DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS PASIR PUTIH
Jl. Jenderal Sudirman Km. 6 Sampit, Kode Pos : 74352
Telp. (0531) 30619
Email: [Link]@[Link]
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PASIR PUTIH
Nomor :020/ PKM-PP /SK-III /I /2021
TENTANG
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS PASIR PUTIH,
Menimbang : a. bahwa dalam pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
dilakukan menggunakan peralatan dan prosedur yang telah
terstandar, perlu ditetapkan rentang nilai rujukan normal untuk
setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum
dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam
dokumen terpisah dengan daftar yang baru darinilai-nilai yang
telah ditetapkan dan perlu dievaluasi dan direvisi apabila
metode pemeriksaan berubah;
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya
kebijakan Kepala Puskesmas Pasir Putih tentang rentang nilai
yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium;
Mengingat : 1. Undang-UndangRepublik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor11Tahun2017 tentang Keselamatan Pasien;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37
Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Puskesmas;
4. Peraturan Mentri kesehatan Repubik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASIR PUTIH
TENTANGRENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM.
KESATU : Menetapkan rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium Puskesmas Pasir Putih;
KEDUA : Rentang nilai yang menjadi rujukan di Puskesmas Pasir Putih
sebagaimana terlampir;
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkandi :Sampit
padatanggal : Januari 2021
KEPALA PUSKESMAS PASIR PUTIH,
SITI AISYAH
LAMPIRAN :KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
Nomor : /PKM-PP/SK-III/I/2021
Tanggal :
Tentang :RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PUSKESMAS PASIR PUTIH
JenisPemeriksaan Nilai Normal JenisPemeriks Nilai Normal
aan
Hematologi Urinalisa
Hemoglobin Lk 14 – 18 gr/dl Warna KuningJernih
Pr 12 – 16 gr/dl Kejernihan Jernih
LED Lk< 10 mm/jam Eritrosit NEGATIF
Pr < 15 mm/jam Leukosit NEGATIF
Serologi Nitrit NEGATIF
Glukosa NEGATIF
Widal O NEGATIF Urobilinogen NEGATIF
H NEGATIF BeratJenis / 1.000
BJ
AO NEGATIF PH 6
BO NEGATIF HCG Test NEGATIF
Golongan Darah
HIV NEGATIF
HbsAg NEGATIF Mikrobiologi
Syphilis NEGATIF
IgG anti HDF NEGATIF BTA NEGATIF
IgM anti HDF NEGATIF Malaria NEGATIF
Kimia Darah
Glukosa Darah Sewaktu 120 mg/dl
Glukosa Darah Puasa < 120 mg/dl
Kolesterol 150 – 200 mg/dl
AsamUrat Lk 3,5 -7,4 mg/dl
Pr 3,1- 6,1 mg/dl
KEPALA PUSKESMAS PASIR PUTIH,
SITI AISYAH