BUKU PENGOBATAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT

PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS

INDONESIA 2020/EDISI 3
No. Reg TBC RO Fasyankes No. Reg TBC RO Kab/kota
Nama Fasyankes Kab/kota Provinsi
Tanggal Registrasi Tahun
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien Nama Panggilan
NIK No. BPJS
Alamat Sesuai KTP
Alamat Domisili
Tempat, tanggal lahir Usia thn Jenis Kelamin L P
No. Telp Rumah Pasien No. HP Pasien
IDENTITAS KELUARGA ATAU KERABAT PASIEN
Nama PMO No. Telp
Alamat PMO
Nama Istri/Suami
Nama Ayah/Wali Nama Ibu
Alamat Orang Tua
Telp. Orang Tua
Kerabat yang dapat dihubungi bila diperlukan
Hubungan Telp. Kerabat
Alamat Kerabat
RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA
Tgl mulai Paduan OAT Lama Layanan DOTS Hasil Akhir
No Fasyankes
pengobatan Lini 1/Lini 2/Lainnya, sebutkan (bln) Ya/Tidak Pengobatan

KLASIFIKASI
Berdasarkan Uji PASIEN
Kepekaan Obat Berdasarkan Riwayat Pengobatan
MonoresistenMDR Pre-XDR Sebelumnya
PoliresistenRR XDR Baru
Kambuh
Berdasarkan Lokasi Anatomi Diobati setelah gagal kategori 1
ParuEkstra Paru, lokasi Diobati setelah gagal kategori 2
Diobati setelah putus berobat
Pernah diobati tidak diketahui hasilnya
Kode ICD 10 Diobati setelah gagal pengobatan lini 2
Lain-lain
Nama Fasyankes Kab/kota Provinsi
PINDAHAN DARI
Alamat Fasyankes
DIRUJUK OLEHASURANSI KESEHATAN LAIN
Kader/komunitasAsuransi kesehatan lain:
Fasyankes lainnyaAda, sebutkan
Lain-lainTidak
PEMERIKSAAN KONTAK SERUMAH (Lanjut isi TBC 16K)
Hasil Pemeriksaan
Skrining Sakit TBC Sehat
No Nama Kontak L/P Umur Tgl Mulai Tgl Mulai PP
(Y/T) (TBC SO/RO)
Pengobatan INH

Apakah pasien memiliki kontak dengan pasien TBC aktif?Tidak

Jika yaTBC RO Bukan TBC RO
PENYAKIT KOMORBID, ALERGI, RIWAYAT OPERASI
Komorbiditas Ya/tdk Lamanya (thn) Catatan (Pengobatan, Status, dll)
Diabetes Mellitus
Hipertensi
Kanker
Infeksi HIV/AIDS Status:
Penyakit Ginjal
Penyakit paru-paru lainnya
Hepatitis Kronik
Epilepsi
Kondisi Psikiatrik
Lainnya

Alergi: (Nama Obat -> Tipe Reaksi)

1
2
Obat lain yang sedang dikonsumsi/lamanya

Riwayat Operasi Tidak pernah Pneumonectomy/Lobectomy

Lainnya, tuliskan
Tanggal Operasi / / Komplikasi

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan utama:
√/x Gejala Klinis Lamanya Keterangan
Batuk
Demam
Nyeri dada/punggung
Batuk darah
Penurunan berat badan
Keringat malam
Sesak pada saat istirahat
Sesak pada saat beraktivitas
Edema tungkai
Catatan: Berilah tanda (√) bila terdapat gejala pada pasien dan tanda (x) bila tidak terdapat gejala pada pasien
PENILAIAN
Kriteria Terduga TBC Resistan Obat
Pasien TBC gagal pengobatan kategori 2
Pasien TBC pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan
Pasien TBC yang mempunyai riwayat pengobatan TBC yang tidak standar serta menggunakan
kuinolon dan obat injeksi lini kedua minimal selama satu bulan
Pasien TBC pengobatan kategori 1 yang gagal
Pasien TBC pengobatan kategori 1 yang tidak konversi
Pasien TBC kasus kambuh (relaps), kategori 1, dan kategori
2
Pasien TBC yang kembali setelah loss to follow up (lalai berobat/default )
Terduga TBC yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TBC resistan obat
Pasien ko-infeksi TBC-HIV yang tidak respons secara klinis maupun bakteriologis terhadap
Pasien TB RO yang gagal pengobatan
Pasien TB RO kasus kambuh (relaps)
Pasien TB RO yang kembali setelah putus berobat
Penyakit selain TBC, tuliskan

