reaksi fosforilasi yang
menyebabkan defosforilasi rantai ringan
myosin dari serat otot polos. Akhirnya terjadi
pelepasan ion kalsium yang menyebabkan
relaksasi otot polos dan vasodilatasi.

Interaksi Obat ([Link])

Bisoprolol & Budesonide dapat mengurangi efek bisoprolol dalam
Symbicort menurunkan tekanan darah. Interaksi kemungkinan besar
(Moderate) terjadi ketika budesonide digunakan selama lebih dari
seminggu, karena penggunaan jangka panjang dapat
menyebabkan retensi natrium dan air.
Menggunakan bisoprolol bersama-sama dengan formoterol
dapat mengurangi manfaat kedua obat tersebut, karena
keduanya memiliki efek berlawanan dalam tubuh. Selain itu,
bisoprolol terkadang dapat menyebabkan penyempitan
saluran udara, yang dapat memperburuk masalah
pernapasan Anda atau memicu serangan asma yang parah.
Candesartan & Budesonide dapat mengurangi efek candesartan dalam
Symbicort menurunkan tekanan darah. Interaksi kemungkinan besar
(Moderate) terjadi ketika budesonide digunakan selama lebih dari
seminggu, karena penggunaan jangka panjang dapat
menyebabkan retensi natrium dan air.
 LEMBAR SKRINING RESEP PRAKTIK KERJA PROFESI APOTEKER
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS BAKTI TUNAS HUSADA TASIKMALAYA

No : 2 Tanggal : 06/02/23 Tempat PKPA : RS Pandega Pangandaran

1. Administrasi

No Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan

Inscriptio
1. Nama Dokter 
2. Alamat praktek dokter 
3. SIP Dokter 
4. Nomor telpon dokter 
5. Tanggal penulisan resep 
Invocatio
6. Tanda R/ 
Prescriptio
7. Nama Obat 
8. Bentuk sediaan 
9. Kekuatan sediaan 
10. Jumlah obat 
Signatura
11. Aturan pakai obat 
Subscriptio
12. Tanda tangan/paraf dokter 
Pro
13. Nama pasien 
14. Alamat pasien 
15. Umur pasien 
16. Jenis kelamin pasien 
17. Berat badan pasien 
18. Riwayat alergi 
19. Responding Time 

2. Farmasetika
No. Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan
1. Nama obat 
2. Bentuk sediaan obat 
3. Dosis/kekuatan sediaan 
obat
4. Jumlah obat 
5. Aturan dan cara 
penggunaan

3. Klinis
No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan
Natrium Bikarbonat
1. Komposisi Natrium Bikarbonat
2. Indikasi asidosis metabolik, dyspepsia, hiperkalemia
3. Kontraindikasi Alkalosis metabolik atau respiratorik,
hipokalsemia, hipoklorhidria, edema paru
berat, nyeri perut yang tidak diketahui.
4. Efek samping CHF, pendarahan otak, hipokalsemia, alkalosis
metabolic, edema paru, hypernatremia.
5. Dosis Perhitungan dosis disesuaikan dengan
keseimbangan asam-basa dan status elektrolit
pasien.
Dyspepsia : 1-5 g 4-6 jam sesuai kebutuhan.
Atau, 0,65-2,6 g setiap 4 jam.
6. Mekanisme kerja Potensi antasida kalium bikarbonat dicapai
dengan meningkatkan pH gastrointestinal
dengan menetralkan asam klorida. Peningkatan
pH mengakibatkan penekanan aksi pepsin yang
merupakan enzim yang memperparah ulserasi
akibat adanya asam.

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Ursodeoxycholic Acid
1. Komposisi Ursodeoxycholic Acid
2. Indikasi Pelarutan batu empedu yang kaya kolesterol,
Sirosis bilier primer, Gangguan hepatobilier
terkait dengan cystic fibrosis, Profilaksis batu
empedu pada pasien yang mengalami
penurunan berat badan yang cepat.
3. Kontraindikasi Peradangan akut kandung empedu atau saluran
empedu, oklusi saluran empedu (saluran
empedu umum atau saluran kistik), episode
kolik bilier yang sering, batu empedu
kalsifikasi radio-opak, gangguan kontraktilitas
kandung empedu, pankreatitis batu empedu
atau fistula bilier-gastrointestinal, kandung
empedu yang tidak berfungsi, penyakit radang
usus; kondisi hati dan usus yang mengganggu
resirkulasi asam empedu enterohepatik
 (misalnya kolestasis ekstrahepatik dan
intrahepatik, reseksi dan stoma ileum, ileitis
regional); ulkus duodenum dan lambung aktif;
portoenterostomy gagal atau tanpa pemulihan
aliran empedu normal pada anak-anak dengan
atresia bilier. Gangguan hati akut, kronis atau
berat.
4. Efek samping Diare, mual, muntah, konstipasi, dyspepsia,
nyeri punggung, sakit kepala, pusing, infeksi
saluran pernapasan atas, urtikaria
5. Dosis Pembubaran batu empedu yang kaya kolesterol
Dewasa: 8-12 mg/kg sekali sehari sebelum
tidur atau dalam 2 dosis terbagi. Dapat
berlanjut hingga 2 tahun tergantung pada
ukuran dan komposisi batu. Pengobatan
dilanjutkan selama 3-4 bulan setelah hilangnya
batu empedu secara radiologis.

Lisan
Sirosis bilier primer
Dewasa: 12-16 mg/kg sehari dalam 2-4 dosis
terbagi selama 3 bulan pertama

Profilaksis batu empedu pada pasien yang

mengalami penurunan berat badan yang cepat
Dewasa: Sebagai batas: 600 mg setiap hari
sebagai dosis tunggal atau dalam 2 dosis
terbagi.
6. Mekanisme kerja Asam empedu hidrofobik endogen seperti asam
deoksikolat dan asam kenodeoksikolat dapat
menimbulkan efek hepatotoksik. Asam
ursodeoxycholic adalah asam empedu
hidrofilik yang memediasi efek biologisnya
melalui beberapa mekanisme. Asam
ursodeoksikolat (UDCA) melindungi hepatosit
dan kolangiosit dari kerusakan akibat asam
empedu, seperti peradangan yang diinduksi
spesies oksigen reaktif (ROS) dan disfungsi
mitokondria.1 UDCA ditunjukkan untuk
menyimpan struktur sel hepatosit dan
merangsang jalur anti-apoptosis.1,2 ,5,6 Itu
juga ditunjukkan untuk mencegah produksi
ROS oleh sel Kupffer dan makrofag penduduk
di hati, sehingga melemahkan stres oksidatif di
hati.
No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan
Omeprazol
1. Komposisi Omeprazole
2. Indikasi Ulserasi terkait NSAID, Pemberantasan H.
pylori terkait dengan penyakit tukak lambung,
tukak lambung, sindrom Zollinger-Ellison,
GERD
3. Kontraindikasi Penggunaan bersamaan dengan nelfinavir.
4. Efek samping Hipomagnesamia, SLE, karsinoma, devisiensi
vit B12, mual, muntah, diare, konstipasi,
urtikaria, edema perifer, nyeri punggung,
pusing, sakit kepala, ngantuk, insomnia, batuk,
ruam, dermatitis.
5. Dosis Ulkus Lambung
40 mg PO qDay selama 4-8 minggu
GERD
20 mg PO qDay selama 4 minggu
Esofagitis erosif
20 mg PO qDay selama 4-8 minggu
Pemeliharaan: 20 mg PO qDay hingga 1 tahun
Kondisi hipersekresi (misalnya, Sindrom
Zollinger-Ellison)
60 mg PO qDay (awal) hingga 360 mg/hari
dibagi q8hr PO
Jika dosis >80 mg, dibagi
6. Mekanisme Kerja Sekresi asam klorida (HCl) ke dalam lumen
lambung adalah proses yang diatur terutama
oleh H(+)/K(+)-ATPase dari pompa proton 10,
yang diekspresikan dalam jumlah besar oleh sel
parietal lambung. ATPase adalah enzim pada
membran sel parietal yang memfasilitasi
pertukaran hidrogen dan kalium melalui sel,
yang biasanya menghasilkan ekstrusi kalium
dan pembentukan HCl (asam lambung).
Peptic ulcer : Penghambatan asam dalam terapi
pemberantasan H. pylori, termasuk penghambat
pompa proton seperti omeprazole,
meningkatkan pH lambung, menghambat
pertumbuhan [Link] 13. Secara umum
diyakini bahwa penghambat pompa proton
menghambat enzim urease, yang meningkatkan
patogenesis H. pylori dalam kondisi terkait
asam lambung.
No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan
Furosemide
1. Komposisi Furosemide
2. Indikasi Edema, hipertensi, edema pulmonari akut,
hiperkalemia
3. Kontraindikasi Hipersensitivitas
4. Efek samping Hiperurisemia, hipokalemia, anafilaksis,
anemia, anoreksia, diare, pusing, sakit kepala,
gangguan pendengaran, hipotensi, mual.
5. Dosis Edema : 20-80 mg PO once daily; may be
increased by 20-40 mg q6-8hr; not to exceed
600 mg/day.
Hipertensi : 20-80 mg PO dibagi setiap 12 jam

6. Mekanisme kerja Diuretik loop; menghambat reabsorpsi ion

natrium dan klorida pada tubulus ginjal
proksimal dan distal dan lengkung Henle;
dengan mengganggu sistem kotransport
pengikat klorida, menyebabkan peningkatan
air, kalsium, magnesium, natrium, dan klorida.
Furosemide memberikan efek vasodilatasi
langsung, yang menghasilkan efektivitas
terapeutiknya dalam pengobatan edema paru
akut. Vasodilatasi menyebabkan penurunan
respon terhadap vasokonstriktor, seperti
angiotensin II dan noradrenalin, dan penurunan
produksi hormon natriuretik endogen dengan
sifat vasokonstriksi. Ini juga menyebabkan
peningkatan produksi prostaglandin dengan
sifat vasodilatasi. Furosemide juga dapat
membuka saluran kalium pada arteri
resistensi.8 Mekanisme utama aksi furosemide
tidak bergantung pada efek penghambatannya
pada karbonat anhidrase dan aldosteron.

