Scribd
Unggah
51 tayangan1 halaman

Contoh Surat Persetujuan Tindakan Medis

Dokumen tersebut adalah surat persetujuan untuk pengambilan sampel swap untuk tes Covid-19. Surat tersebut berisi pernyataan persetujuan pasien atau keluarganya untuk melakukan tindakan medis tersebut setelah memahami penjelasan mengenai prosedur dan risikonya. Surat tersebut ditandatangani oleh pasien dan saksi untuk menyetujui atau menolak tindakan medis tersebut.

Diunggah oleh

Rahmat Naharyanto
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
51 tayangan1 halaman

Contoh Surat Persetujuan Tindakan Medis

Dokumen tersebut adalah surat persetujuan untuk pengambilan sampel swap untuk tes Covid-19. Surat tersebut berisi pernyataan persetujuan pasien atau keluarganya untuk melakukan tindakan medis tersebut setelah memahami penjelasan mengenai prosedur dan risikonya. Surat tersebut ditandatangani oleh pasien dan saksi untuk menyetujui atau menolak tindakan medis tersebut.

Diunggah oleh

Rahmat Naharyanto
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : …………………………………………
Jenis Kelamin(L/P) : L / P *)
Umur/Tgl Lahir : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Telp : …………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/sebagai orang Tua/suami/istri/anak/wali *)
dari :
Nama : …………………………………………
Jenis Kelamin(L/P) : L / P *)
Umur/Tgl Lahir : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Telp : …………………………………………
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa
Pengambilan swap untuk keperluan penegakan diagnosis Covid-19
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan resiko pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Ipuh,…………………..….2021
Petugas Puskesmas, Yang membuat pernyataan,

(……………………) (…………………………..)

Saksi – saksi

1. …………………………. ( …………………… )

2. …………………………. ( …………………… )

*) Pilih salah satu

Anda mungkin juga menyukai