PEMERIKSAAN FISIK DAN PROSEDUR LABORATORIUM AWAL

Tanda Vital
Tanggal pemeriksaan: / /
Tekanan Darah : / mmHg Suhu : 0
C
Frekuensi Nadi : x/menit Tinggi Badan : cm
Frekuensi Nafas : x/menit Berat Badan : kg

0= Tidak dilakukan
Pemeriksaan Fisik Umum 1= Normal Deskripsikan Kelainan
2= Abnormal
Kondisi Umum
Jantung
Dada & Paru (Penggunaan Otot
Bantu Pernapasan)
Abdomen
Ekstremitas

Riwayat Imunisasi BCG Ada Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang Dasar

Ya/Tdk Tgl Pemeriksaan Resume Pemeriksaan
THT/Audiometri Ya/Tdk
EKG Ya/Tdk
Pemeriksaan Kejiwaan Ya/Tdk
TSH Ya/Tdk
Pemeriksaan Mata Ya/Tdk
Tes Fungi Hati Ya/Tdk
Tes Fungi Ginjal Ya/Tdk
Asam Urat Ya/Tdk
Gula Darah, Puasa, dll Ya/Tdk
Elektrolit Ya/Tdk
Tes HIV Ya/Tdk

Tanggal Menstruasi Terakhir : / /

Hasil tes kehamilan: pos/neg (tanggal pemeriksaan: / / )
Kontrasepsi yang digunakan (hanya untuk perempuan): Tidak Ya, sebutkan
3
FOTO TORAKS
Kode Kode Hasil Bacaan Foto Toraks
Tanggal Foto
Kanan Kiri Baseline
0: Normal 6: Endobronkial 12: Bronkiektasis
1: Kavitas 7: Fibrosis 13: Atelektasis
2: Infiltrat 8: Fibrothoraks 14: Konsolidasi
3: Nodul 9: Bula 15: Massa
4: Milier 10: Efusi Pleura
5: Limfadenopati 11: Pneumothoraks

Follow Up
21: Membaik
22: Memburuk, tambahkan kode baseline
23: Stabil

RIWAYAT SOSIAL
Pekerjaan
Nama Tempat Kerja Telp.
Alamat Tempat Kerja
Jumlah Tanggungan
Pemberian Dukungan Sosial

Rokok Alkohol Narkoba

Sekarang Sekarang Sekarang
Dulu Dulu Dulu
Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah
Batang/hari x tahun Jenis/botol/hari x tahun Jenis (shabu, marijuana, dll)

Tanggal Menstruasi Terakhir : / /

Hasil tes kehamilan: pos/neg (tanggal pemeriksaan: / / )
Kontrasepsi yang digunakan (hanya untuk perempuan): Tidak Ya, sebutkan

STATUS HIV

Status HIV
Status HIV Kotrimoksasol
ART (Y/T)
(P/N/TD) (Y/T)
Baseline

Selama pengobatan TBC RO (jika ada indikasi)

Status HIV:
P: Positif N: Negatif TD: Tidak Diketahui

STATUS DM
Riwayat DM Ya Tidak
Hasil Tes DM Positif Negatif
Terapi DM OHO Inj. Insulin

4
Hasil Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM)

Tes Cepat dengan Xpert (TCM)

Tgl Pemeriksaan Hasil (beri tanda √)

Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No Result

Hasil Pemeriksaan Kepekaan Obat

Uji Kepekaan
(*)
Hasil Paket Standar Uji Kepekaan
Tanggal Hasil
H
DT H Km Cm Lfx MfxDT Mfx … … … … … …

*) Hasil uji kepekaan, diisi dengan: Daftar Singkatan Obat:

