FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

TEMPAT PENGELOLAAN PANGAN (TPP) TERTENTU

Nama TPP Tertentu : …………………………………………………………………….

Alamat : ………………...………………………………………………….
……………………………………………………………………..
Nama Pengelola/Pemilik/
Penanggung Jawab : …………………………………………………………………….
Jumlah Penjamah
Pangan : ……………………………………………………………….
Nomor Izin Usaha : …………………………………………………………………….
Nama Pemeriksa : …………………………………………………………………….
Produk yang dijual : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Tanggal Penilaian : …………………………………………………………………….
Jumlah bahan baku digunakan/hari: ………………………………………………………
Jumlah hari berjualan : ………………………………………………………………………

Lingkari pada
nilai jika
No Kriteria Penilaian persyaratan
tidak
terpenuhi
Inspeksi Area Luar TPP
A Lokasi Sekitar TPP
1 Lokasi bebas banjir 3
2 Lokasi bebas dari pencemaran bau/asap/debu/kotoran 1
Lokasi bebas dari sumber vektor dan binatang pembawa
3 1
penyakit
4 Bangunan memiliki pagar pembatas 1
Area parkir kendaraan jauh dari pintu masuk bangunan
5 1
pengolahan
Halaman bangunan bebas vektor dan binatang pembawa
6 1
penyakit atau binatang peliharaan
Jika halaman memiliki tanaman, tanaman tidak
7 1
menempel bangunan/dinding produksi
Tempat sampah:
a. Tertutup rapat 1
8 b. Tidak ada bau yang menyengat 1
Tidak ada tumpukan sampah (pembuangan minimal
c. 1
1 x 24 jam)
Drainase di area luar:
9 a. Bersih 1
b. Tidak ada luapan air/sumbatan 1
B Bangunan dan Fasilitasnya
Dinding bagian luar tidak ada retakan yang membuka ke
1 1
bagian dalam area bangunan
2 Plafon bangunan luar:
 Tidak ada lubang ke area dalam bangunan (tempat
a. sarang atau akses bebas vektor dan binatang 1
pembawa penyakit masuk ke area pengolahan)
b. Tidak ada sawang/bebas kotoran 1
Pintu masuk TPP:
a. Bahan kuat dan tahan lama 1
b. Desain halus/rata 1
c. Dapat menutup rapat 1
d. Membuka ke arah luar 1
3 Selalu tertutup untuk menghindari akses vektor dan
binatang pembawa penyakit (atau memiliki
e. 1
penghalang vektor dan binatang pembawa penyakit
seperti plastik curtain)
Pintu masuk bahan baku dan produk matang dibuat
f. 1
terpisah
Memiliki ventilasi udara (jendela/exhaust/AC/lainnya)
1
dengan:
a. Bahan kuat dan tahan lama 1
4 Jika terbuka, memiliki kasa anti serangga yang
b. 1
mudah dilepas dan dibersihkan
Jika menggunakan exhaust atau air conditioner maka
c. 1
kondisi terawat, berfungsi dan bersih
Tersedia wastafel sebelum masuk ruang atau bangunan
5 1
pengolahan
Wastafel:
a. Terdapat petunjuk cuci tangan 1
b. Terdapat sabun cuci tangan 2
c. Tersedia air mengalir 2
6
Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer atau
d. 1
tisu, tetapi tidak boleh kain serbet)
e. Bahan kuat 1
f. Desain mudah dibersihkan 1
C Penanganan Pangan
Tidak ada pengolahan pangan di area luar bangunan
1 3
yang tidak memiliki pelindung
Pangan matang tidak disimpan di area luar bangunan
2 3
dalam kondisi terbuka
D Fasilitas Karyawan
Loker Karyawan (jika lokasi TPP di dalam gedung, posisi
loker tidak boleh menyebabkan kontaminasi silang):
Terdapat loker karyawan terpisah (perempuan dan
a. 1
laki-laki)
1 b. Terdapat tata tertib penggunaan loker 1
Loker tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan
c. 1
makanan
Loker tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan
d. 2
peralatan pengolahan pangan
2 Terdapat titik kumpul jika terjadi kejadian darurat 1
E Area Penerimaan Bahan Baku
1 Area penerimaan bersih 1
Kendaraan untuk mengangkut bahan pangan bersih,
2 2
tidak digunakan untuk selain bahan pangan
 F Persyaratan Bahan Baku
Bahan pangan saat diterima berada pada wadah dan
1 2
suhu yang sesuai dengan jenis pangan
Bahan baku pangan dalam kemasan:
a. Memiliki label 2
b. Terdaftar atau ada izin edar 2
2
c. Tidak kedaluwarsa 2
Kemasan tidak rusak (menggelembung, bocor,
d. 2
penyok atau berkarat)
Bahan pangan yang tidak dikemas/berlabel berasal dari
3 2
sumber yang jelas/dipercaya
Jika bahan pangan tidak langsung digunakan maka
4 1
bahan pangan diberikan label tanggal penerimaan
Tidak menggunakan makanan sisa yang sudah busuk
5 sebagai bahan pangan untuk diolah menjadi makanan 2
baru
Air untuk pengolahan pangan menggunakan air kualitas
6 2
air minum/air sudah diolah/dimasak
Inspeksi Area Pengolahan
A Area Penyimpanan