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Curcuma
1. Komposisi
2. Indikasi
3. Kontraindikasi
4. Efek samping
5. Dosis
6. Mekanisme Kerja Curcumin bertindak sebagai pemulung spesies
oksigen, seperti radikal hidroksil, anion
 superoksida, dan oksigen singlet dan
menghambat peroksidasi lipid serta kerusakan
DNA yang diinduksi peroksida. molekul. Ini
menekan sejumlah elemen kunci dalam jalur
transduksi sinyal seluler yang berkaitan dengan
pertumbuhan, diferensiasi, dan transformasi
ganas; itu ditunjukkan secara in vitro bahwa
kurkumin menghambat protein kinase, aktivasi
c-Jun/AP-1, biosintesis prostaglandin, dan
aktivitas dan ekspresi enzim siklooksigenase
(COX)-2.

Interaksi Obat ([Link])

Furosemide & Penggunaan kronis obat-obatan yang dikenal sebagai
Omeprazole inhibitor pompa proton termasuk omeprazole kadang-
(moderate) kadang dapat menyebabkan hipomagnesemia (kadar
magnesium dalam darah rendah), dan risikonya dapat
semakin meningkat bila dikombinasikan dengan obat lain
yang juga memiliki efek ini seperti furosemide. Dalam
kasus yang parah, hipomagnesemia dapat menyebabkan
irama jantung tidak teratur, jantung berdebar, kejang otot,
tremor, dan kejang.
 LEMBAR SKRINING RESEP PRAKTIK KERJA PROFESI APOTEKER
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS BAKTI TUNAS HUSADA TASIKMALAYA

No : 3 Tanggal : 06/02/23 Tempat PKPA : RS Pandega Pangandaran

1. Administrasi

No Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan

Inscriptio
1. Nama Dokter 
2. Alamat praktek dokter 
3. SIP Dokter 
4. Nomor telpon dokter 
5. Tanggal penulisan resep 
Invocatio
6. Tanda R/ 
Prescriptio
7. Nama Obat 
8. Bentuk sediaan 
9. Kekuatan sediaan 
10. Jumlah obat 
Signatura
11. Aturan pakai obat 
Subscriptio
12. Tanda tangan/paraf dokter 
Pro
13. Nama pasien 
14. Alamat pasien 
15. Umur pasien 
16. Jenis kelamin pasien 
17. Berat badan pasien 
18. Riwayat alergi 
19. Responding Time 

2. Farmasetika
No. Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan
1. Nama obat 
2. Bentuk sediaan obat 
3. Dosis/kekuatan sediaan 
obat
4. Jumlah obat 
5. Aturan dan cara 
penggunaan

3. Klinis
No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan
Cetirizine
1. Komposisi Cetirizine (antihistamin)
2. Indikasi Alergi, gatal
3. Kontraindikasi Gangguan ginjal berat
4. Efek samping Somnolen, sakit kepala, ketajaman penglihatan
menurun, sakit perut, mulut kering, diare,
muntah, Lelah, pusing, ngantuk, faringitis,
rhinitis, bronkopasme.
5. Dosis Untuk menghilangkan gejala rinitis alergi
musiman dan abadi; urtikaria idiopatik kronis:
10 mg sekali sehari.
6. Mekanisme kerja Antagonis reseptor histamin H1; bersaing
dengan histamin pada sel efektor di saluran
pencernaan, pembuluh darah dan saluran
pernapasan

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Asam mefenamat
1. Komposisi Asam mefenamat (NSAID)
2. Indikasi Nyeri ringan hingga sedang, Osteoarthritis,
Rheumatoid arthritis, Menoragia, Dismenorea
primer, Demam.
3. Kontraindikasi Hipersensitivitas terhadap asam mefenamat;
riwayat reaksi hipersensitivitas (misalnya asma,
rinitis, angioedema, urtikaria) terhadap aspirin
atau NSAID lainnya. Penyakit radang usus,
riwayat perdarahan atau perforasi
gastrointestinal terkait dengan terapi NSAID
sebelumnya, ulserasi atau perdarahan
gastrointestinal aktif, riwayat penyakit ulkus
peptik berulang atau perdarahan (≥2 episode
berbeda dari ulserasi atau perdarahan yang
terbukti), gagal jantung berat. Gunakan dalam
pengaturan operasi CABG. Gangguan ginjal
dan hati yang parah. Kehamilan (trimester 3).
4. Efek samping Peningkatan batas satu atau lebih LFT (<15%),
nyeri perut, anoreksia, diare, mual, pirosis,
radang perut, perut kembung, sembelit,
 steatorrhea.
5. Dosis 500 mg sehari. Alternatifnya, mulai dengan 500
mg, diikuti dengan 250 mg setiap 6 jam sesuai
kebutuhan, biasanya tidak lebih dari 1 minggu.
Gunakan dosis efektif terendah untuk durasi
sesingkat mungkin.
6. Mekanisme kerja Menghambat sintesis prostaglandin dalam
jaringan tubuh dengan menghambat setidaknya
2 isoenzim siklooksigenase, siklooksigenase-1
(COX-1) dan -2 (COX-2)

Dapat menghambat kemotaksis, dapat

mengubah aktivitas limfosit, menurunkan
aktivitas sitokin proinflamasi, dan dapat
menghambat agregasi neutrofil. Efek ini dapat
berkontribusi pada aktivitas anti-inflamasinya.

Interaksi Obat ([Link])

Cetirizine & Alkohol dapat meningkatkan efek samping sistem saraf dari
makanan cetirizine seperti pusing, mengantuk, dan sulit
(moderate) berkonsentrasi.
 LEMBAR SKRINING RESEP PRAKTIK KERJA PROFESI APOTEKER
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS BAKTI TUNAS HUSADA TASIKMALAYA

No : 4 Tanggal : 06/02/23 Tempat PKPA : RS Pandega Pangandaran

1. Administrasi

No Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan

Inscriptio
1. Nama Dokter 
2. Alamat praktek dokter 
3. SIP Dokter 
4. Nomor telpon dokter 
5. Tanggal penulisan resep 
Invocatio
6. Tanda R/ 
Prescriptio
7. Nama Obat 
8. Bentuk sediaan 
9. Kekuatan sediaan 
10. Jumlah obat 
Signatura
11. Aturan pakai obat 
Subscriptio
12. Tanda tangan/paraf dokter 
Pro
13. Nama pasien 
14. Alamat pasien 
15. Umur pasien 
16. Jenis kelamin pasien 
17. Berat badan pasien 
18. Riwayat alergi 
19. Responding Time 

2. Farmasetika
No. Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan
1. Nama obat 
2. Bentuk sediaan obat 
3. Dosis/kekuatan sediaan 
obat
4. Jumlah obat 
5. Aturan dan cara 
penggunaan

3. Klinis
No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan
Sucralfate syr
1. Komposisi Sucralfate syr (agen gastrointestinal)
2. Indikasi Gastritis kronis, Ulkus lambung, Ulkus
duodenum, Profilaksis perdarahan
gastrointestinal dari ulserasi stress.
Off-label : ulkus stress
Orphan : Epidermolisis Bullosa, Komplikasi
Mulut Setelah Transplantasi Sumsum Tulang
3. Kontraindikasi Hipersensitivitas yang terdokumentasi
4. Efek samping Konstipasi, diare, mulut kering, perut
kembung, sakit kepala, gangguan pencernaan,
insomnia, mual, vertigo, muntah.
5. Dosis 1 g PO setiap 6 jam awalnya; pemeliharaan: 1 g
PO setiap 12 jam
Saat perut kosong 1 jam sebelum atau 2 jam
setelah makan
6. Mekanisme kerja Mekanisme kerja obat ini dalam penyembuhan
ulkus duodenum belum sepenuhnya ditentukan,
namun ada beberapa kemungkinan mekanisme
yang cukup menggambarkan aktivitas
penyembuhan sukralfat. Ada bukti bahwa
sukralfat bekerja secara lokal untuk membantu
penyembuhan jaringan, dan tidak secara
sistemik.
Membentuk kompleks yang melekat pada
ulkus; melindungi ulkus dari asam, pepsin, dan
garam empedu, sehingga memungkinkan untuk
sembuh.

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Lactulose syr
1. Komposisi Lactulose syr (laksatif)
2. Indikasi Konstipasi, Ensefalopati Sistemik Portal
3. Kontraindikasi Galaktosaemia, obstruksi gastrointestinal atau
sindrom suboklusif, penyakit radang usus akut
(misalnya kolitis ulserativa, penyakit Crohn);
ada atau berisiko mengalami perforasi
gastrointestinal, sindrom nyeri perut yang tidak
 diketahui penyebabnya; pasien yang
membutuhkan diet rendah galaktosa.
4. Efek samping Dehidrasi, diare, aktivitas usus yang
berlebihan, hipernatremia, hipokalemia, mual,
muntah, kram perut, distensi perut,
bersendawa, perut kembung
5. Dosis Larutan: 15-30 mL (10-20 g) PO sekali sehari;
dapat ditingkatkan menjadi 60 mL (40 g) sekali
sehari
Profilaksis : 30-45 mL (20-30 g) PO setiap 6-8
jam, disesuaikan hingga 2-3 tinja lunak/hari;
jika akut, dapat diberikan setiap 1-2 jam sampai
2-3 tinja lunak/hari
6. Mekanisme kerja Sembelit: Agen hiperosmotik meningkatkan
kadar air tinja, melunakkan tinja, meningkatkan
peristaltik, dan mengurangi konsentrasi amonia
darah

Ensefalopati sistemik portal: Pemecahan

laktulosa menjadi asam organik oleh bakteri
kolon mengasamkan isi kolon, sehingga
selanjutnya menghambat difusi amonia kembali
ke darah; agen juga meningkatkan difusi NH3
dari darah ke usus, di mana ia diubah menjadi
NH4+

Interaksi Obat ([Link])

Sucralfate & Ketika sukralfat diberikan dengan pemberian makanan
makanan enteral (tabung), selang makanan dapat tersumbat dan/atau
(moderate) sukralfat mungkin tidak bekerja dengan baik. Anda dapat
menghentikan pemberian makan selama 1 jam sebelum dan
sesudah dosis sukralfat.
 LEMBAR SKRINING RESEP PRAKTIK KERJA PROFESI APOTEKER
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS BAKTI TUNAS HUSADA TASIKMALAYA

No : 5 Tanggal : 06/02/23 Tempat PKPA : RS Pandega Pangandaran

1. Administrasi

No Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan

Inscriptio
1. Nama Dokter 
2. Alamat praktek dokter 
3. SIP Dokter 
4. Nomor telpon dokter 
5. Tanggal penulisan resep 
Invocatio
6. Tanda R/ 
Prescriptio
7. Nama Obat 
8. Bentuk sediaan 
9. Kekuatan sediaan 
10. Jumlah obat 
Signatura
11. Aturan pakai obat  Tidak lengkap
Subscriptio
12. Tanda tangan/paraf dokter 
Pro
13. Nama pasien 
14. Alamat pasien 
15. Umur pasien 
16. Jenis kelamin pasien 
17. Berat badan pasien 
18. Riwayat alergi 
19. Responding Time 