R: Resistan S: Sensitif H: Isoniasid Cm: Kapreomisin Mfx: Moksifloksasin

Km: Kanamisin Lfx: Levofloksasin DT : Dosis Tinggi

Hasil Pemeriksaan LPA Lini 2

LPA Lini 2

Hasil Uji (**)

Tanggal Hasil Fq SLID
MTB Invalid
Lfx Mfx Mfx DT Km Amk Cm

**) Hasil uji LPA lini 2

MTB diisi: Fq diisi: SLID diisi dengan:

Pos: Positif R: Resistan Diisi R jika salah satu hasil di bawah resistan

Neg: Negatif S: Sensitif - Km/Am/Cm

- Km/Cm/Vio

Invalid diisi: - Km/Am/Cm/Vio

Tulis √ bila hasil tidak dapat diinterpretasi - Low Level Km

Diisi S jika semuanya sensitif

5
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAHAK
Hasil Pemeriksaan Dahak
Bulan

Mikroskopis
Tanggal Pengambilan No. Reg Lab Biakan
1 2
0
1
2
3

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Evaluasi Pasca Pengobatan

6
12
18
24

6
Tanggal Konversi Mikroskopis :
Tanggal Konversi Biakan :
Tanggal Akhir Fase Intensif : Tanggal Akhir Pengobatan :

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal
U&E Dewasa
Na 132-147
K 3.5-5.1
Cl 99-109
Bicarb 22-29
Urea 6.0-20.0
Creat 0.7-1.2
eGFR
FBC
WBC 4-10.6
HGB 13-17.3
PLT 150-440 ribu
INR
LFT
[Link] 6.4-8.4
Albumin 3.4-4.8
[Link] <1.2
ALT <27 (f)/<33 (m)
ALP <34 (f)/<50 (m)
GGT 12-39
Amilase 15-33
CPM
Ca 8.8-10.2
Mg 1.58-2.55
P04 3.0-5.2
TFT
TSH 0.55-4.78
FT4 0.8-1.9
CD4
Viral Load

7
 KESIMPULAN
Diagnosis :

Rencana Pengobatan
Mulai pengobatan TBC, tuliskan paduan
Rencana terapi untuk simptomatik atau komorbiditas lain
Lainnya

Dokter Pemeriksa :
Tanggal : / /

PERTEMUAN TIM AHLI KLINIS

PERTEMUAN TIM AHLI KLINIS
Tanggal Tujuan Keputusan

CATATAN: (Apabila ada kejadian khusus dan penting yang terjadi selama masa pengobatan)
Tanggal Keterangan Tanggal Keterangan

8
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Berat Badan Catatan Perkembangan Tanda tangan

9
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Berat Badan Catatan Perkembangan Tanda tangan

1
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Berat Badan Catatan Perkembangan Tanda tangan

1
 PADUAN OBAT TBC RESISTAN OBAT YANG DIBERIKAN

Paduan Jangka Pendek Paduan Individual

(Tanggal mulai pengobatan, paduan, perubahan dosis, penghentian OAT)

Berat Mfx Cfz Eto Z E H
Tanggal Rejimen
badan 400mg 100mg 250mg 500mg 400mg 300mg

Ket: Isikan jumlah tablet yang diberikan pada kolom jenis obat

I. TAHAP AWAL
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Berilah tanda "V" jika pasien menelan OAT TBC RO di bawah pengawasan petugas kesehatan
Berilah tanda "O" jika pasien mendapat OAT suntik
Berilah tanda "X" jika pasien tidak datang / tidak minum obat termasuk apabila pasien muntah

1
 Lfx Km Cm Cs Lzd Bdq Dlm PAS B6 … …
250mg 1gr 1gr 250mg 600mg 100mg 50mg 5,52gr 50mg … …

Jumlah Dosis
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Berat Badan
Oral Injeksi

1
 II. TAHAP LANJUTAN
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Berilah tanda "V" jika pasien menelan OAT TBC RO di bawah pengawasan petugas kesehatan
Berilah tanda "X" jika pasien tidak datang / tidak minum obat termasuk apabila pasien muntah