Dinding ruang penyimpanan:
Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat
1 a. 1
mengelupas)
b. Tidak retak 1
Lantai ruang penyimpanan:
Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau ceceran
a. 1
pangan yang mengerak)
b. Tidak retak atau kuat 1
2 Tidak ada genangan air (struktur lantai landai ke
c. 1
arah pembuangan air)
Pertemuan dengan dinding tidak membentuk sudut
d. mati (jika tidak demikian, maka pembersihan harus 1
efektif)
Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai 1
b. Bersih 1
c. Tertutup rapat 1
3 d. Tidak ada jamur 2
Permukaan rata (jika tidak rata maka harus bersih,
e. bebas debu atau bebas vektor dan binatang 1
pembawa penyakit)
Tidak ada kondensasi air yang jatuh langsung ke
f. 2
bahan pangan
Personil yang bekerja pada area ini:
a. Sehat 2
4 Menggunakan Alat Pelindung Diri/APD (masker)
b. 1
dengan benar
c. Menggunakan pakaian kerja 1
Pencahayaan cukup dan lampu tercover (cover terbuat
5 1
dari material yang tidak mudah pecah)
Tempat sampah:
6
a. Tertutup dan tidak rusak 1
 Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan pedal
b. 1
kaki)
c. Dilapisi plastik 1
Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan
d. 1
sampah kering (anorganik)
Tidak ada tumpukan sampah (pengangkutan
f. 1
minimal 1 x 24 jam)
Tidak ada vektor dan binatang pembawa penyakit atau
7 3
hewan peliharaan berkeliaran di area ini
Metode pengendalian vektor dan binatang pembawa
8 penyakit tidak menggunakan racun tetapi 3
jebakan/perangkap yang tidak mengkontaminasi pangan
Area Penyimpanan Bahan Pangan
Ruang penyimpanan bahan pangan:
Bahan mentah dari hewan disimpan pada suhu ≤
a. 2
40C
Bahan mentah lain yang membutuhkan
b. pendinginan, misalnya sayuran harus disimpan pada 2
suhu yang sesuai
Bahan pangan beku yang tidak langsung digunakan
c. 2
disimpan pada suhu -180C atau dibawahnya
Penyimpanan bahan pangan:
Mengunakan kartu stok 1
1
Disimpan di atas pallet (jarak minimal 15 cm dari
d. lantai) 1
Jarak penyimpanan dengan dinding minimal 5 cm 1
Jarak penyimpanan dengan langit-langit minimal 60
1
cm
Suhu gudang bahan pangan kering dan kaleng
e. 2
dijaga kurang dari 25°C
Tidak terdapat bahan baku pangan yang
f. 2
kedaluwarsa
g. Tidak terdapat pangan yang busuk 2
Chiller/freezer (jika ada):
Khusus menyimpan bahan baku (tidak menyatu
a. 3
dengan pangan matang)
Chiller/freezer atau termometer untuk monitoring
b.
2 sudah dikalibrasi
c. Suhu chiller sesuai (≤ 4oC) 2
d. Terdapat rekaman monitoring suhu chiller 1
e. Suhu freezer sesuai (≤ -18oC) 2
f. Terdapat rekaman monitoring suhu freezer 1
Area Penyimpanan Kemasan
Terdapat area khusus penyimpanan kemasan
1 1
Penyimpanan kemasan:
Disimpan di atas palet (jarak minimal 15 cm dari
a. 1
lantai)
2
b. Jarak penyimpanan dengan dinding minimal 5 cm 1
Jarak penyimpanan dengan langit-langit minimal 60
c. 1
cm
3 Kemasan khusus pangan atau food grade 2
Area Penyimpanan Bahan Kimia Non Pangan
 Terdapat area/ruangan khusus penyimpanan bahan
1 2
kimia non pangan
Ruangan penyimpanan bahan kimia non pangan memiliki
2 akses terbatas (dikunci atau dengan metode lainnya yang 2
sesuai)
Bahan kimia memiliki label yang memuat informasi
3 2
tentang identitas dan cara penggunaan
B Area Pencucian
Area/tempat pencucian peralatan terpisah dengan
1 1
area/tempat pencucian pangan
Area pencucian peralatan dan pangan tidak digunakan
2 1
untuk sanitasi karyawan seperti cuci tangan
Sarana pencucian peralatan terbuat dari bahan yang
3 1
kuat, permukaan halus dan mudah dibersihkan
Proses pencucian peralatan dilakukan dengan 3 (tiga)
4 1
proses yaitu pencucian, pembersihan dan sanitasi
Penggunaan disinfektan untuk pencucian bahan pangan,
5 takarannya sesuai dengan persyaratan 2
kesehatan/standar disinfektan
Pencucian bahan pangan menggunakan air kualitas air
6 2
minum/air yang sudah diolah/dimasak
Tersedia tempat sampah:
2
a. Tertutup dan tidak rusak 1
Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan pedal
b. 1
kaki)
7
c. Dilapisi plastik 1
Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan
d. 1
sampah kering (anorganik)
Tidak ada tumpukan sampah (pengangkutan minimal
f. 1
1 x 24 jam)
Pengeringan dengan menggunakan lap/kain majun yang
8 bersih dan diganti secara rutin 2