2. Farmasetika
No. Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan
1. Nama obat 
2. Bentuk sediaan obat 
3. Dosis/kekuatan sediaan 
obat
4. Jumlah obat 
5. Aturan dan cara 
penggunaan

3. Klinis
No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan
Allopurinol
1. Komposisi Allopurinol 100 (Inhibitor Xanthine Oxidase;
Agen Antigout)
2. Indikasi Gout, Hiperurisemia, Hiperurisemia akibat
terapi kanker, Batu kalsium oksalat berulang
3. Kontraindikasi pasien HLA-B*58:01-positif.
4. Efek samping Ruam, mual, gagal ginjal, muntah, amblyopia,
arthralgia, diskrasia darah, bronkospasme,
kelainan kardiovaskular, katarak, kebingungan,
penurunan libido, pusing, ekimosis, kelainan
elektrolit, epistaksis, kaki jatuh.
5. Dosis Encok/gout
Ringan: awalnya 100 mg/hari PO; ditingkatkan
setiap minggu menjadi 200-300 mg/hari
Sedang hingga berat: awalnya 100 mg/hari PO;
ditingkatkan setiap minggu menjadi 400-600
mg/hari
Antineoplastic-Induced Hyperuricemia
PO: 600-800 mg dibagi setiap 8-12 jam,
dimulai 1-2 hari sebelum kemoterapi
6. Mekanisme kerja Allopurinol dan metabolit aktifnya
menghambat xantin oksidase, enzim yang
mengubah hipoksantin menjadi xantin dan
xantin menjadi asam urat. Penghambatan enzim
ini bertanggung jawab atas efek allopurinol.
Obat ini meningkatkan penggunaan kembali
hipoksantin dan xantin untuk sintesis
nukleotida dan asam nukleat melalui proses
yang melibatkan enzim hipoksantin-guanin
fosforibosiltransferase (HGPRTase). Proses ini
menghasilkan peningkatan konsentrasi
nukleotida, yang menyebabkan penghambatan
umpan balik sintesis purin de novo. Hasil
akhirnya adalah penurunan urin dan
konsentrasi asam urat serum, yang menurunkan
kejadian gejala gout.

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

 Simvastatin
1. Komposisi Simvastatin (Agen Penurun Lipid, Statin;
Penghambat reduktase HMG-CoA)
2. Indikasi Kolesterol, hiperkolesterolemia familial
homozigot, pencegahan kejadian koroner,
pencegahan primer dan sekunder penyakit
kardiovaskular aterosklerotik (ascvd)
3. Kontraindikasi Penyakit hati aktif atau peningkatan serum
transaminase persisten yang tidak dapat
dijelaskan. Kehamilan dan laktasi. Penggunaan
bersamaan dengan inhibitor CYP3A4 yang
kuat (misalnya ketoconazole, itraconazole,
voriconazole, posaconazole, telithromycin,
erythromycin, clarithromycin, nefazodone,
protease inhibitor HIV, telaprevir, boceprevir,
cobicistat), ciclosporin, gemfibrozil, danazol;
penggunaan bersamaan dan dalam waktu 7 hari
setelah penghentian asam fusidat.
4. Efek samping elevasi cpk (>3x uln), sembelit, infeksi saluran
pernapasan atas, perut kembung, transaminase
meningkat (>3x uln), sakit kepala, mialgia,
eksim, vertigo, sakit perut
5. Dosis Kolesterol : Kisaran dosis biasa: 5-40 mg PO
qDay
Awal: 10-20 mg PO qDay di malam hari
Pasien dengan risiko PJK tinggi: Mulai 40
mg/hari
6. Mekanisme kerja Penghambat reduktase HMG-CoA;
menghambat langkah pembatas laju dalam
biosintesis kolesterol dengan menghambat
reduktase HMG-CoA secara kompetitif.
Pada dosis terapeutik, enzim HMG-CoA tidak
sepenuhnya diblokir oleh aktivitas simvastatin,
sehingga memungkinkan jumlah mevalonat
yang diperlukan secara biologis tetap tersedia.
Karena mevalonat adalah langkah awal dalam
jalur biosintetik untuk kolesterol, terapi dengan
simvastatin juga diharapkan tidak
menyebabkan akumulasi sterol yang berpotensi
toksik. Selain itu, HMG-CoA mudah
dimetabolisme kembali menjadi asetil-KoA,
yang berpartisipasi dalam banyak proses
biosintetik dalam tubuh.
No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan
Colchicine
1. Komposisi Colchicine (agen antigout)
2. Indikasi Gout, Demam Mediterania Familial
Off-label : Perikarditis pasca-STEMI
3. Kontraindikasi Diskrasia darah. Ginjal berat (termasuk pasien
hemodialisis), dan gangguan hati (bila
digunakan untuk asam urat akut). Kehamilan
dan laktasi. Penggunaan bersamaan dengan
penghambat P-glikoprotein (P-gp) atau
penghambat CYP3A4 yang kuat pada pasien
dengan gangguan ginjal atau hati.
Kontraindikasi dapat bervariasi di antara
masing-masing produk (lihat pelabelan produk
tertentu untuk informasi terperinci).
4. Efek samping Efek GI (misalnya diare, mual, kram, sakit
perut, muntah), kelelahan, asam urat, nyeri
faringolaring, sakit kepala
5. Dosis Pengobatan serangan gout akut (Colcrys): 1,2
mg PO pada tanda pertama serangan, kemudian
0,6 mg 1 jam kemudian; tidak melebihi 1,8 mg
dalam periode 1 jam.
6. Mekanisme kerja Gout: Gangguan fungsi sitoskeletal melalui
penghambatan polimerisasi β-tubulin menjadi
mikrotubulus, yang mencegah aktivasi,
degranulasi, dan migrasi neutrofil

FMF: Mekanisme tidak ditetapkan; dapat

mengganggu perakitan kompleks
inflammasome intraseluler yang ada dalam
neutrofil dan monosit, yang memediasi aktivasi
interleukin-1β

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Metformin
1. Komposisi Metformin (antidiabetes, biguanid)
2. Indikasi DM 2
Off-label : Pencegahan Diabetes Tipe 2
Orphan : Sindrom Ovarium Polikistik, Epilepsi
Mioklonus
3. Kontraindikasi Asidosis metabolik akut atau kronis, termasuk
ketoasidosis diabetik (dengan atau tanpa
koma); pra-koma diabetes; kondisi akut yang
dapat mengubah fungsi ginjal (mis. dehidrasi,
infeksi berat, syok), kondisi akut atau kronis
 yang dapat menyebabkan hipoksia jaringan
(mis. gagal jantung akut yang tidak stabil;
gagal napas, infark miokard baru-baru ini;
emboli paru, kehilangan darah akut yang
signifikan, sepsis, gangren , pankreatitis),
keracunan alkohol akut atau alkoholisme.
Gangguan hati atau ginjal berat (eGFR <30
mL/menit). Pemberian intravaskular bersamaan
dengan agen kontras beryodium.
4. Efek samping Diare, produk pelepasan segera, Mual/muntah,
Vitamin B-12 serum rendah, Sakit perut,
Sembelit, Distensi perut, Dispepsia / mulas,
Perut kembung, Pusing, Sakit kepala, Infeksi
saluran pernapasan atas, Gangguan rasa,
Laporan Pascapemasaran H3, Cedera hati
kolestatik, hepatoseluler, dan campuran
hepatoseluler
5. Dosis DM 2 : Awal: 500 mg PO setiap 12 jam atau
850 mg PO setiap hari dengan makanan;
tingkatkan dosis secara bertahap 500
mg/minggu atau 850 mg setiap 2 minggu
berdasarkan kontrol glikemik dan tolerabilitas
Pemeliharaan: 1500-2550 mg/hari PO dibagi
setiap 8-12 jam dengan makan
Tidak melebihi 2550 mg/hari
Off-label : 850 mg PO qDay

Dosis target: 850 mg PO setiap 12 jam

6. Mekanisme kerja Menurunkan produksi glukosa hati;
menurunkan penyerapan glukosa GI;
meningkatkan sensitivitas insulin sel target.
Metformin menurunkan kadar glukosa darah
dengan menurunkan produksi glukosa hepatik
(juga disebut glukoneogenesis), menurunkan
penyerapan glukosa usus, dan meningkatkan
sensitivitas insulin dengan meningkatkan
pengambilan dan pemanfaatan glukosa perifer.
Sudah diketahui bahwa metformin
menghambat aktivitas kompleks I mitokondria,
dan itu sejak itu secara umum didalilkan bahwa
efek antidiabetiknya yang kuat terjadi melalui
mekanisme ini. Proses di atas menyebabkan
penurunan glukosa darah, mengelola diabetes
tipe II dan mengerahkan efek positif pada
kontrol glikemik.
No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan
Acarbose
1. Komposisi Acarbose (antidiabetes, Inhibitor Alfa-
Glukosidase)
2. Indikasi DM 2, pengobatan tunggal atau dengan
sulfonilurea
3. Kontraindikasi Penyakit radang usus, ulserasi kolon, obstruksi
usus parsial atau predisposisi obstruksi usus;
penyakit usus kronis yang berhubungan dengan
gangguan pencernaan atau penyerapan yang
nyata; kondisi yang dapat memburuk akibat
peningkatan pembentukan gas di usus
(misalnya hernia), ketoasidosis diabetik,
sirosis. Gangguan hati.
4. Efek samping Hyperbilirubinemia, Trombositopenia, edema,
Perut kembung, diare, sakit perut, mual,
muntah, dyspepsia, penyakit kuning, hepatitis,
Reaksi kulit hipersensitivitas (misalnya ruam,
eritema, eksantema, urtikaria).
5. Dosis Awal 25 mg PO setiap 8 jam, saat makan
(dengan gigitan pertama)
Dapat meningkat menjadi 50 atau 100 mg PO
setiap 8 jam pada interval 4 hingga 8 minggu
berdasarkan glukosa postprandial 1 jam atau
kadar hemoglobin glikosilasi, dan pada
toleransi
Dosis Maksimum
<60 kg: 50 mg setiap 8 jam
>60 kg: 100 mg setiap 8 jam
6. Mekanisme kerja Enzim alfa-glukosidase terletak di brush-border
mukosa usus dan berfungsi untuk
memetabolisme oligo-, tri-, dan disakarida
(misalnya sukrosa) menjadi monosakarida yang
lebih kecil (misalnya glukosa, fruktosa) yang
lebih mudah diserap.4 hubungannya dengan
alfa-amilase pankreas, enzim yang ditemukan
di lumen usus yang menghidrolisis pati
kompleks menjadi oligosakarida.7 Acarbose
adalah oligosakarida kompleks yang secara
kompetitif dan reversibel menghambat alfa-
amilase pankreas dan alfa-glukosidase yang
terikat membran - dari alfa-glukosidase, potensi
penghambatan tampaknya mengikuti urutan
peringkat glukoamilase > sukrase > maltase >
isomaltase.7 Dengan mencegah metabolisme
dan penyerapan karbohidrat makanan
 selanjutnya, acarbose mengurangi glukosa
darah postprandial dan kadar insulin.