1
 Jumlah Dosis
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Berat Badan
Oral Injeksi

1
PEMANTAUAN PENGOBATAN PASIEN TBC RO DENGAN PADUAN JANGKA PENDEK

Isilah dengan tanggal saat dilakukan pemeriksaan

Bulan Pengobatan
Tahap Awal 4 Bulan (dapat diperpanjang sampai 6 bulan)
Jenis Pemeriksaan Isi dengan Tanggal Dilakukan Pemeriksaan (hh/bb/tttt)
1 2 3 4
1 2 3 4 5 6
Anamnesis

Pemeriksaan fisik/klinis (BB)

+
EKG

Tes pendengaran

Tes penglihatan

Darah lengkap

Gula darah puasa dan jam PP

Ureum-kreatinin serum

Elektrolit (Na, Kalium, CI, dan Mg)

SGOT, SGPT, Bilirubin Total***

TSH/TSHs

Tes kehamilan

Tes HIV

1
 Tahap Lanjutan 5 Bulan Setelah Selesai Pengobatan

5 6 7 8 9
6 12 18 24
7 8 9 10 11

1
 PEMANTAUAN PENGOBATAN PASIEN TBC RO DENGAN PADUAN INDIVIDUAL

Isilah dengan tanggal saat dilakukan pemeriksaan

Pemantauan 0 1 2 3 4 5 6 7 8
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Anamnesis
Pemeriksaan
fisik/klinis (BB)
EKG+

Tes pendengaran

Tes penglihatan

Darah lengkap
Gula darah puasa dan
2 jam PP
Ureum-kreatinin serum
Elektrolit (Na, Kalium,
Cl, dan Mg)
SGOT, SGPT, Bilirubin
Total***
TSH/TSHs

Tes kehamilan

Tes HIV

1
 Bulan Pengobatan Setelah Selesai Pengobatan
Isi dengan Tanggal Dilakukan Pemeriksaan (hh/bb/tttt)
10 12 14 16 18 20
6 12 18 24
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

19
 PEMANTAUAN AKTIF EFEK SAMPING OBAT TBC RO
Beri tanda rumput (√) bila keluhan dirasakan pasien, dan beri tanda silang (x) bila keluhan tidak
dirasakan pasien dalam 24 jam terakhir
Bulan:
No Efek Samping Obat yang Muncul
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Reaksi alergi kulit (ringan)
2 Reaksi alergi kulit sedang dengan/tanpa demam
3 Rasa kebas/kesemutan pada tangan atau kaki
4 Mual
5 Muntah ringan
6 Muntah sedang-berat (terdapat tanda dehidrasi)
7 Nafsu makan berkurang
8 Diare
9 Perut kembung
10 Nyeri perut ringan-sedang
11 Jantung berdebar
12 Nyeri dada
13 Sesak napas
14 Pendengaran berkurang
15 Stres / depresi
16 Perubahan perilaku
17 Nyeri kepala
18 Vertigo
19 Nyeri persendian
20 Kejang
21 Nyeri di tempat suntikan
22 Perubahan warna kulit
23 Nyeri pada pergelangan kaki
24 Bengkak atau kemerahan pada sendi

Hasil laboratorium (sesuai indikasi)

1 Gangguan elektrolit ringan
2 Gangguan elektrolit berat (batter like syndrome )
3 Kelainan fungsi liver
4 Kelainan fungsi ginjal
5 Gangguan pendengaran
6 Gangguan penglihatan
7 Gangguan psikotik (suicidal tendency )
8 Hipotiroid
9 Tendinitis
10 Abnormalitas pada EKG
11 Abnormalitas pada rontgen dada