C Area Persiapan, Pengolahan dan Pengemasan Pangan

Umum
Dinding ruangan:
Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat
a. 2
mengelupas)
1
b. Tidak retak 2
Bagian dinding yang terkena percikan air/minyak
c. 2
dilapisi bahan kedap air/minyak
Lantai ruangan:
Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau ceceran
a. 2
pangan yang mengerak)
b. Tidak retak atau kuat 2
2 Tidak ada genangan air (struktur lantai landai ke
c. 2
arah pembuangan air)
Pertemuan dengan dinding tidak membentuk sudut
d. mati (jika tidak demikian, maka pembersihan harus 1
efektif)
Langit-langit:
3
a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai 1
 b. Bersih 2
c. Tertutup rapat 2
d. Tidak ada jamur 2
Permukaan rata (jika tidak rata maka harus bersih,
e. bebas debu atau vektor dan binatang pembawa 2
penyakit)
Tidak ada kondensasi air yang langsung jatuh ke
f. 3
pangan
Penyimpanan bahan yang akan diolah tidak langsung
4 disimpan di atas lantai (harus menggunakan wadah atau 2
alas)
Personil yang bekerja pada area ini:
a. Sehat 3
Menggunakan Alat Pelindung Diri/APD:
1. Celemek 2
b.
2. Masker 3
3. Hairnet/penutup rambut 3
Menggunakan pakaian kerja yang hanya digunakan
c. 2
di tempat kerja
Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna
d. 3
kuku
Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air
e. mengalir sebelum dan secara berkala saat mengolah 3
pangan
Tidak menggunakan perhiasan dan aksesoris lain
f. (cincin, gelang, bros, dan lain-lain) ketika mengolah 3
5 pangan
Pada saat mengolah pangan tidak:
1. merokok 3
2. bersin atau batuk di atas pangan langsung 3
3. meludah 3
g. 4. mengunyah makanan/permen 3
5. Tidak menangani pangan langsung setelah
menggaruk-garuk anggota badan tanpa mencuci
3
tangan atau menggunakan hand sanitizer terlebih
dahulu
Mengambil pangan matang menggunakan sarung
h. tangan atau alat bantu (contohnya sendok, penjapit 3
makanan)
Jika terluka maka luka ditutup dengan
i. perban/sejenisnya dan ditutup penutup tahan air dan 3
kondisi bersih
Pencahayaan
a. Cukup terang 1
6 Lampu tercover disemua area dan cover tidak terbuat
b. 2
dari bahan kaca/yang mudah pecah
Sumber pencahayaan alami seperti jendela tidak
c. 2
terbuka atau membuka langsung ke area luar
Tempat sampah:
7 a. Tertutup dan tidak rusak 1
b. Desain tidak berlubang 1
 Tidak dibuka dengan tangan (bisa dengan pedal
c. 3
kaki)
d. Dilapisi plastik 1
Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan
f. sampah kering (anorganik) 1

