Nomor : 2490/VIII-02/1222 Balikpapan, 09 Desember 2022
Lampiran : Satu Lembar
Hal : Pemberitahuan RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo
Kelas RS Tipe A
Yth.
1. Direktur / Kepala / Pimpinan FKRTL
2. Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Mitra BPJS Kesehatan Cabang Balikpapan
di
Tempat
Kami mengucapkan terima kasih atas komitmen Bapak/Ibu beserta jajarannya dalam
memberikan pelayanan kesehatan terbaik kepada Peserta Jaminan Kesehatan Nasional –
Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS). Sehubungan dengan surat dari direktur RSUD dr. Kanujoso
Djatiwibowo nomor 415/10355/UMUM/RSKD/VII-2022 perihal permohonan perubahan
kerjasama dan kredensialing dari kelas B menjadi kelas A dan dalam upaya pelayanan
kesehatan yang komprehensif, efektif, efisien maka perlu dilakukan penataan atas
penyelenggaraan Sistem Rujukan Berjenjang Berbasis Kompetensi. Berkenaan hal tersebut
kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Dasar Hukum
a. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan
Pasal 55
(1) Pelayanan Kesehatan bagi peserta dilaksanakan secara berjenjang sesuai
kebutuhan medis dan kompetensi fasilitas kesehatan dimulai dari FKTP
peserta terdaftar, kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan medis.
(2) Dalam hal peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan FKTP
wajib merujuk ke FKRTL sesuai dengan kasus dan kompetensi fasilitas
kesehatan serta sistem rujukan.
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan, diantaranya:
i. Pelayanan kesehatan perorangan terdiri dari 3 (tiga) tingkatan yaitu:
a) Pelayanan kesehatan tingkat pertama;
b) Pelayanan kesehatan tingkat kedua; dan
c) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga.
ii. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga sebagaimana dimaksud merupakan
pelayanan kesehatan sub spesialistik yang dilakukan oleh dokter sub spesialis
atau dokter gigi sub spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi
kesehatan sub spesialistik.
iii. Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan
kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal.
iv. Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang, sesuai kebutuhan
medis dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama.
vii. Sistem rujukan diwajibkan bagi pasien yang merupakan peserta jaminan
kesehatan atau asuransi kesehatan sosial dan pemberi pelayanan Kesehatan.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional, diantaranya:
i. Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah upaya pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang
meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap
di ruang perawatan khusus.
ii. Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal
balik baik vertikal maupun horizontal
iii. Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan berupa Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama dan Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan
iv. Pelayanan kesehatan bagi Peserta dilaksanakan secara berjenjang sesuai
kebutuhan medis dimulai dari Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
v. Dalam hal Peserta memerlukan Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjutan atas indikasi medis, Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus
merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan
Sistem Rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan
2. Terhitung 1 Desember 2022, RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo telah menjadi RS Tipe A
sesuai Addendum perjanjian kerjasama dengan BPJS Kesehatan Cabang Balikpapan
nomor 79/KTR/VIII-02/1122 dan 415.4/69/KEMITRAAN/RSKD/2022 pada tanggal 28
November 2022 tentang perubahan kelas RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo menjadi RS
tipe A.
3. Selanjutnya, berdasarkan hal tersebut :
a. Pelayanan rujukan bagi Peserta JKN KIS dilakukan secara berjenjang sesuai
kebutuhan medis dan kompetensi fasilitas kesehatan, dimulai dari FKTP dan jika
diperlukan peserta dapat dirujuk ke FKRTL.
b. Bagi peserta JKN yang kondisi kesehatannya telah stabil, wajib dirujuk balik ke
FKTP.