2
 / Hari ke-
Keterangan
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2
 PEMANTAUAN AKTIF EFEK SAMPING OBAT TBC RO
Beri tanda rumput (√) bila keluhan dirasakan pasien, dan beri tanda silang (x) bila keluhan tidak
dirasakan pasien dalam 24 jam terakhir
Bulan:
No Efek Samping Obat yang Muncul
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Reaksi alergi kulit (ringan)
2 Reaksi alergi kulit sedang dengan/tanpa demam
3 Rasa kebas/kesemutan pada tangan atau kaki
4 Mual
5 Muntah ringan
6 Muntah sedang-berat (terdapat tanda dehidrasi)
7 Nafsu makan berkurang
8 Diare
9 Perut kembung
10 Nyeri perut ringan-sedang
11 Jantung berdebar
12 Nyeri dada
13 Sesak napas
14 Pendengaran berkurang
15 Stres / depresi
16 Perubahan perilaku
17 Nyeri kepala
18 Vertigo
19 Nyeri persendian
20 Kejang
21 Nyeri di tempat suntikan
22 Perubahan warna kulit
23 Nyeri pada pergelangan kaki
24 Bengkak atau kemerahan pada sendi

Hasil laboratorium (sesuai indikasi)

1 Gangguan elektrolit ringan
2 Gangguan elektrolit berat (batter like syndrome )
3 Kelainan fungsi liver
4 Kelainan fungsi ginjal
5 Gangguan pendengaran
6 Gangguan penglihatan
7 Gangguan psikotik (suicidal tendency )
8 Hipotiroid
9 Tendinitis
10 Abnormalitas pada EKG
11 Abnormalitas pada rontgen dada

2
 / Hari ke-
Keterangan
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2
 PEMANTAUAN AKTIF EFEK SAMPING OBAT TBC RO
Beri tanda rumput (√) bila keluhan dirasakan pasien, dan beri tanda silang (x) bila keluhan tidak
dirasakan pasien dalam 24 jam terakhir
Bulan:
No Efek Samping Obat yang Muncul
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Reaksi alergi kulit (ringan)
2 Reaksi alergi kulit sedang dengan/tanpa demam
3 Rasa kebas/kesemutan pada tangan atau kaki
4 Mual
5 Muntah ringan
6 Muntah sedang-berat (terdapat tanda dehidrasi)
7 Nafsu makan berkurang
8 Diare
9 Perut kembung
10 Nyeri perut ringan-sedang
11 Jantung berdebar
12 Nyeri dada
13 Sesak napas
14 Pendengaran berkurang
15 Stres / depresi
16 Perubahan perilaku
17 Nyeri kepala
18 Vertigo
19 Nyeri persendian
20 Kejang
21 Nyeri di tempat suntikan
22 Perubahan warna kulit
23 Nyeri pada pergelangan kaki
24 Bengkak atau kemerahan pada sendi

Hasil laboratorium (sesuai indikasi)

1 Gangguan elektrolit ringan
2 Gangguan elektrolit berat (batter like syndrome )
3 Kelainan fungsi liver
4 Kelainan fungsi ginjal
5 Gangguan pendengaran
6 Gangguan penglihatan
7 Gangguan psikotik (suicidal tendency )
8 Hipotiroid
9 Tendinitis
10 Abnormalitas pada EKG
11 Abnormalitas pada rontgen dada

2
 / Hari ke-
Keterangan
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2
 PEMANTAUAN AKTIF EFEK SAMPING OBAT TBC RO
Beri tanda rumput (√) bila keluhan dirasakan pasien, dan beri tanda silang (x) bila keluhan tidak
dirasakan pasien dalam 24 jam terakhir
Bulan:
No Efek Samping Obat yang Muncul
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Reaksi alergi kulit (ringan)
2 Reaksi alergi kulit sedang dengan/tanpa demam
3 Rasa kebas/kesemutan pada tangan atau kaki
4 Mual
5 Muntah ringan
6 Muntah sedang-berat (terdapat tanda dehidrasi)
7 Nafsu makan berkurang
8 Diare
9 Perut kembung
10 Nyeri perut ringan-sedang
11 Jantung berdebar
12 Nyeri dada
13 Sesak napas
14 Pendengaran berkurang
15 Stres / depresi
16 Perubahan perilaku
17 Nyeri kepala
18 Vertigo
19 Nyeri persendian
20 Kejang
21 Nyeri di tempat suntikan
22 Perubahan warna kulit
23 Nyeri pada pergelangan kaki
24 Bengkak atau kemerahan pada sendi