Tidak tumpukan sampah (pembuangan minimal 1 x

g. 2
24 jam)
Tidak ada vektor dan binatang pembawa penyakit atau
8 3
hewan peliharaan berkeliaran di area ini
Metode pengendalian vektor dan binatang pembawa
9 penyakit tidak menggunakan racun tetapi 3
jebakan/perangkap yang tidak mengkontaminasi pangan
Bahan kimia non pangan yang digunakan pada area ini
10 memiliki label identitas dengan volume sesuai 3
penggunaan harian (bukan kemasan besar)
Pembuangan asap area pengolahan dikeluarkan melalui
11 cerobong yang dilengkapi dengan sungkup asap atau 2
penyedot udara
Bahan pangan yang akan digunakan dibersihkan dan
12 2
dicuci dengan air mengalir sebelum dimasak
13 Melakukan thawing/pelunakan dengan benar 2
14 Pangan dimasak sampai matang sempurna
Fasilitas Higiene Sanitasi Personel
Wastafel:
a. Terdapat petunjuk cuci tangan 2
b. Terdapat sabun cuci tangan 3
c. Tersedia air mengalir 3
1
Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer atau
d. 2
tisu, tetapi tidak boleh kain serbet)
e. Bahan kuat 1
f. Desain mudah dibersihkan 1
Terdapat toilet dan tidak membuka langsung ke ruang
3
pengolahan pangan
Desain:
1. Kuat 1
a.
2. Permukaan halus 1
3. Mudah dibersihkan 1
b. Jumlah cukup 1
2 Tersedia:
1. Air mengalir 3
2. Sabun cuci tangan 3
c.
3. Tempah sampah 1
4. Tisu/pengering 2
5. Dilengkapi petunjuk cuci tangan setelah dari toilet 2
Dilengkapi wastafel dan fasilitasnya (sabun & air
d. 2
mengalir) untuk cuci tangan
Peralatan
Peralatan untuk pengolahan pangan:
a. Bahan kuat 2
1
Tidak terbuat dari kayu (contoh: talenan, alat
b. 3
pengaduk)
 c. Tidak berkarat 3
d. Tara pangan (food grade) 3
e. Bersih sebelum digunakan 3
f. Setelah digunakan kondisi bersih dan kering 2
g. Berbeda untuk pangan matang dan pangan mentah 3
Peralatan masak/makan sekali pakai tidak dipakai
h. 3
ulang dan food grade
2 Tersedia termometer yang berfungsi dan akurat 2
Peralatan personal, peralatan kantor, dll yang tidak
3 2
diperlukan tidak diletakkan di area pengolahan pangan
Alat pengering peralatan seperti lap/kain majun selalu
4 dalam kondisi bersih dan diganti secara rutin untuk 2
menghindari kontaminasi silang
Peralatan pembersih tidak menyebabkan kontaminasi
5 silang (tidak boleh menggunakan sapu injuk atau 2
kemoceng)
Penyimpanan Pangan Setengah Matang / Matang
Penyimpanan pangan terpisah (pangan mentah, setengah
1 3
matang dan matang)
Wadah penyimpanan pangan matang atau produk akhir
2 2
terpisah untuk setiap jenis pangan
Chiller/freezer (jika ada):
Khusus menyimpan pangan setengah
a. 3
matang/matang dengan kondisi terkemas
Suhu chiller/freezer atau termometer untuk
b. 2
3 monitoring sudah dikalibrasi
c. Suhu chiller sesuai (≤ 4oC) 2
d. Terdapat dokumen monitoring chiller 2
e. Suhu freezer sesuai (≤ -18oC) 2
f. Terdapat dokumen monitoring freezer 2
