SURAT KETERANGAN PINDAH - DATANG - WNI

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 1 1 1 2 0 4 1 3 0 9 0 6 0 0 1 3
2. Nama Kepala Keluarga BAHARI
3. Alamat DUSUN TENGGIRI RT RW
a. Desa/Kelurahan PALAK HULU c. Kab / Kota ACEH BARAT DAYA
b. Kecamatan SUSOH d. Provinsi ACEH
Kode Pos Telepon
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya ( sebutkan )
6
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Pindah RT RW
a. Desa/Kelurahan LHUNG ASAN c. Kab / Kota ACEH BARAT DAYA
b. Kecamatan BLANGPIDIE d. Provinsi ACEH
Kode Pos Telepon
3. Klarifikasi Pindah 1. Dalam Satu Desa / Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi
3
2. Antar Desa / Kelurahan 4. Antar Kabupaten
4. Jenis Kepindahan 1. Kepala Keluarga 3. Kep. Kel. Dan sebagian angg. Keluarga
4 [Link]. Dan Seluruh angg.
2. 4. Anggota Keluarga
Keluarga
5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 3. Tidak ada angg. Keluarga yang ditinggal
4
Bagi yang Tidak Pindah 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
6. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Dan Nomor KK Tetap
2
Bagi yang Pindah
7. Rencana Tgl. Pindah 1 9 0 6 2 0 2 0
8. Keluarga yang Pindah
NO NIK NAMA SIDIK
1 1 1 1 2 0 4 0 7 0 5 9 3 0 0 0 2 HARRY JUMAIDAR
2
3
4
5
6

Diketahui Oleh Pemohon Dikeluarkan oleh

,
Camat ,……………………………………. Kepala Desa/Lurah, ,
…………………………………..
Nomor/Tanggal ,……………………………………. Nomor/Tanggal, …………………………………
…

………………………………………………………………… ………………………………… …………………………………………………………………………

….. …….. ……

DATA DAERAH TUJUAN

1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Kel. Dan Nomor KK Tetap
Bagi yang Pindah
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat RT RW
a. Desa/Kelurahan c. Kab / Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
7. Keluarga yang Datang
NO NIK NAMA SHDK

Diketahui Oleh Dikeluarkan Oleh

Camat ……………………………….. Kepala Desa / Lurah ………………………………..
Nomor/Tanggal ………………………………… Nomor/Tanggal ………………………………..

…………………………………………………………………………
………………………………………………………… …….

Keterangan :

Lembar 1 dibawa dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Lembar 2 untuk Pemohon

Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan

 SURAT KETERANGAN PINDAH - DATANG - WNI

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 1 1 1 2 0 4 1 7 0 5 1 6 0 0 0 1
2. Nama Kepala Keluarga ROSNAWATI
3. Alamat DUSUN TENGGIRI RT RW
a. Desa/Kelurahan PALAK HULU c. Kab / Kota ACEH BARAT DAYA
b. Kecamatan SUSOH d. Provinsi ACEH
Kode Pos Telepon
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya ( sebutkan )
6
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Pindah RT RW
a. Desa/Kelurahan KEDAI PAYA c. Kab / Kota ACEH BARAT DAYA
b. Kecamatan BLANGPIDIE d. Provinsi ACEH
Kode Pos Telepon
3. Klarifikasi Pindah 1. Dalam Satu Desa / Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi
3
2. Antar Desa / Kelurahan 4. Antar Kabupaten
4. Jenis Kepindahan 1. Kepala Keluarga 3. Kep. Kel. Dan sebagian angg. Keluarga
4
2. [Link]. Dan Seluruh angg. 4. Anggota Keluarga
Keluarga
5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 3. Tidak ada angg. Keluarga yang ditinggal
4
Bagi yang Tidak Pindah 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
6. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Dan Nomor KK Tetap
2
Bagi yang Pindah
7. Rencana Tgl. Pindah 1 6 0 4 2 0 2 0
8. Keluarga yang Pindah
NO NIK NAMA SIDIK
1 1 1 1 2 0 4 0 1 0 5 8 2 0 0 0 7 DIWA
2
3
4
5
6

Diketahui Oleh Pemohon Dikeluarkan oleh

Camat ,……………………………………. Kepala Desa/Lurah, ,
…………………………………..
,
Nomor/Tanggal ,……………………………………. Nomor/Tanggal, …………………………………
…

………………………………………………………………… ………………………………… …………………………………………………………………………

….. …….. ……

DATA DAERAH TUJUAN

1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Kel. Dan Nomor KK Tetap
Bagi yang Pindah
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat RT RW
a. Desa/Kelurahan c. Kab / Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
7. Keluarga yang Datang
NO NIK NAMA SHDK

Diketahui Oleh Dikeluarkan Oleh

Camat ……………………………….. Kepala Desa / Lurah ………………………………..
Nomor/Tanggal ………………………………… Nomor/Tanggal ………………………………..