Hasil laboratorium (sesuai indikasi)

1 Gangguan elektrolit ringan
2 Gangguan elektrolit berat (batter like syndrome )
3 Kelainan fungsi liver
4 Kelainan fungsi ginjal
5 Gangguan pendengaran
6 Gangguan penglihatan
7 Gangguan psikotik (suicidal tendency )
8 Hipotiroid
9 Tendinitis
10 Abnormalitas pada EKG
11 Abnormalitas pada rontgen dada

2
 / Hari ke-
Keterangan
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2
 PEMANTAUAN AKTIF EFEK SAMPING OBAT TBC RO
Beri tanda rumput (√) bila keluhan dirasakan pasien, dan beri tanda silang (x) bila keluhan tidak
dirasakan pasien dalam 24 jam terakhir
Bulan:
No Efek Samping Obat yang Muncul
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Reaksi alergi kulit (ringan)
2 Reaksi alergi kulit sedang dengan/tanpa demam
3 Rasa kebas/kesemutan pada tangan atau kaki
4 Mual
5 Muntah ringan
6 Muntah sedang-berat (terdapat tanda dehidrasi)
7 Nafsu makan berkurang
8 Diare
9 Perut kembung
10 Nyeri perut ringan-sedang
11 Jantung berdebar
12 Nyeri dada
13 Sesak napas
14 Pendengaran berkurang
15 Stres / depresi
16 Perubahan perilaku
17 Nyeri kepala
18 Vertigo
19 Nyeri persendian
20 Kejang
21 Nyeri di tempat suntikan
22 Perubahan warna kulit
23 Nyeri pada pergelangan kaki
24 Bengkak atau kemerahan pada sendi

Hasil laboratorium (sesuai indikasi)

1 Gangguan elektrolit ringan
2 Gangguan elektrolit berat (batter like syndrome )
3 Kelainan fungsi liver
4 Kelainan fungsi ginjal
5 Gangguan pendengaran
6 Gangguan penglihatan
7 Gangguan psikotik (suicidal tendency )
8 Hipotiroid
9 Tendinitis
10 Abnormalitas pada EKG
11 Abnormalitas pada rontgen dada

2
 / Hari ke-
Keterangan
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2
 PEMANTAUAN AKTIF EFEK SAMPING OBAT TBC RO
Beri tanda rumput (√) bila keluhan dirasakan pasien, dan beri tanda silang (x) bila keluhan tidak
dirasakan pasien dalam 24 jam terakhir
Bulan:
No Efek Samping Obat yang Muncul
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Reaksi alergi kulit (ringan)
2 Reaksi alergi kulit sedang dengan/tanpa demam
3 Rasa kebas/kesemutan pada tangan atau kaki
4 Mual
5 Muntah ringan
6 Muntah sedang-berat (terdapat tanda dehidrasi)
7 Nafsu makan berkurang
8 Diare
9 Perut kembung
10 Nyeri perut ringan-sedang
11 Jantung berdebar
12 Nyeri dada
13 Sesak napas
14 Pendengaran berkurang
15 Stres / depresi
16 Perubahan perilaku
17 Nyeri kepala
18 Vertigo
19 Nyeri persendian
20 Kejang
21 Nyeri di tempat suntikan
22 Perubahan warna kulit
23 Nyeri pada pergelangan kaki
24 Bengkak atau kemerahan pada sendi

Hasil laboratorium (sesuai indikasi)

1 Gangguan elektrolit ringan
2 Gangguan elektrolit berat (batter like syndrome )
3 Kelainan fungsi liver
4 Kelainan fungsi ginjal
5 Gangguan pendengaran
6 Gangguan penglihatan
7 Gangguan psikotik (suicidal tendency )
8 Hipotiroid
9 Tendinitis
10 Abnormalitas pada EKG
11 Abnormalitas pada rontgen dada

