PEMERINTAH KABUPATEN `LEBAK
KECAMATAN CILELES
KANTOR DESA MEKARJAYA
Jl. AMD Kadubana-Picung, Kp. Picung Condong Desa Mekarjaya Kec. Cileles Kab. Lebak-Banten
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)
Nomor : / -Ds/2005/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Cileles Kab.
Lebak, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Nama Orang Tua Kandung
Nama Ayah : ……………………………………….
Nama Ibu : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Benar nama tersebut diatas adalah warga Desa Mekarjaya, Kec. Cileles, Kab. Lebak–
Banten, yang menurut sepengetahuan kami orang tersebut termasuk dalam kategori
Masyarakat Tidak Mampu ( Miskin ).
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mekarjaya, 07 Januari 2021
Kepala Desa Mekarjaya
DODI EKA SETIADI