…………………………………………………………………………
………………………………………………………… …….

Keterangan :
Lembar 1 dibawa dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Lembar 2 untuk Pemohon
Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan
 SURAT KETERANGAN PINDAH - DATANG - WNI

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 1 1 1 2 0 4 1 1 0 9 0 6 0 0 0 2
2. Nama Kepala Keluarga TASMAN
3. Alamat DUSUN TANJUNG RT RW
a. Desa/Kelurahan PALAK HULU c. Kab / Kota ACEH BARAT DAYA
b. Kecamatan SUSOH d. Provinsi ACEH
Kode Pos Telepon
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya ( sebutkan )
2
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Pindah RT RW
a. Desa/Kelurahan PITAMEH TANJUNG SABA c. Kab / Kota PADANG
b. Kecamatan LUBUK BEGALUNG d. Provinsi SUMATERA BARAT
Kode Pos Telepon
3. Klarifikasi Pindah 1. Dalam Satu Desa / Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi
5
2. Antar Desa / Kelurahan 4. Antar Kabupaten
4. Jenis Kepindahan 1. Kepala Keluarga 3. Kep. Kel. Dan sebagian angg. Keluarga
4
2. [Link]. Dan Seluruh angg. 4. Anggota Keluarga
Keluarga
5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 3. Tidak ada angg. Keluarga yang ditinggal
4
Bagi yang Tidak Pindah 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
6. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Dan Nomor KK Tetap
2
Bagi yang Pindah
7. Rencana Tgl. Pindah 0 6 0 7 2 0 2 0
8. Keluarga yang Pindah
NO NIK NAMA SIDIK
1 1 3 0 3 0 6 1 3 1 2 0 6 0 0 0 5 EXEL LINDRA. A
2 1 3 7 1 0 6 5 0 0 3 1 4 0 0 0 5 RAYYA LINDRI AFRIANTO
3
4
5
6

Diketahui Oleh Pemohon Dikeluarkan oleh

,
Camat ,……………………………………. Kepala Desa/Lurah, ,
…………………………………..
Nomor/Tanggal ,……………………………………. Nomor/Tanggal, …………………………………
…

………………………………………………………………… ………………………………… …………………………………………………………………………

….. …….. ……

DATA DAERAH TUJUAN

[Link] Kartu Keluarga
[Link] Kepala Keluarga
[Link] Kepala Keluarga
[Link] Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Kel. Dan Nomor KK Tetap
Bagi yang Pindah
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat RT RW
a. Desa/Kelurahan c. Kab / Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
7. Keluarga yang Datang
NO NIK NAMA SHDK

Diketahui Oleh Dikeluarkan Oleh

Camat ……………………………….. Kepala Desa / Lurah ………………………………..
Nomor/Tanggal ………………………………… Nomor/Tanggal ………………………………..

…………………………………………………………………………
………………………………………………………… …….

Keterangan :
Lembar 1 dibawa dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Lembar 2 untuk Pemohon
Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan
 SURAT KETERANGAN PINDAH - DATANG - WNI

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 1 1 1 2 0 4 2 9 0 1 1 5 0
2. Nama Kepala Keluarga EDI AZHAR
3. Alamat DUSUN TENGGIRI RT
a. Desa/Kelurahan PALAK HULU c. Kab / Kota
b. Kecamatan SUSOH d. Provinsi
Kode Pos Telepon
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan
2
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Pindah RT
a. Desa/Kelurahan KUTE MEJILE c. Kab / Kota
b. Kecamatan TANOH ALAS d. Provinsi
Kode Pos Telepon
3. Klarifikasi Pindah 1. Dalam Satu Desa / Kelurahan 3. Antar Kecamatan
4
2. Antar Desa / Kelurahan 4. Antar Kabupaten
4. Jenis Kepindahan 1. Kepala Keluarga 3.
4 [Link]. Dan Seluruh angg.
2. 4.
Keluarga
5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 3. Tidak ada angg. Keluarga yang ditin
2
Bagi yang Tidak Pindah 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
6. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3.
1
Bagi yang Pindah
7. Rencana Tgl. Pindah 2 6 1 0 2
8. Keluarga yang Pindah
NO NIK NAM
1 1 1 0 2 1 5 2 3 0 7 0 0 0 0 0 1 EDO PIRANDI
2
3
4
5
6

Diketahui Oleh Pemohon

Camat ,…………………………………….
Nomor/Tanggal ,…………………………………….