Pengemasan Pangan Matang / Produk Akhir
Pengemasan dilakukan secara higiene (personil cuci
1 tangan dan menggunakan sarung tangan dengan kondisi 3
baik)
Pengemasan pangan matang atau produk akhir harus
2 3
dalam wadah tertutup dan tara pangan (food grade)
Pangan matang atau produk akhir yang disajikan di
dalam kotak/kemasan diberikan tanda batas waktu
3 2
(expired date) tanggal dan waktu makanan boleh
dikonsumsi serta nomor sertifikat laik higiene sanitasi
Pengangkutan Pangan Matang / Produk Akhir
Selama pengangkutan, pangan harus dilindungi dari
1 3
debu dan jenis kontaminasi lainnya
Tersedia kendaraan khusus pengangkut pangan matang
atau produk akhir, dengan kriteria:
3 a. Bersih 2
b. Bebas vektor dan binatang pembawa penyakit 2
c. Terdapat pembersihan secara berkala 2
Dokumentasi dan Rekaman (diakses di ruangan
D.
adminitrasi)
Tersedia hasil analisis pengujian air yang sesuai dengan
1 persyaratan air minum dan memiliki hasil yang sesuai 3
persyaratan
 Tersedia dokumentasi pengawasan internal secara berkala
2
2 (menggunakan buku rapor/formulir self assessment)
Rekaman Personil
Sehat dan bebas dari penyakit menular (contoh diare,
1 demam tifoid/tifus, hepatitis A dan lain-lain, dibuktikan 2
dengan surat keterangan sehat
Pengelola/pemilik/penanggung jawab TPP memiliki
2 3
sertifikat pelatihan keamanan pangan siap saji
Penjamah pangan sudah memiliki sertifikat pelatihan
3 keamanan pangan siap saji atau sertifikat kompetensi 3
(minimal 50%)
Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
4 2
minimal 1 (satu) kali setahun
E Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Tersedia alat pemadam api ringan (APAR) gas yang mudah
1 dijangkau untuk situasi darurat disertai dengan petunjuk 1
penggunaan yang jelas
Tersedia personil yang bertanggung jawab dan dapat
2 1
menggunakan APAR
3 APAR tidak kedaluwarsa 1
Tersedia perlengkapan P3K dan obat-obatan yang tidak
4 1
kadaluwarsa
Tersedia petunjuk jalur evakuasi yang jelas pada setiap
5 1
ruangan ke arah titik kumpul
6 Menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 1
Total Ketidaksesuaian
F Catatan Lain

Rumus Skor Total Inspeksi:

Skor = 100 - (((Total ketidaksesuaian - Nilai Plus) / 369) *100)

Skor Inspeksi: ……………………………….

Sesuai (beri
Persyaratan Mendapatkan Sertifikat Laik Higiene
tanda centang
Sanitasi
jika sesuai)
Hasil analisis pangan di laboratorium yang sudah
terakreditasi KAN atau laboratorium yang ditetapkan
Pemerintah Daerah. (catatan: jika hasil analisis
dikeluarkan oleh laboratorium yang tidak sesuai
ketentuan maka, hasil dianggap tidak sesuai dengan
1
persyaratan)
Hasil E. coli untuk sampel air minum memenuhi
a.
persyaratan
Hasil E. coli untuk sampel pangan memenuhi
b.
persyaratan

Kesimpulan:
Tanda Tangan Petugas Pemeriksa Tanda Tangan
Pengelola/Pemilik TPP