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Glimepirid
1. Komposisi Glimepiride (antidiabetes, sulfonylurea)
2. Indikasi DM 2
3. Kontraindikasi Hipersensitivitas terhadap glimepiride,
sulfonilurea lain, atau sulfonamid. Diabetes
melitus tipe 1, koma diabetik, ketoasidosis.
Gangguan ginjal atau hati yang parah.
4. Efek samping Hipoglikemia (mungkin parah), anemia
hemolitik (terutama pada pasien dengan
defisiensi G6PD), reaksi hipersensitivitas
(misalnya anafilaksis, angioedema, sindrom
Stevens-Johnson), penambahan berat badan,
leukopenia, agranulositosis, anemia aplastik,
pansitopenia, trombositopenia, Sindrom sekresi
hormon antidiuretik yang tidak tepat (SIADH),
gangguan penglihatan, sakit perut, diare, mual,
muntah, dysgeusia, kolestasis, penyakit kuning,
hepatitis, gagal hati, porfiria hati, reaksi mirip
disulfiram, hyponatremia, Sakit kepala, pusing,
Fotosensitifitas, alopesia.
5. Dosis Awal: 1-2 mg PO qAM setelah makan pagi
atau saat makan pertama; dapat meningkatkan
dosis sebesar 1-2 mg setiap 1-2 minggu; tidak
melebihi 8 mg/hari
6. Mekanisme kerja Saluran kalium peka-ATP pada sel beta
pankreas yang dijaga oleh ATP dan ADP
intraseluler. Kompleks hetero-oktomerik
saluran terdiri dari empat subunit Kir6.
pembentuk pori dan empat subunit reseptor
sulfonylurea (SUR) pengatur. Penyambungan
alternatif memungkinkan pembentukan saluran
yang terdiri dari berbagai isoform subunit yang
diekspresikan pada konsentrasi berbeda di
jaringan yang berbeda. Dalam sel beta
pankreas, saluran kalium yang peka terhadap
ATP berperan sebagai sensor dan pengatur
metabolisme penting yang menggabungkan
rangsangan membran dengan sekresi insulin
yang dirangsang oleh glukosa. (GSIS). Ketika
terjadi penurunan rasio ATP:ADP, saluran
menjadi aktif dan terbuka, menyebabkan
 penghabisan K+ dari sel, hiperpolarisasi
membran, dan penekanan sekresi insulin.
Sebaliknya, peningkatan ambilan glukosa ke
dalam sel menyebabkan peningkatan rasio
ATP:ADP intraseluler, yang menyebabkan
penutupan saluran dan depolarisasi membran.
Depolarisasi menyebabkan aktivasi dan
pembukaan saluran Ca2+ yang bergantung
tegangan dan akibatnya masuknya ion kalsium
ke dalam sel. Peningkatan kadar kalsium
intraseluler menyebabkan kontraksi filamen
aktomiosin yang bertanggung jawab untuk
eksositosis granula insulin yang disimpan
dalam vesikel. Glimepiride memblokir saluran
kalium yang peka terhadap ATP dengan
mengikat secara nonspesifik ke situs B dari
kedua subunit reseptor sulfonilurea-1 (SUR1)
dan reseptor sulfonilurea-2A (SUR2A) serta
situs A dari subunit SUR1 saluran untuk
mempromosikan sekresi insulin dari sel beta

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Parasetamol
1. Komposisi Parasetamol (analgesik)
2. Indikasi Meredakan nyeri termasuk sakit kepala, nyeri
gigi, demam
3. Kontraindikasi Hipersensitivitas, disfungsi hati yang parah.
4. Efek samping Hematologi, reaksi kulit, reaksi alergi,
kerusakan hati.
5. Dosis Kekuatan reguler: 325-650 mg PO/PR q4hr
PRN; tidak melebihi 3250 mg/hari; di bawah
pengawasan profesional perawatan kesehatan,
dosis harian hingga 4 g/hari dapat digunakan
Kekuatan Ekstra: 1000 mg PO q6-8hr PRN;
tidak melebihi 3000 mg/hari; di bawah
pengawasan profesional perawatan kesehatan,
dosis harian hingga 4 g/hari dapat digunakan
6. Mekanisme kerja Acetaminophen sering dikategorikan bersama
NSAID (obat antiinflamasi nonsteroid) karena
kemampuannya untuk menghambat jalur
siklooksigenase (COX). Diperkirakan
mengerahkan tindakan sentral yang pada
akhirnya mengarah pada pengentasan gejala
nyeri.
 Satu teori mengatakan bahwa asetaminofen
meningkatkan ambang nyeri dengan
menghambat dua isoform siklooksigenase,
COX-1 dan COX-2, yang terlibat dalam
sintesis prostaglandin (PG). Prostaglandin
bertanggung jawab untuk memunculkan sensasi
nyeri.13 Acetaminophen tidak menghambat
siklooksigenase di jaringan perifer dan, oleh
karena itu, tidak memiliki efek antiinflamasi
perifer. Meskipun asam asetilsalisilat (aspirin)
adalah inhibitor COX yang ireversibel dan
secara langsung memblokir situs aktif enzim
ini, penelitian telah menunjukkan bahwa
acetaminophen (parasetamol) memblokir COX
secara tidak langsung.24 Studi juga
menunjukkan bahwa acetaminophen secara
selektif memblokir jenis varian enzim COX
yang unik dari varian yang diketahui COX-1
dan COX-2.6 Enzim ini disebut sebagai COX-
3. Tindakan antipiretik acetaminophen
kemungkinan dikaitkan dengan tindakan
langsung pada pusat pengatur panas di otak,
mengakibatkan vasodilatasi perifer,
berkeringat, dan hilangnya panas tubuh.
Mekanisme kerja obat ini yang tepat tidak
sepenuhnya dipahami saat ini, tetapi penelitian
di masa depan dapat berkontribusi pada
pengetahuan yang lebih dalam

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Vitamin B kompleks
1. Komposisi Per tab Vit B1 2 mg, vit B2 2 mg, vit B6 2 mg,
nicotinamide 20 mg, Ca pantothenate 10 mg
(vitamin larut air)
2. Indikasi Suplemen
3. Kontraindikasi
4. Efek samping Suplemen B3 (niasin) dosis tinggi dapat
menyebabkan muntah, kadar gula darah tinggi,
kemerahan pada kulit, dan bahkan kerusakan
hati (34). Selain itu, B6 dosis tinggi dapat
menyebabkan kerusakan saraf, sensitivitas
cahaya, dan lesi kulit yang menyakitkan (35).
Efek samping lain dari suplemen B-kompleks
adalah dapat mengubah urin Anda menjadi
kuning cerah. Meskipun urin yang berubah
 warna bisa mengejutkan, itu tidak berbahaya -
itu hanya tubuh Anda yang membuang
kelebihan vitamin yang tidak dapat
digunakannya.
5. Dosis
6. Mekanisme kerja

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Gabapentin
1. Komposisi Gabapentin (analog GABA)
2. Indikasi Epilepsy, nyeri neuropatik, Neuralgia
postherpetic.
Off-label : Sindrom kaki gelisah, Penarikan
kokain, Insomnia, Neuropati Diabetik, Tremor
pada multiple sclerosis, Hot flashes-kanker
terkait.
3. Kontraindikasi Hipersensitivitas
4. Efek samping Ataksia, pusing, mengantuk, kelelahan,
somnolen, diplopia, nistagmus, tremor,
ambliopia, nyeri punggung, sembelit, depresi,
mulut kering, disartria, dispepsia, permusuhan,
hiperkinesia, nafsu makan meningkat,
leukopenia, mialgia, gugup, edema perifer,
paringitis, pruritus, rhinitis, vasodilatasi,
penambahan berat badan, penglihatan
abnormal, anoreksia, artralgia, astenia, HTN,
malas, parestesia, purpura, vertigo
5. Dosis Kejang : Awal: 300 mg PO setiap 8 jam
Dapat meningkat hingga 600 mg PO setiap 8
jam; hingga 2400 mg/hari diberikan dan
ditoleransi dalam studi klinis; hingga 3600 mg
diberikan untuk durasi pendek dan ditoleransi.
Neuralgia postherpetic : Hari 1: 300 mg PO
qDay
Hari 2: 300 mg PO setiap 12 jam
Hari 3: 300 mg PO setiap 8 jam
Pemeliharaan: Selanjutnya titrasi sesuai
kebutuhan hingga 600 mg PO setiap 8 jam;
dosis >1800 mg/hari tidak menunjukkan
manfaat tambahan
6. Mekanisme kerja analog GABA; secara struktural terkait dengan
neurotransmitter GABA, tetapi tidak
berpengaruh pada pengikatan, penyerapan, atau
degradasi GABA; adanya situs pengikatan
gabapentin di seluruh otak dilaporkan;
 Mekanisme aktivitas analgesik dan
antikonvulsan tidak diketahui

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Omeprazol
1. Komposisi Omeprazole
2. Indikasi Ulserasi terkait NSAID, Pemberantasan H.
pylori terkait dengan penyakit tukak lambung,
tukak lambung, sindrom Zollinger-Ellison,
GERD
3. Kontraindikasi Penggunaan bersamaan dengan nelfinavir.
4. Efek samping Hipomagnesamia, SLE, karsinoma, devisiensi
vit B12, mual, muntah, diare, konstipasi,
urtikaria, edema perifer, nyeri punggung,
pusing, sakit kepala, ngantuk, insomnia, batuk,
ruam, dermatitis.
5. Dosis Ulkus Lambung
40 mg PO qDay selama 4-8 minggu
GERD
20 mg PO qDay selama 4 minggu
Esofagitis erosif
20 mg PO qDay selama 4-8 minggu
Pemeliharaan: 20 mg PO qDay hingga 1 tahun
Kondisi hipersekresi (misalnya, Sindrom
Zollinger-Ellison)
60 mg PO qDay (awal) hingga 360 mg/hari
dibagi q8hr PO
Jika dosis >80 mg, dibagi
6. Mekanisme Kerja Sekresi asam klorida (HCl) ke dalam lumen
lambung adalah proses yang diatur terutama
oleh H(+)/K(+)-ATPase dari pompa proton 10,
yang diekspresikan dalam jumlah besar oleh sel
parietal lambung. ATPase adalah enzim pada
membran sel parietal yang memfasilitasi
pertukaran hidrogen dan kalium melalui sel,
yang biasanya menghasilkan ekstrusi kalium
dan pembentukan HCl (asam lambung).
Peptic ulcer : Penghambatan asam dalam terapi
pemberantasan H. pylori, termasuk penghambat
pompa proton seperti omeprazole,
meningkatkan pH lambung, menghambat
pertumbuhan [Link] 13. Secara umum
diyakini bahwa penghambat pompa proton
menghambat enzim urease, yang meningkatkan
patogenesis H. pylori dalam kondisi terkait
 asam lambung.