………………………………………………………………… …………………………………
….. ……..

DATA DAERAH TUJUAN

1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
 4. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru
Bagi yang Pindah
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat
a. Desa/Kelurahan c. Kab / Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
7. Keluarga yang Datang
NO NIK NAM

Diketahui Oleh
Camat ………………………………..
Nomor/Tanggal …………………………………

…………………………………………………………

Keterangan :
Lembar 1 dibawa dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Lembar 2 untuk Pemohon
Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan
- WNI

0 0 3

RW
ACEH BARAT DAYA
ACEH

Perumahan 7. Lainnya ( sebutkan )

Keluarga
RW
ACEH TENGGARA
ACEH

Kecamatan 5. Antar Provinsi

Kabupaten
Kep. Kel. Dan sebagian angg. Keluarga
Anggota Keluarga
ada angg. Keluarga yang ditinggal
r KK Tetap
Nama Kep. Dan Nomor KK Tetap

0 2 0

NAMA SIDIK
EDO PIRANDI

Dikeluarkan oleh
Kepala Desa/Lurah, ,…………………………………..
Nomor/Tanggal, ,……………………………………

……………………………………………………………………………
…
 3. Nama Kep. Kel. Dan Nomor KK Tetap

RT RW
Kab / Kota
Provinsi

NAMA SHDK

Dikeluarkan Oleh
Kepala Desa / Lurah ………………………………..
Nomor/Tanggal ………………………………..

……………………………………………………………………………
….
 SURAT KETERANGAN PINDAH - DATANG - WNI

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 1 1 1 2 0 4 1 9 1 0 0 6 0 0 0 5
2. Nama Kepala Keluarga TALEB HASMI
3. Alamat DUSUN MAWAR RT RW
a. Desa/Kelurahan PALAK HULU c. Kab / Kota ACEH BARAT DAYA
b. Kecamatan SUSOH d. Provinsi ACEH
Kode Pos Telepon
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya ( sebutkan )
6
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Pindah RT RW
Kab /
a. Desa/Kelurahan PAWOH c. ACEH BARAT DAYA
Kota
b. Kecamatan SUSOH d. Provinsi ACEH
Kode Pos Telepon
3. Klarifikasi Pindah 1. Dalam Satu Desa / Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi
2
2. Antar Desa / Kelurahan 4. Antar Kabupaten
4. Jenis Kepindahan 1. Kepala Keluarga 3. Kep. Kel. Dan sebagian angg. Keluarga
4 [Link]. Dan Seluruh angg.
2. 4. Anggota Keluarga
Keluarga
5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 3. Tidak ada angg. Keluarga yang ditinggal
2
Bagi yang Tidak Pindah 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
6. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Dan Nomor KK Tetap
2
Bagi yang Pindah
7. Rencana Tgl. Pindah 1 6 1 2 2 0 2 0
8. Keluarga yang Pindah
NO NIK NAMA SIDIK
1 1 1 1 2 0 4 6 1 1 1 9 8 0 0 0 2 NOVI PUSPITA SARI
2
3
4
5
6

Diketahui Oleh Pemohon Dikeluarkan oleh

,
Camat Kepala Desa/Lurah, PALAK HULU
…………………………………….
,
Nomor/Tanggal Nomor/Tanggal, 15 DESEMBER 2020
…………………………………….
AN. SEKDES

…………………………………………………………………
NOVI PUSPITA SARI HENDRI DEBI SAPUTRA
…..

DATA DAERAH TUJUAN

1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Kel. Dan Nomor KK Tetap
Bagi yang Pindah
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat RT RW
a. Desa/Kelurahan c. Kab / Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
7. Keluarga yang Datang
NO NIK NAMA SHDK

Diketahui Oleh Dikeluarkan Oleh

Camat ……………………………….. Kepala Desa / Lurah ………………………………..
Nomor/Tanggal ………………………………… Nomor/Tanggal ………………………………..

…………………………………………………………………………
………………………………………………………… …….

Keterangan :
Lembar 1 dibawa dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Lembar 2 untuk Pemohon
Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan