FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

I. DATA SUBYEKTIF (…………………………………………………………)

1) Identitas Ibu Suami
Nama :
Umur :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Telepon / Hp :
Alamat yang mudah di hubungi :
Golongan darah :
2) Alasan berkunjung dan keluhan utama ...........................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

3) Riwayat persalinan ini

Keluhan ibu :
□ Sakit perut, sejak ..........................................................................................................
□ Keluar air, sejak………. keadaan : bau……..…..warna……….......jumlah…............
□ Lendir bercampur darah, sejak…………......................................................................
□ Lain-lain……………………........................................................................................
Gerakan janin :
□ aktif □ Menurun □ tidak ada, sejak………………………..............
Tindakan yang telah dilakukan ( khusus pasien rujukan )……………………...............
..........................................................................................................................................

4) Riwayat kebidanan yang lalu

Bayi
Kehamilan Tgl Lahir/ UK Jenis Tempat/ Komplikasi
BB/ JK Laktasi Ket
ke- Umur Anak (bln) Persalinan Penolong ibu dan bayi
PB
5) Riwayat kehamilan sekarang
(1)HPHT……………………....... ( TP………………………….)
(2) Pemeriksaan sebelumnya
ANC……….kali, di………,TT……….kali, Tanggal………………….............
Suplemen……………………………………………………………………..........,
Gerakan janin dirasakan sejak…….bulan yang lalu
(3) Tanda bahaya kehamilan yang pernah dialami :
□ Tidak ada □ ada, ………………………….................................…
tindakan…………………………………terapi….………………………………...
(4) Perilaku/kebiasaan yang membahayakan kehamilan :
□ Merokok pasif/aktif □ Minum jamu □ Minum-minuman keras
□ Kontak dengan binatang □ Narkoba □ Diurut dukun

6) Riwayat Kesehatan
(1) Penyakit yang sedang atau pernah diderita ibu :
□ Jantung, □ Hipertensi, □ Asma, □ TBC, □ Hepatitis, □ PMS, □ HIV / AIDS,
□ TORCH, □ Infeksi saluran kencing, □ Epilepsi, □ Malaria.
(2) Penyakit keluarga yang menular :
□ HIV / AIDS, □ Hepatitis, □ TBC, □ PMS
(3) Riwayat penyakit keturunan :
□ DM, □ Hipertensi, □ Jantung
(4) Riwayat faktor keturunan :
□ Faktor keturunan kembar, □ Kelainan congenital, □ kelainan jiwa,
□ kelainan darah

7) Riwayat menstruasi dan KB :

(1) Siklus menstruasi : □ Teratur, □ tidak……………..hari
(2) Lama haid : ……………….hari
(3) Kontrasepsi yang pernah dipakai :…………………….....................................
lama………………………, rencana yang akan digunakan………………….
(4) Rencana jumlah anak :……………………anak

8) Data biologis, psikologis, sosial, spiritual

(1) Biologis
a. Keluhan bernafas : □ tidak ada, □ ada,……………………………………….
b. Nutrisi
a) Makan terakhir pukul……………., porsi………,
jenis………………………………………………………………..
b) Minum terakhir pukul……………., jumlah…….cc,
jenis………………………………………………………………
c) Nafsu makan : □ baik, □ menurun
c. Istirahat
a) Tidur malam :………….jam,keluhan…………………..…
b) Istirahat siang :…………..jam, keluhan……………………..
c) Kondisi saat ini
(a) Bisa istirahat diluar kontraksi: □ ya, □ tidak, alasan……………...
(b) Kondisi fisik : □ kuat, □ lemah, □ terasa mau pingsan
d. Eleminasi
a) BAB terakhir : pukul………….konsistensi……………………………
b) BAK terakhir : pukul………….jumlah………………………………
 c) Keluhan saat BAB/BAK……………………………………………………
(2) Psikologis
Siap melahirkan : □ ya, □ tidak, alasan…………………………...
………………………………………………………………………………
Perasaan ibu saat ini : □ bahagia dan kooperatif, □ kecewa, □ malu, □ takut,
□ sedih, □ cemas, □ menolak, □ putus asa
(3)Sosial
Perkawinan………….kali, status : □ sah, □ tidak sah
Lama perkawinan dengan suami sekarang :………………….tahun
Hubungan dengan suami dan keluarga : □ harmonis, □ kurang harmonis
pengambilan keputusan : □ suami & istri, □ suami, □ istri, □keluarga besar,
□ lain-lain……………………………………………………………………
Persiapan persalinan yang sudah siap : □ perlengkapan ibu,
□ perlengkapan bayi, □ biaya, □ calon donor, nama………………………..,
□ pendamping, □ transportasi………………………………………………
(4) Spiritual dan ritual yang perlu dibantu :……………………………………..
(5) Pengetahuan ibu dan pendamping yang dibutuhkan : □ Tanda dan gejala
persalinan,
□ Teknik mengatasi rasa nyeri, □ Mobilisasi dan posisi persalinan, □ Teknik
meneran, □ Teknik Inisiasi Menyusui Dini (IMD), □ Peran pendamping, □ Proses
persalinan