Interaksi Obat ([Link])

Colchicine & Menggabungkan obat-obatan ini dapat meningkatkan risiko
Simvastatin kondisi langka namun serius dan berpotensi fatal yang
(major) memengaruhi otot dan ginjal Anda. Risikonya paling besar
jika Anda sudah lanjut usia atau memiliki penyakit ginjal
yang sudah ada sebelumnya.
Omeprazole & Menggabungkan obat-obatan ini dapat meningkatkan kadar
Simvastatin darah dan efek simvastatin. Hal ini dapat meningkatkan
(moderate) risiko efek samping seperti kerusakan hati dan kondisi
langka namun serius yang disebut rhabdomyolysis yang
melibatkan kerusakan jaringan otot rangka. Dalam beberapa
kasus, rhabdomyolysis dapat menyebabkan kerusakan ginjal
bahkan kematian.
Metformin & Menggunakan metformin bersama dengan glimepiride dapat
Glimepirid meningkatkan risiko hipoglikemia, atau gula darah rendah.
(moderate)
Metformin & Metformin, ketika digunakan bersama dengan acarbose
Acarbose mungkin memiliki onset aksi yang tertunda dan penurunan
(minor) bioavailabilitas. Konsentrasi serum puncak dan AUC
berkurang secara signifikan sebesar 35%. Mekanismenya
tampaknya karena keterlambatan penyerapan metformin di
usus. Tidak ada perubahan dalam terapi yang disarankan.
Dokter mungkin ingin memantau lebih dekat untuk
penurunan respon metformin.
Omeprazole & Beberapa inhibitor pompa proton benzimidazole dapat
Glimepirid meningkatkan konsentrasi sulfonilurea, dan efek
(minor) hipoglikemik dapat meningkat. Mekanismenya mungkin
berupa penghambatan metabolisme hati CYP450 2C19
dan/atau 3A4. Signifikansi klinis dari interaksi ini tidak
diketahui. Pasien yang menerima kombinasi ini harus
disarankan untuk memantau gula darah mereka secara
teratur, menasihati tentang cara mengenali dan mengobati
hipoglikemia (misalnya, sakit kepala, pusing, mengantuk,
mual, tremor, lapar, lemah, atau jantung berdebar) dan
memberi tahu dokter mereka jika itu terjadi. Dosis
sulfonilurea mungkin memerlukan pengurangan pada pasien
yang terkena.
Colchicine & Pemberian bersamaan dengan jus grapefruit dapat
makanan (major) meningkatkan konsentrasi serum colchicine. Toksisitas
klinis termasuk miopati, neuropati, kegagalan multiorgan,
dan pansitopenia dapat terjadi.
Simvastatin & Pemberian bersamaan dengan jus grapefruit dapat secara
makanan (major) signifikan meningkatkan konsentrasi plasma lovastatin dan
simvastatin dan metabolit asam aktifnya.
Serat seperti dedak gandum dan pektin dapat mengurangi
efek farmakologis penghambat reduktase HMG-CoA
dengan mengganggu penyerapannya dari saluran
pencernaan.
Penggunaan bersamaan dengan teh hijau dapat
meningkatkan konsentrasi plasma simvastatin. Mekanisme
interaksinya belum ditetapkan, tetapi mungkin melibatkan
penghambatan organic anion transporting polypeptide
(OATP) 1B1- dan/atau 2B1-mediated hepatic uptake
simvastatin oleh katekin dalam teh hijau.
Metformin & Alkohol dapat mempotensiasi efek metformin pada
makanan (major) metabolisme laktat dan meningkatkan risiko asidosis laktat.
Selain itu, alkohol dapat menyebabkan hipoglikemia atau
hiperglikemia pada pasien diabetes.
Gabapentin & Alkohol dapat mempotensiasi beberapa efek farmakologis
makanan dari agen aktif SSP. Penggunaan dalam kombinasi dapat
(moderate) menyebabkan depresi sistem saraf pusat aditif dan/atau
gangguan penilaian, pemikiran, dan keterampilan
psikomotorik.
Acarbose & Alkohol dapat menyebabkan hipoglikemia atau
makanan hiperglikemia pada pasien diabetes. Hipoglikemia paling
(moderate) sering terjadi selama konsumsi alkohol akut. Bahkan jumlah
yang sederhana dapat menurunkan gula darah secara
signifikan, terutama ketika alkohol dikonsumsi saat perut
kosong atau setelah berolahraga.
Glimepiride & Alkohol dapat menyebabkan hipoglikemia atau
makanan hiperglikemia pada pasien diabetes. Hipoglikemia paling
(moderate) sering terjadi selama konsumsi alkohol akut.
Peringatan Agen antidiabetes non insulin
duplikasi Duplikasi terapi
terapeutik Jumlah maksimum obat yang direkomendasikan dalam
kategori 'agen antidiabetes non-insulin' untuk dikonsumsi
secara bersamaan biasanya adalah dua. Daftar Anda
mencakup tiga obat yang termasuk dalam kategori 'agen
antidiabetik non-insulin':
acarbose
glimepiride
metformin
 LEMBAR SKRINING RESEP PRAKTIK KERJA PROFESI APOTEKER
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS BAKTI TUNAS HUSADA TASIKMALAYA

No : 6 Tanggal : 06/02/23 Tempat PKPA : RS Pandega Pangandaran

1. Administrasi

No Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan

Inscriptio
1. Nama Dokter 
2. Alamat praktek dokter 
3. SIP Dokter 
4. Nomor telpon dokter 
5. Tanggal penulisan resep 
Invocatio
6. Tanda R/ 
Prescriptio
7. Nama Obat 
8. Bentuk sediaan 
9. Kekuatan sediaan 
10. Jumlah obat 
Signatura
11. Aturan pakai obat  Tidak lengkap
Subscriptio
12. Tanda tangan/paraf dokter 
Pro
13. Nama pasien 
14. Alamat pasien 
15. Umur pasien 
16. Jenis kelamin pasien 
17. Berat badan pasien 
18. Riwayat alergi 
19. Responding Time 

2. Farmasetika
No. Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan
1. Nama obat 
2. Bentuk sediaan obat 
3. Dosis/kekuatan sediaan 
obat
4. Jumlah obat 
5. Aturan dan cara 
penggunaan

3. Klinis
No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan
Ciprofloxacin
1. Komposisi Ciprofloxacin (antibiotic floroquinolon)
2. Indikasi Pengobatan dan profilaksis pasca paparan
antraks inhalasi, Infeksi saluran pernapasan
bawah, Infeksi kulit dan jaringan lunak, Infeksi
saluran pernapasan atas, Otitis eksterna ganas,
Demam tifoid, Prostatitis, Pielonefritis, Sistitis
tanpa komplikasi, Cystic fibrosis, Sistitis rumit,
Infeksi tulang dan sendi, Epididimo -orkitis,
Penyakit radang panggul, Diare, Infeksi intra-
abdomen, Servisitis gonokokal, Uretritis
gonokokal, Profilaksis meningitis
meningokokus.
3. Kontraindikasi Hipersensitivitas terhadap ciprofloxacin atau
kuinolon lainnya. Riwayat atau risiko
perpanjangan QT; diketahui riwayat
myasthenia gravis. Penggunaan bersamaan
dengan tizanidine.
4. Efek samping Mual, Sakit perut, Diare, Peningkatan kadar
aminotransferase, Muntah, Sakit kepala,
Peningkatan kreatinin serum, Ruam, Gelisah,
Asidosis, Reaksi alergi, Angina pektoris,
Anorexia Arthralgia, Ataksia, Nyeri punggung,
Rasa tidak enak, Penglihatan kabur, Nyeri
payudara, Bronkospasme, Diplopia, Pusing,
Mengantuk, Disfagia, Dispnea, Kemerahan,
Nyeri kaki, Halusinasi, Cegukan, Hipertensi,
Hipotensi, Insomnia, Iritabilitas, Kekakuan
sendi, Kelesuan, Migrain, Nefritis, Mimpi
buruk, Kandidiasis oral, Palpitasi,
Fotosensitivitas, Poliuria, Sinkop, Takikardia,
Tinnitus, Tremor, Retensi urin, Vaginitis.
5. Dosis 100mg
250mg
500mg
750mg
6. Mekanisme kerja Menghambat relaksasi DNA; menghambat
DNA girase pada organisme yang rentan;
mempromosikan kerusakan DNA beruntai
 ganda

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Ranitidin
1. Komposisi Ranitidine (Histamin H2 Antagonis)
2. Indikasi GERD, ulkus lambung
Off-label : profilaksis ulkus stress
3. Kontraindikasi Hipersensitif ranitidine
4. Efek samping Sakit kepala, sakit perut, kebingungan, diare,
pusing, mual, muntah, trombositopenia.
5. Dosis GERD : 150 mg PO setiap 12 jam atau 50 mg
IM/IV setiap 6-8 jam
Tukak lambung : Pengobatan: 150 mg PO
setiap 12 jam atau 300 mg PO pada waktu tidur
Pemeliharaan penyembuhan: 150 mg PO
sebelum tidur.
6. Mekanisme kerja Setelah makan, hormon gastrin yang diproduksi
oleh sel-sel di lapisan lambung, merangsang
pelepasan histamin, yang kemudian berikatan
dengan reseptor histamin H2, yang
menyebabkan sekresi asam lambung. Ranitidin
mengurangi sekresi asam lambung dengan
pengikatan reversibel pada reseptor histamin
(H2), yang ditemukan pada sel parietal
lambung. Proses ini menyebabkan
penghambatan pengikatan histamin pada
reseptor ini, menyebabkan penurunan sekresi
asam lambung. Meredakan gejala terkait asam
lambung dapat terjadi segera setelah 60 menit
setelah pemberian dosis tunggal, dan efeknya
dapat bertahan dari 4-10 jam, memberikan
pereda gejala yang cepat dan efektif.