c. Rujukan FKTP ke RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo dapat dilakukan secara langsung
untuk kondisi khusus pada 8 kasus berikut:
i. Hemodialisa
ii. Thalassemia
iii. Hemofilia
iv. Kusta
v. TB-MDR
vi. Sarana kemoterapi
vii. Sarana Radioterapi
viii. HIV-ODHA
*Dengan ketentuan telah memiliki riwayat pelayanan 3 (tiga) bulan sebelumnya.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kepala Cabang
$$
Sugiyanto
Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Balikpapan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Penajam Paser Utara
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
5. Tim TKMKB BPJS Kesehatan Cabang Balikpapan
6. Ketua IDI Cabang Balikpapan
7. Ketua IDI Cabang Paser
8. Ketua IDI Cabang Penajam Paser Utara
9. Ketua IDI Cabang Berau
10. Ketua PDGI Cabang Balikpapan
11. Ketua PDGI Cabang Paser
12. Ketua PDGI Cabang Berau
13. Ketua PKFI Cabang Balikpapan
14. Kepala Kabupaten Se-Wilayah Kerja BPJS Kesehatan Cabang Balikpapan
.
RM/me/PK.01.02
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO
IZIN : 91201094711030001
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan IZIN RUMAH
SAKIT PEMERINTAH kepada Pelaku Usaha berikut ini:
1. Nama Pelaku Usaha : BLU [Link] SWADANA R.S.U. [Link] DJATIWIBOWO
BALIKPAPAN
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120109471103
3. Alamat Kantor : [Link] NO.656, Desa/Kelurahan Graha Indah, Kec.
Balikpapan Utara, Kota Balikpapan, Provinsi Kalimantan Timur,
Kode Pos: 76126
4. Status Penanaman Modal : PMDN
5. No. Telepon : 0542873901
6. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : 86101 - Aktivitas Rumah Sakit Pemerintah
(KBLI)
7. Lokasi Usaha : [Link] NO.656, Desa/Kelurahan Graha Indah, Kec.
Balikpapan Utara, Kota Balikpapan, Provinsi Kalimantan Timur,
Kode Pos: 76126
8. Status : Telah memenuhi persyaratan
Lampiran Izin ini memuat daftar persyaratan dan/atau kewajiban sesuai dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan merupakan bagian
tidak terpisahkan dari dokumen Izin yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan Izin tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan
usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Diterbitkan tanggal: 31 Mei 2022
Perubahan ke-11, Tanggal: 7 April 2022
a.n. Menteri Kesehatan
Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,
Ditandatangani secara elektronik
Dicetak tanggal: 31 Mei 2022
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO
LAMPIRAN
IZIN : 91201094711030001
Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban:
Kode Klasifikasi Lembaga Masa
Judul KBLI Persyaratan dan/atau Kewajiban Bukti Pemenuhan
KBLI Risiko Verifikasi Berlaku
86101 Aktivitas Rumah Sakit Tinggi Persyaratan: Telah memenuhi Kementerian 5 Tahun
Pemerintah - Administrasi Umum. persyaratan Kesehatan
- Teknis, meliputi:
- Lokasi.
- Bangunan, Prasarana dan Alat
Kesehatan.
- Struktur Organisasi SDM dan
SDM.
- Pelayanan.
Kewajiban:
- Standar Pelayanan RS.
- Bukti akreditasi RS.
- Pelaporan Sistem Informasi
Rumah Sakit (SIMRS).
- Nomor Register Rumah Sakit.
- Standar Pengukuran indikator
mutu (internal).
- Update/perbaruan jika terjadi
perubahan data RS.
1. Dengan ketentuan bahwa Izin tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Izin tersebut.
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO
LAMPIRAN
IZIN: 9120109471130001
Lampiran berikut memuat data teknis Izin Rumah Sakit, sebagai berikut:
1. Status Permohonan : Perubahan
2. Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum Daerah dr. Kanujoso Djatiwibowo
3. Alamat : Jalan MT Haryono Nomor 656
Desa/ Kelurahan Graha Indah
Kecamatan Balikpapan Utara
Kota Balikpapan, Provinsi Kalimantan Timur
4. Jenis Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum
5. Kelas Rumah Sakit : Kelas A
6. Kepemilikan Modal : PMDN