II. DATA OBYEKTIF (……………..…………………………….…………………)

1) Keadaan umum :………………………
GCS : E………..M…………V………
Kesadaran : □ composmentis, □ somnolen, □ sopor, □ spoor somantis, □
koma
Keadaan emosi : □ stabil, □ tidak stabil
Keadaan psikologi : □ takut, □ murung, □ bingung
Antropometri : BB………….kg, BB sebelumnya (tgl……………)………kg,
TB…………cm
Tanda vital : suhu…………0C, nadi…………x/mnt, respirasi………x/mnt,
TD......................mmHg
2) Pemeriksaan fisik
(1)Wajah : □ tidak ada kelainan □ oedema, □ pucat
(2)Mata
Conjugtiva : □ merah muda □ pucat □ merah
Sclera : □ putih □ kuning □ merah
(3)Mulut
Mukosa : □ lembab □ kering
Bibir : □ segar □ pucat □ biru
Gigi : □ bersih □ tidak bersih □ ada karies □ tidak ada karies
(4)Leher : □ Tidak ada kelainan
□ pembengkakan kelenjar limfe □ pembendungan vena jugularis □ Pembesaran
kelenjar tiroid □ Lain-lain………………….............................................…………
…………………………………….............................................................................
(5)Dada dan aksila : □ tidak ada kelainan □ ada………..…………………........
Payudara : □ tidak ada kelainan □ areola hiperpigmentasi □kolostrum □
bersih
Kelainan : □ asimetris putting: □ datar □ masuk □ dimpling □retraksi
 Kebersihan : □ bersih □ sedang □ kotor
(6)Abdomen
a. Pembesaran perut : □sesuai UK □ tidak sesuai UK……………………
b. Arah : □ melebar □ memanjang
c. Bekas luka operasi : □ada □ tidak ada,……………………………………
d. Palpasi Leopold:
Leopold I:
TFU :……………………………Teraba,……………………………................
Leopold II:
di sebelah…………………………..teraba datar, memanjang, dan ada tahanan
di sebelah……………………………..teraba bagian kecil janin
Leopold III………………………………………………………………………
□ bisa digoyangkan □ tidak bisa digoyangkan
Leopold IV
posisi tangan : □ konvergen □ sejajar □ divergen
perlimaan :
e. TFU (Mc. Donald) :……..……….. cm
f. Tafsiran berat badan janin :……………...gram
g. HIS : □ tidak ada, □ ada,……………
Frekuensi :..……x/ 10 menit, durasi…...detik
h. Auskultasi : DJJ… ….x/menit □ teratur , □ tidak teratur
(7) Genetalia dan Anus
VT: tanggal……………..jam…………….oleh………………………………...
Vulva : □ oedema, □ sikatrik, □ varices
Pengeluaran : □ tidak ada, □ ada, berupa..…………….,
Vagina : □ skibala, tanda infeksi; □ merah, □ bengkak,
□ nyeri (jika ada: pada……………………………………………………………..)
Portio: konsistensi : □ lunak, □ kaku, □ dilatasi:……………….cm,
penipisan (effacement):………..%, selaput ketuban: □ utuh, □ tidak utuh
Presentasi:………………..,. denominator:………………posisi……………..
Moulage : □ 0, □ 1, □ 2, □ 3
Penurunan : Hodge □ I, □ II, □ III, □ IV
Bagian kecil : □ ada, □ tidak ada
Tali Pusat : □ ada, □ tidak (jika ada: □ berdenyut, □ tidak)
Pemeriksaan panggul (Berdasarkan indikasi)
Promontorium : □ teraba, □ tidak,
Conjugata Diagonalis…………….cm (Conjugata vera…………cm)
Linea inominata kanan/kiri teraba:………………../……….…………..bagian
Dinding panggul : □ sejajar, □ divergen, □ konvergen
Sakrum : □ konkaf, □ konfeks
Spina ischiadika : □ tumpul, □ menonjol, □ sangat menonjol
Os coccygeus dapat didorong: □ ya, □ tidak
Arkus pubis : □ >90, □ <90, □ 90̊
Kesan panggul :………………………………………………………….
Pelvic score (bila diperlukan)……………………………………………
Anus : haemorrhoid: □ada, □ tidak
(8) Tangan
□ oedema, kuku jari: □ pucat, □biru, □ merah muda
(9) Kaki
□ simetris, □ asimetris, □ oedema, □ varices, kuku jari: □ pucat, □ biru,
 □ merah muda
Refleks patella kanan/kiri……………………………………………….
3) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan : □ tidak ada, □ ada, tanggal : .....
hasil.....
(1) Hb:…………..gram%, proteinuria:…………..…, reduksi urine:………
(2) Golongan darah:………………………Rh…………………………………
(3) Tes nitrasin/lakmus (bila ada pengeluaran cairan):………………………
(4) USG dan NST (kalau ada):………………………………………………
(5) Lain-lain…………………………………………………………………

III. ANALISA
1) G....P....A...... UK..........minggu, presentasi.................................. janin tunggal/ ganda
hidup/mati intra/ekstrauteri partus kala ............................
dengan ..................................
2) Masalah.............................................................................................................................
..........................................................................................................................................

IV. PENATALAKSANAAN
 Mengetahui Singaraja,
Pembimbing Praktik Pembuat Laporan

Putu Agustini, [Link]., MAP Kadek Dian Widiastini

NIP. 19740812 199212 2 001 NIM. 1906091030

Pembimbing Institusi I Pembimbing Institusi II

Putu Irma Pratiwi,[Link]., [Link] Ns. Made Bayu Oka Widiarta, [Link]., [Link].
NIP. 19900722 201903 2 010 NIP. 19901019 202012 1 011