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Ursodeoxycholic Acid
1. Komposisi Ursodeoxycholic Acid
2. Indikasi Pelarutan batu empedu yang kaya kolesterol,
Sirosis bilier primer, Gangguan hepatobilier
terkait dengan cystic fibrosis, Profilaksis batu
empedu pada pasien yang mengalami
penurunan berat badan yang cepat.
3. Kontraindikasi Peradangan akut kandung empedu atau saluran
empedu, oklusi saluran empedu (saluran
empedu umum atau saluran kistik), episode
 kolik bilier yang sering, batu empedu
kalsifikasi radio-opak, gangguan kontraktilitas
kandung empedu, pankreatitis batu empedu
atau fistula bilier-gastrointestinal, kandung
empedu yang tidak berfungsi, penyakit radang
usus; kondisi hati dan usus yang mengganggu
resirkulasi asam empedu enterohepatik
(misalnya kolestasis ekstrahepatik dan
intrahepatik, reseksi dan stoma ileum, ileitis
regional); ulkus duodenum dan lambung aktif;
portoenterostomy gagal atau tanpa pemulihan
aliran empedu normal pada anak-anak dengan
atresia bilier. Gangguan hati akut, kronis atau
berat.
4. Efek samping Diare, mual, muntah, konstipasi, dyspepsia,
nyeri punggung, sakit kepala, pusing, infeksi
saluran pernapasan atas, urtikaria
5. Dosis Pembubaran batu empedu yang kaya kolesterol
Dewasa: 8-12 mg/kg sekali sehari sebelum
tidur atau dalam 2 dosis terbagi. Dapat
berlanjut hingga 2 tahun tergantung pada
ukuran dan komposisi batu. Pengobatan
dilanjutkan selama 3-4 bulan setelah hilangnya
batu empedu secara radiologis.

Lisan
Sirosis bilier primer
Dewasa: 12-16 mg/kg sehari dalam 2-4 dosis
terbagi selama 3 bulan pertama

Profilaksis batu empedu pada pasien yang

mengalami penurunan berat badan yang cepat
Dewasa: Sebagai batas: 600 mg setiap hari
sebagai dosis tunggal atau dalam 2 dosis
terbagi.
6. Mekanisme kerja Asam empedu hidrofobik endogen seperti asam
deoksikolat dan asam kenodeoksikolat dapat
menimbulkan efek hepatotoksik. Asam
ursodeoxycholic adalah asam empedu
hidrofilik yang memediasi efek biologisnya
melalui beberapa mekanisme. Asam
ursodeoksikolat (UDCA) melindungi hepatosit
dan kolangiosit dari kerusakan akibat asam
empedu, seperti peradangan yang diinduksi
spesies oksigen reaktif (ROS) dan disfungsi
mitokondria.1 UDCA ditunjukkan untuk
 menyimpan struktur sel hepatosit dan
merangsang jalur anti-apoptosis.1,2 ,5,6 Itu
juga ditunjukkan untuk mencegah produksi
ROS oleh sel Kupffer dan makrofag penduduk
di hati, sehingga melemahkan stres oksidatif di
hati.

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Asam Folat
1. Komposisi Asam folat (vitamin larut air)
2. Indikasi Suplemen nutrisi, toksisitas metanol,
profilaksis kronik, defisiensi folat, anemia.
Off-label : Profilaksis Toksisitas Metotreksat
3. Kontraindikasi Defisiensi kobalamin yang tidak diobati,
penyakit ganas.
4. Efek samping Perut kembung, mual, rasa pahit, reaksi
alergi, urtikaria, sesak napas, syok,
anoreksia.
5. Dosis Tunjangan harian yang direkomendasikan
(RDA) untuk suplemen nutrisi
Pria: 400 mcg/hari PO
Wanita: 400-800 mcg/hari PO
Wanita hamil: 600 mcg/hari PO
Wanita menyusui: 500 mcg/hari PO
Batas atas: 1 mg/hari PO
Defisiensi asam folat : 0,4-1 mg
PO/IV/IM/SC sekali sehari
Toksisitas Metanol
50-75 mg IV setiap 4 jam selama 24 jam
Profilaksis Toksisitas Metotreksat (Di luar
label)
1 mg PO qHari; dapat meningkat hingga 5
mg/hari jika toksisitas muncul
6. Mekanisme kerja Diperlukan untuk pembentukan koenzim
dalam sistem metabolisme (sintesis purin
dan pirimidin diperlukan untuk pemeliharaan
dalam eritropoiesis); merangsang produksi
trombosit pada anemia defisiensi folat

Meningkatkan eliminasi asam format dalam

toksisitas metanol melalui penyediaan
koenzim untuk dehidrogenase folat.
 No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan
Attapulgite
1. Komposisi Attapulgite (antidiare)
2. Indikasi Saat digunakan dalam pengobatan, secara
fisik mengikat asam dan zat beracun di
lambung dan saluran pencernaan. Oleh
karena itu, sering digunakan dalam obat
antidiare, baik diare akut maupun diare.
Adsorben cairan, racun, dan bakteria pada
saluran pencernaan
3. Kontraindikasi Hipersensitif attapulgite
4. Efek samping Sembelit, mual, perut kembung, sering
buang angin, sakit perut.
5. Dosis Dewasa dan anak usia >12 tahun: 2 tablet
setiap selesai buang air besar. Dosis
maksimal adalah 12 tablet dalam sehari.
Anak usia 6–12 tahun: 1 tablet setiap selesai
buang air besar. Dosis maksimal adalah 6
tablet dalam sehari.
6. Mekanisme kerja Attapulgite menyerap air, racun dan bakteri,
berkontribusi pada feses yang lebih kencang,
mengurangi kehilangan cairan akibat diare.

Interaksi Obat ([Link])

Ciprofloxacin & Ciprofloxacin dan attapulgite tidak boleh diminum secara
attapulgite bersamaan. Produk yang mengandung magnesium,
(moderate) aluminium, kalsium, besi, dan/atau mineral lainnya dapat
mengganggu penyerapan ciprofloxacin ke dalam aliran
darah dan mengurangi keefektifannya.
Ciprofloxacin & Jangan mengonsumsi ciprofloxacin dengan produk susu
makanan seperti susu atau yogurt, atau dengan makanan yang
(moderate) diperkaya kalsium (misalnya sereal, jus). Anda boleh makan
atau minum produk susu atau makanan yang diperkaya
kalsium dengan makanan biasa, tapi jangan gunakan sendiri
saat mengonsumsi ciprofloxacin. Mereka bisa membuat
obatnya kurang efektif.
Asam folat & Bicaralah dengan dokter Anda sebelum menggunakan
makanan alkohol bersama dengan asam folat. Konsumsi alkohol yang
(moderate) berlebihan dapat mengurangi penyerapan dan meningkatkan
eliminasi asam folat.
 LEMBAR SKRINING RESEP PRAKTIK KERJA PROFESI APOTEKER
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS BAKTI TUNAS HUSADA TASIKMALAYA

No : 7 Tanggal : 06/02/23 Tempat PKPA : RS Pandega Pangandaran

1. Administrasi

No Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan

Inscriptio
1. Nama Dokter 
2. Alamat praktek dokter 
3. SIP Dokter 
4. Nomor telpon dokter 
5. Tanggal penulisan resep 
Invocatio
6. Tanda R/ 
Prescriptio
7. Nama Obat 
8. Bentuk sediaan 
9. Kekuatan sediaan 
10. Jumlah obat 
Signatura
11. Aturan pakai obat  Tidak lengkap
Subscriptio
12. Tanda tangan/paraf dokter 
Pro
13. Nama pasien 
14. Alamat pasien 
15. Umur pasien 
16. Jenis kelamin pasien 
17. Berat badan pasien 
18. Riwayat alergi 
19. Responding Time 

2. Farmasetika
No. Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan
1. Nama obat 
2. Bentuk sediaan obat 
3. Dosis/kekuatan sediaan 
obat
4. Jumlah obat 
5. Aturan dan cara 
penggunaan

3. Klinis
No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan
Attapulgite
1. Komposisi Attapulgite (antidiare)
2. Indikasi Saat digunakan dalam pengobatan, secara
fisik mengikat asam dan zat beracun di
lambung dan saluran pencernaan. Oleh
karena itu, sering digunakan dalam obat
antidiare, baik diare akut maupun diare.
Adsorben cairan, racun, dan bakteria pada
saluran pencernaan
3. Kontraindikasi Hipersensitif attapulgite
4. Efek samping Sembelit, mual, perut kembung, sering
buang angin, sakit perut.
5. Dosis Dewasa dan anak usia >12 tahun: 2 tablet
setiap selesai buang air besar. Dosis
maksimal adalah 12 tablet dalam sehari.
Anak usia 6–12 tahun: 1 tablet setiap selesai
buang air besar. Dosis maksimal adalah 6
tablet dalam sehari.
6. Mekanisme kerja Attapulgite menyerap air, racun dan bakteri,
berkontribusi pada feses yang lebih kencang,
mengurangi kehilangan cairan akibat diare.

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Retaphyl
1. Komposisi Teofilin (Turunan Xanthine; Inhibitor Enzim
Phosphodiesterase, Nonselektif)
2. Indikasi Bronkopasma akut & kronik
3. Kontraindikasi Porfiria, MI baru-baru ini, takiaritmia akut.
Penggunaan bersamaan dengan efedrin (pada
anak <6 tahun atau dengan berat badan <22
kg).
4. Efek samping Kegembiraan sistem saraf pusat, sakit
kepala, insomnia, lekas marah, gelisah,
kejang, diare, mual, muntah, diuresis
(sementara), dermatitis eksfoliatif, tremor
otot rangka, takikardia, berdebar,
hiperkalsemia (dengan penyakit hipertiroid
bersamaan), kesulitan buang air kecil (laki-
 laki lanjut usia dengan prostatisme), infark
miokard akut, kejang (resisten terhadap
antikonvulsan), retensi urin
5. Dosis 0,4-0,6 mg/kg/jam IV atau 4,8-7,2 mg/kg PO
(rilis diperpanjang) setiap 12 jam untuk
mempertahankan kadar 10-15 mg/L
6. Mekanisme kerja Teofilin melemaskan otot polos saluran
pernapasan dan menekan respons saluran
udara terhadap rangsangan. Dapat
meningkatkan konsentrasi jaringan siklik
adenin monofosfat (cAMP) dengan
menghambat 2 isoenzim fosfodiesterase
(PDE III dan, pada tingkat yang lebih
rendah, PDE IV), yang pada akhirnya
menginduksi pelepasan epinefrin dari sel
medula adrenal.