3
 / Hari ke-
Keterangan
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

3
 PEMANTAUAN AKTIF EFEK SAMPING OBAT TBC RO
Beri tanda rumput (√) bila keluhan dirasakan pasien, dan beri tanda silang (x) bila keluhan tidak
dirasakan pasien dalam 24 jam terakhir
Bulan:
No Efek Samping Obat yang Muncul
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Reaksi alergi kulit (ringan)
2 Reaksi alergi kulit sedang dengan/tanpa demam
3 Rasa kebas/kesemutan pada tangan atau kaki
4 Mual
5 Muntah ringan
6 Muntah sedang-berat (terdapat tanda dehidrasi)
7 Nafsu makan berkurang
8 Diare
9 Perut kembung
10 Nyeri perut ringan-sedang
11 Jantung berdebar
12 Nyeri dada
13 Sesak napas
14 Pendengaran berkurang
15 Stres / depresi
16 Perubahan perilaku
17 Nyeri kepala
18 Vertigo
19 Nyeri persendian
20 Kejang
21 Nyeri di tempat suntikan
22 Perubahan warna kulit
23 Nyeri pada pergelangan kaki
24 Bengkak atau kemerahan pada sendi

Hasil laboratorium (sesuai indikasi)

1 Gangguan elektrolit ringan
2 Gangguan elektrolit berat (batter like syndrome )
3 Kelainan fungsi liver
4 Kelainan fungsi ginjal
5 Gangguan pendengaran
6 Gangguan penglihatan
7 Gangguan psikotik (suicidal tendency )
8 Hipotiroid
9 Tendinitis
10 Abnormalitas pada EKG
11 Abnormalitas pada rontgen dada

3
 / Hari ke-
Keterangan
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

3
 PEMANTAUAN AKTIF EFEK SAMPING OBAT TBC RO
Beri tanda rumput (√) bila keluhan dirasakan pasien, dan beri tanda silang (x) bila keluhan tidak
dirasakan pasien dalam 24 jam terakhir
Bulan:
No Efek Samping Obat yang Muncul
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Reaksi alergi kulit (ringan)
2 Reaksi alergi kulit sedang dengan/tanpa demam
3 Rasa kebas/kesemutan pada tangan atau kaki
4 Mual
5 Muntah ringan
6 Muntah sedang-berat (terdapat tanda dehidrasi)
7 Nafsu makan berkurang
8 Diare
9 Perut kembung
10 Nyeri perut ringan-sedang
11 Jantung berdebar
12 Nyeri dada
13 Sesak napas
14 Pendengaran berkurang
15 Stres / depresi
16 Perubahan perilaku
17 Nyeri kepala
18 Vertigo
19 Nyeri persendian
20 Kejang
21 Nyeri di tempat suntikan
22 Perubahan warna kulit
23 Nyeri pada pergelangan kaki
24 Bengkak atau kemerahan pada sendi

Hasil laboratorium (sesuai indikasi)

1 Gangguan elektrolit ringan
2 Gangguan elektrolit berat (batter like syndrome )
3 Kelainan fungsi liver
4 Kelainan fungsi ginjal
5 Gangguan pendengaran
6 Gangguan penglihatan
7 Gangguan psikotik (suicidal tendency )
8 Hipotiroid
9 Tendinitis
10 Abnormalitas pada EKG
11 Abnormalitas pada rontgen dada

3
 / Hari ke-
Keterangan
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

3
 PEMANTAUAN AKTIF EFEK SAMPING OBAT TBC RO
Beri tanda rumput (√) bila keluhan dirasakan pasien, dan beri tanda silang (x) bila keluhan tidak
dirasakan pasien dalam 24 jam terakhir
Bulan:
No Efek Samping Obat yang Muncul
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Reaksi alergi kulit (ringan)
2 Reaksi alergi kulit sedang dengan/tanpa demam
3 Rasa kebas/kesemutan pada tangan atau kaki
4 Mual
5 Muntah ringan
6 Muntah sedang-berat (terdapat tanda dehidrasi)
7 Nafsu makan berkurang
8 Diare
9 Perut kembung
10 Nyeri perut ringan-sedang
11 Jantung berdebar
12 Nyeri dada
13 Sesak napas
14 Pendengaran berkurang
15 Stres / depresi
16 Perubahan perilaku
17 Nyeri kepala
18 Vertigo
19 Nyeri persendian
20 Kejang
21 Nyeri di tempat suntikan
22 Perubahan warna kulit
23 Nyeri pada pergelangan kaki
24 Bengkak atau kemerahan pada sendi