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Symbicort 160
1. Komposisi Per dosis Symbicort 160/4.5 mcg turbuhaler
Budesonide (kortikosteroid) 160 mcg,
formoterol fumarate (bronkodilator) 4.5 mcg
2. Indikasi Pengobatan simtomatik & mengurangi risiko
eksaserbasi asma pada dewasa & remaja 12 thn
di mana penggunaan kortikosteroid inhalasi dpt
dilakukan. Pengobatan simtomatik PPOK berat
(FEV1 <50% prediksi normal) & riwayat
eksaserbasi berulang pada pasien dg gejala
signifikan meskipun terapi reguler dengan
bronkodilator kerja lama.
3. Kontraindikasi Hipersensitivitas thd budesonide, formoterol.
Turbuhaler: Hipersensitivitas thd laktosa (yg
mengandung protein susu dlm jumlah sedikit).
4. Efek samping Palpitasi, sakit kepala, tremor, kandidiasis oral,
iritasi tenggorokan yg bersifat ringan, batuk,
suara serak. Turbuhaler & Rapihaler 160/4.5:
Pneumonia pada pasien PPOK.
5. Dosis Asma : dapat diberikan 1 inhalasi di pagi &
sore hari atau 2 inhalasi di pagi atau sore hari. 1
dosis tambahan sesuai kebutuhan untuk gejala
& 1 dosis lagi jika gejala menetap setelah
beberapa menit. Dosis rumatan: 2 inhalasi
160/4,5 mcg 2x/hr. Maks: 6 inhalasi.
PPOK : inhalasi 160/4,5 mcg 2x/hr.
6. Mekanisme Kerja Budesonide: Kortikosteroid antiradang;
memiliki aktivitas glukokortikoid yang kuat
dan aktivitas mineralokortikoid yang lemah

Formoterol: Agonis beta2-adrenergik selektif

kerja panjang dengan onset kerja cepat;
bertindak secara lokal sebagai bronkodilator;
merangsang intraseluler adenil siklase, yang
menghasilkan peningkatan kadar siklik
adenosin monofosfat, menyebabkan relaksasi
otot polos bronkus dan penghambatan
pelepasan mediator sel mast

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Spironolactone
1. Komposisi Spironolactone 250mg (diuretic)
2. Indikasi Asites ganas, Edema, Gagal jantung kongestif
dengan edema, Sindrom nefrotik, Diagnosis
hiperaldosteronisme primer, Hipertensi,
Manajemen pra operasi hiperaldosteronisme,
Sirosis hati dengan asites dan edema, gagal
jantung
3. Kontraindikasi Hiperkalemia, penyakit Addison, anuria,
insufisiensi ginjal akut, nefropati diabetik.
Gangguan ginjal berat. Anak-anak dengan
gangguan ginjal sedang hingga berat. Laktasi.
Penggunaan bersamaan dengan eplerenone atau
diuretik hemat K lainnya, dan suplemen K
(kecuali dalam kasus deplesi K awal).
4. Efek samping Ketidakseimbangan cairan-elektrolit (misalnya
hipomagnesemia, hiponatremia, hipokalsemia,
hiperglikemia), asidosis metabolik
hiperkloremik (reversibel), hiperurisemia
asimtomatik, asam urat, ginekomastia
(reversibel), dehidrasi simtomatik, hipotensi,
dan fungsi ginjal yang memburuk; peningkatan
BUN (reversibel), agranulositosis, leukopenia,
trombositopenia. mual, muntah, diare, gastritis,
ulkus gastrointestinal atau perdarahan, malaise,
ataksia, demam, hepatotoksisitas,
hipersensitivitas, Hipovolemia, Kejang otot,
Pusing, sakit kepala, mengantuk, Keadaan
bingung, Cedera ginjal akut, Nyeri payudara,
neoplasma payudara jinak (pria), penurunan
libido, menstruasi tidak teratur, disfungsi
 ereksi, perdarahan pascamenopause, Pruritus,
ruam, urtikaria, nekrolisis epidermal toksik
(TEN), sindrom Stevens-Johnson (SJS), ruam
obat dengan eosinofilia dan gejala sistemik
(DRESS), alopesia, hipertrikosis.
5. Dosis Edema : 100 mg qDay atau dibagi setiap 12
jam selama 5 hari pada awalnya; kemudian
sesuaikan berdasarkan respons pasien; kisaran:
25-200 mg PO qDay atau terbagi setiap 12 jam
HT : 25-100mg PO qDay atau dibagi setiap 12
jam awalnya; dapat menyesuaikan dosis
dengan respon pasien q2weeks.
6. Mekanisme Kerja Antagonis aldosteron dengan efek diuretik dan
antihipertensi; Pengikatan kompetitif reseptor
pada tempat pertukaran Na-K yang bergantung
aldosteron di tubulus distal menghasilkan
peningkatan ekskresi Na+, Cl-, dan air serta
retensi K+ dan H+. Meningkatkan pembersihan
testosteron dan produksi estradiol; menghambat
konversi androgen kuat menjadi yang lebih
lemah di jaringan perifer

Interaksi Obat ([Link])

Theofilin & Menggunakan teofilin bersama-sama dengan budesonide
Symbicort dapat menyebabkan hipokalemia (kalium darah rendah) dan
(moderate) peningkatan kadar teofilin.
Menggunakan teofilin bersama-sama dengan formoterol
dapat meningkatkan efek samping kardiovaskular seperti
jantung berdebar-debar, peningkatan detak jantung dan
denyut nadi, dan peningkatan tekanan darah.
Menggabungkan obat-obatan ini juga dapat meningkatkan
risiko hipokalemia, atau kalium darah rendah.
Spironolactone Budesonide dapat mengurangi efek spironolakton dalam
& Symbicort menurunkan tekanan darah. Interaksi kemungkinan besar
(moderate) terjadi ketika budesonide digunakan selama lebih dari
seminggu, karena penggunaan jangka panjang dapat
menyebabkan retensi natrium dan air.
 LEMBAR SKRINING RESEP PRAKTIK KERJA PROFESI APOTEKER
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS BAKTI TUNAS HUSADA TASIKMALAYA

No : 8 Tanggal : 06/02/23 Tempat PKPA : RS Pandega Pangandaran

1. Administrasi

No Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan

Inscriptio
1. Nama Dokter 
2. Alamat praktek dokter 
3. SIP Dokter 
4. Nomor telpon dokter 
5. Tanggal penulisan resep 
Invocatio
6. Tanda R/ 
Prescriptio
7. Nama Obat 
8. Bentuk sediaan 
9. Kekuatan sediaan 
10. Jumlah obat 
Signatura
11. Aturan pakai obat 
Subscriptio
12. Tanda tangan/paraf dokter 
Pro
13. Nama pasien 
14. Alamat pasien 
15. Umur pasien 
16. Jenis kelamin pasien 
17. Berat badan pasien 
18. Riwayat alergi 
19. Responding Time 

2. Farmasetika
No. Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan
1. Nama obat 
2. Bentuk sediaan obat 
3. Dosis/kekuatan sediaan 
obat
4. Jumlah obat 
5. Aturan dan cara 
penggunaan

3. Klinis
No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan
Mometason
1. Komposisi Mometason cr (Anti-inflammatory
corticosteroid)
2. Indikasi Dermatosis Hiperkeratosis Inflamasi
3. Kontraindikasi Rosacea, acne vulgaris, perioral dermatitis,
diaper dermatitis; infeksi kulit bakteri, virus,
parasit, dan jamur yang tidak diobati; kondisi
kulit ulseratif atau luka.
4. Efek samping Pembakaran, gatal, pruritus, rosacea, iritasi,
kering, penglihatan kabur, katarak, glaucoma,
miliaria, infeksi sekunder.
5. Dosis Oleskan krim, losion, atau salep ke area yang
terkena qDay
6. Mekanisme kerja Kortikosteroid yang tidak terikat melintasi
membran sel dan berikatan dengan afinitas
tinggi terhadap reseptor sitoplasma spesifik.
Peradangan dikurangi dengan mengurangi
pelepasan hidrolase asam leukosit, pencegahan
akumulasi makrofag di tempat yang meradang,
gangguan adhesi leukosit ke dinding kapiler,
pengurangan permeabilitas membran kapiler,
pengurangan komponen komplemen,
penghambatan pelepasan histamin dan kinin,
dan gangguan pembentukan jaringan parut.
Tindakan antiinflamasi kortikosteroid dianggap
melibatkan protein penghambat fosfolipase A2,
lipokortin, yang mengontrol biosintesis
mediator inflamasi yang kuat seperti
prostaglandin dan leukotrien. Mometasone
furoate telah ditunjukkan secara in vitro
menunjukkan afinitas pengikatan untuk
reseptor glukokortikoid manusia yang kira-kira
12 kali lipat dari deksametason, 7 kali lipat dari
triamcinolone acetonide, 5 kali lipat dari
budesonide, dan 1,5 kali lipat dari fluticasone.

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Cetirizine
 1. Komposisi Cetirizine (antihistamin)
2. Indikasi Alergi, gatal
3. Kontraindikasi Gangguan ginjal berat
4. Efek samping Somnolen, sakit kepala, ketajaman penglihatan
menurun, sakit perut, mulut kering, diare,
muntah, Lelah, pusing, ngantuk, faringitis,
rhinitis, bronkopasme.
5. Dosis Untuk menghilangkan gejala rinitis alergi
musiman dan abadi; urtikaria idiopatik kronis:
10 mg sekali sehari.
6. Mekanisme kerja Antagonis reseptor histamin H1; bersaing
dengan histamin pada sel efektor di saluran
pencernaan, pembuluh darah dan saluran
pernapasan

Interaksi Obat ([Link])

Cetirizine & Alkohol dapat meningkatkan efek samping sistem saraf dari
makanan cetirizine seperti pusing, mengantuk, dan sulit
(moderate) berkonsentrasi.
 LEMBAR SKRINING RESEP PRAKTIK KERJA PROFESI APOTEKER
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS BAKTI TUNAS HUSADA TASIKMALAYA

No : 9 Tanggal : 06/02/23 Tempat PKPA : RS Pandega Pangandaran

1. Administrasi

No Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan

Inscriptio
1. Nama Dokter 
2. Alamat praktek dokter 
3. SIP Dokter 
4. Nomor telpon dokter 
5. Tanggal penulisan resep 
Invocatio
6. Tanda R/ 
Prescriptio
7. Nama Obat 
8. Bentuk sediaan 
9. Kekuatan sediaan 
10. Jumlah obat 
Signatura
11. Aturan pakai obat  Tidak lengkap
Subscriptio
12. Tanda tangan/paraf dokter 
Pro
13. Nama pasien 
14. Alamat pasien 
15. Umur pasien 
16. Jenis kelamin pasien 
17. Berat badan pasien 
18. Riwayat alergi 
19. Responding Time 

2. Farmasetika
No. Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan
1. Nama obat 
2. Bentuk sediaan obat 
3. Dosis/kekuatan sediaan 
obat
4. Jumlah obat 
5. Aturan dan cara 
penggunaan

3. Klinis
No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan
Spironolactone
1. Komposisi Spironolactone 250mg (diuretic)
2. Indikasi Asites ganas, Edema, Gagal jantung kongestif
dengan edema, Sindrom nefrotik, Diagnosis
hiperaldosteronisme primer, Hipertensi,
Manajemen pra operasi hiperaldosteronisme,
Sirosis hati dengan asites dan edema, gagal
jantung
3. Kontraindikasi Hiperkalemia, penyakit Addison, anuria,
insufisiensi ginjal akut, nefropati diabetik.
Gangguan ginjal berat. Anak-anak dengan
gangguan ginjal sedang hingga berat. Laktasi.
Penggunaan bersamaan dengan eplerenone atau
diuretik hemat K lainnya, dan suplemen K
(kecuali dalam kasus deplesi K awal).
4. Efek samping Ketidakseimbangan cairan-elektrolit (misalnya
hipomagnesemia, hiponatremia, hipokalsemia,
hiperglikemia), asidosis metabolik
hiperkloremik (reversibel), hiperurisemia
asimtomatik, asam urat, ginekomastia
(reversibel), dehidrasi simtomatik, hipotensi,
dan fungsi ginjal yang memburuk; peningkatan
BUN (reversibel), agranulositosis, leukopenia,
trombositopenia. mual, muntah, diare, gastritis,
ulkus gastrointestinal atau perdarahan, malaise,
ataksia, demam, hepatotoksisitas,
hipersensitivitas, Hipovolemia, Kejang otot,
Pusing, sakit kepala, mengantuk,
5. Dosis Edema : 100 mg qDay atau dibagi setiap 12
jam selama 5 hari pada awalnya; kemudian
sesuaikan berdasarkan respons pasien; kisaran:
25-200 mg PO qDay atau terbagi setiap 12 jam
HT : 25-100mg PO qDay atau dibagi setiap 12
jam awalnya; dapat menyesuaikan dosis
dengan respon pasien q2weeks.
6. Mekanisme Kerja Antagonis aldosteron dengan efek diuretik dan
antihipertensi; Pengikatan kompetitif reseptor
pada tempat pertukaran Na-K yang bergantung
aldosteron di tubulus distal menghasilkan
 peningkatan ekskresi Na+, Cl-, dan air serta
retensi K+ dan H+. Meningkatkan pembersihan
testosteron dan produksi estradiol; menghambat
konversi androgen kuat menjadi yang lebih
lemah di jaringan perifer

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Furosemide
1. Komposisi Furosemide (diuretic loop)
2. Indikasi Edema, hipertensi, edema pulmonari akut,
hiperkalemia
3. Kontraindikasi Hipersensitivitas
4. Efek samping Hiperurisemia, hipokalemia, anafilaksis,
anemia, anoreksia, diare, pusing, sakit kepala,
gangguan pendengaran, hipotensi, mual.
5. Dosis Edema : 20-80 mg PO once daily; may be
increased by 20-40 mg q6-8hr; not to exceed
600 mg/day.
Hipertensi : 20-80 mg PO dibagi setiap 12 jam

6. Mekanisme kerja Diuretik loop; menghambat reabsorpsi ion

natrium dan klorida pada tubulus ginjal
proksimal dan distal dan lengkung Henle;
dengan mengganggu sistem kotransport
pengikat klorida, menyebabkan peningkatan
air, kalsium, magnesium, natrium, dan klorida.
Furosemide memberikan efek vasodilatasi
langsung, yang menghasilkan efektivitas
terapeutiknya dalam pengobatan edema paru
akut. Vasodilatasi menyebabkan penurunan
respon terhadap vasokonstriktor, seperti
angiotensin II dan noradrenalin, dan penurunan
produksi hormon natriuretik endogen dengan
sifat vasokonstriksi. Ini juga menyebabkan
peningkatan produksi prostaglandin dengan
sifat vasodilatasi. Furosemide juga dapat
membuka saluran kalium pada arteri
resistensi.8 Mekanisme utama aksi furosemide
tidak bergantung pada efek penghambatannya
pada karbonat anhidrase dan aldosteron.

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Sistenol
1. Komposisi Parasetamol 500mg, n-asetilsistein 200mg
 2. Indikasi Meringankan batuk berdahak & menurunkan
demam pd flu. Sakit kepala dan nyeri.
3. Kontraindikasi
4. Efek samping Reaksi alergi, neutropenia, trombositopenia,
purpura, mual, muntah, gangguan GIT;
disfungsi hati (dalam penggunaan dosis tinggi /
jangka panjang).
5. Dosis Dws & anak > 11 thn 1 kapl 3 x/hr, 6-11
thn ½-1 kapl 3 x/hr, 1-5 thn ¼-½ kapl 3 x/hr.
6. Mekanisme kerja

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Curcuma
1. Komposisi
2. Indikasi
3. Kontraindikasi
4. Efek samping
5. Dosis
6. Mekanisme Kerja Curcumin bertindak sebagai pemulung spesies
oksigen, seperti radikal hidroksil, anion
superoksida, dan oksigen singlet dan
menghambat peroksidasi lipid serta kerusakan
DNA yang diinduksi peroksida. molekul. Ini
menekan sejumlah elemen kunci dalam jalur
transduksi sinyal seluler yang berkaitan dengan
pertumbuhan, diferensiasi, dan transformasi
ganas; itu ditunjukkan secara in vitro bahwa
kurkumin menghambat protein kinase, aktivasi
c-Jun/AP-1, biosintesis prostaglandin, dan
aktivitas dan ekspresi enzim siklooksigenase
(COX)-2.

Interaksi Obat ([Link])

 LEMBAR SKRINING RESEP PRAKTIK KERJA PROFESI APOTEKER
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS BAKTI TUNAS HUSADA TASIKMALAYA

No : 10 Tanggal : 09/02/23 Tempat PKPA : RS Pandega Pangandaran

1. Administrasi

No Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan

Inscriptio
1. Nama Dokter 
2. Alamat praktek dokter 
3. SIP Dokter 
4. Nomor telpon dokter 
5. Tanggal penulisan resep 
Invocatio
6. Tanda R/ 
Prescriptio
7. Nama Obat 
8. Bentuk sediaan 
9. Kekuatan sediaan 
10. Jumlah obat 
Signatura
11. Aturan pakai obat 
Subscriptio
12. Tanda tangan/paraf dokter 
Pro
13. Nama pasien 
14. Alamat pasien 
15. Umur pasien 
16. Jenis kelamin pasien 
17. Berat badan pasien 
18. Riwayat alergi 
19. Responding Time 

2. Farmasetika
No. Kriteria Pemeriksaan Ada Tidak Keterangan
1. Nama obat 
2. Bentuk sediaan obat 
3. Dosis/kekuatan sediaan 
obat
4. Jumlah obat 
5. Aturan dan cara 
penggunaan

3. Klinis
No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan
Ranitidin
1. Komposisi Ranitidine (Histamin H2 Antagonis)
2. Indikasi GERD, ulkus lambung
Off-label : profilaksis ulkus stress
3. Kontraindikasi Hipersensitif ranitidine
4. Efek samping Sakit kepala, sakit perut, kebingungan, diare,
pusing, mual, muntah, trombositopenia.
5. Dosis GERD : 150 mg PO setiap 12 jam atau 50 mg
IM/IV setiap 6-8 jam
Tukak lambung : Pengobatan: 150 mg PO
setiap 12 jam atau 300 mg PO pada waktu tidur
Pemeliharaan penyembuhan: 150 mg PO
sebelum tidur.
6. Mekanisme kerja Setelah makan, hormon gastrin yang diproduksi
oleh sel-sel di lapisan lambung, merangsang
pelepasan histamin, yang kemudian berikatan
dengan reseptor histamin H2, yang
menyebabkan sekresi asam lambung. Ranitidin
mengurangi sekresi asam lambung dengan
pengikatan reversibel pada reseptor histamin
(H2), yang ditemukan pada sel parietal
lambung. Proses ini menyebabkan
penghambatan pengikatan histamin pada
reseptor ini, menyebabkan penurunan sekresi
asam lambung. Meredakan gejala terkait asam
lambung dapat terjadi segera setelah 60 menit
setelah pemberian dosis tunggal, dan efeknya
dapat bertahan dari 4-10 jam, memberikan
pereda gejala yang cepat dan efektif.

No. Kriteria Pemeriksaan Keterangan

Vitamin C
1. Komposisi Vitamin C (vitamin larut air)
2. Indikasi Pengasaman Urin, Defisiensi Asam Askorbat
Off-label : Degenerasi Makula
3. Kontraindikasi Hipersensitivitas
4. Efek samping Nyeri panggul, pingsan, sakit kepala, diare,
dyspepsia, mual, muntah, hyperoxaluria
 5. Dosis Sebagai pengobatan: Tidak kurang dari 250 mg
setiap hari dalam dosis terbagi. Maks: 1000 mg
setiap hari. Sebagai profilaksis: 25-75 mg
setiap hari.
Off-label : 500 mg/hari PO dengan vitamin dan
mineral lainnya
6. Mekanisme kerja Diperlukan untuk pembentukan kolagen dan
perbaikan jaringan; berperan dalam reaksi
oksidasi/reduksi serta jalur metabolisme
lainnya termasuk sintesis katekolamin, karnitin,
dan steroid; juga berperan dalam konversi asam
folat menjadi asam folinat

Interaksi Obat ([Link])