Hasil laboratorium (sesuai indikasi)

1 Gangguan elektrolit ringan
2 Gangguan elektrolit berat (batter like syndrome )
3 Kelainan fungsi liver
4 Kelainan fungsi ginjal
5 Gangguan pendengaran
6 Gangguan penglihatan
7 Gangguan psikotik (suicidal tendency )
8 Hipotiroid
9 Tendinitis
10 Abnormalitas pada EKG
11 Abnormalitas pada rontgen dada

3
 / Hari ke-
Keterangan
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

3
 PEMANTAUAN AKTIF EFEK SAMPING OBAT TBC RO
Beri tanda rumput (√) bila keluhan dirasakan pasien, dan beri tanda silang (x) bila keluhan tidak
dirasakan pasien dalam 24 jam terakhir
Bulan:
No Efek Samping Obat yang Muncul
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Reaksi alergi kulit (ringan)
2 Reaksi alergi kulit sedang dengan/tanpa demam
3 Rasa kebas/kesemutan pada tangan atau kaki
4 Mual
5 Muntah ringan
6 Muntah sedang-berat (terdapat tanda dehidrasi)
7 Nafsu makan berkurang
8 Diare
9 Perut kembung
10 Nyeri perut ringan-sedang
11 Jantung berdebar
12 Nyeri dada
13 Sesak napas
14 Pendengaran berkurang
15 Stres / depresi
16 Perubahan perilaku
17 Nyeri kepala
18 Vertigo
19 Nyeri persendian
20 Kejang
21 Nyeri di tempat suntikan
22 Perubahan warna kulit
23 Nyeri pada pergelangan kaki
24 Bengkak atau kemerahan pada sendi

Hasil laboratorium (sesuai indikasi)

1 Gangguan elektrolit ringan
2 Gangguan elektrolit berat (batter like syndrome )
3 Kelainan fungsi liver
4 Kelainan fungsi ginjal
5 Gangguan pendengaran
6 Gangguan penglihatan
7 Gangguan psikotik (suicidal tendency )
8 Hipotiroid
9 Tendinitis
10 Abnormalitas pada EKG
11 Abnormalitas pada rontgen dada

3
 / Hari ke-
Keterangan
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

3
 PEMANTAUAN AKTIF EFEK SAMPING OBAT TBC RO
Beri tanda rumput (√) bila keluhan dirasakan pasien, dan beri tanda silang (x) bila keluhan tidak
dirasakan pasien dalam 24 jam terakhir
Bulan:
No Efek Samping Obat yang Muncul
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Reaksi alergi kulit (ringan)
2 Reaksi alergi kulit sedang dengan/tanpa demam
3 Rasa kebas/kesemutan pada tangan atau kaki
4 Mual
5 Muntah ringan
6 Muntah sedang-berat (terdapat tanda dehidrasi)
7 Nafsu makan berkurang
8 Diare
9 Perut kembung
10 Nyeri perut ringan-sedang
11 Jantung berdebar
12 Nyeri dada
13 Sesak napas
14 Pendengaran berkurang
15 Stres / depresi
16 Perubahan perilaku
17 Nyeri kepala
18 Vertigo
19 Nyeri persendian
20 Kejang
21 Nyeri di tempat suntikan
22 Perubahan warna kulit
23 Nyeri pada pergelangan kaki
24 Bengkak atau kemerahan pada sendi

Hasil laboratorium (sesuai indikasi)

1 Gangguan elektrolit ringan
2 Gangguan elektrolit berat (batter like syndrome )
3 Kelainan fungsi liver
4 Kelainan fungsi ginjal
5 Gangguan pendengaran
6 Gangguan penglihatan
7 Gangguan psikotik (suicidal tendency )
8 Hipotiroid
9 Tendinitis
10 Abnormalitas pada EKG
11 Abnormalitas pada rontgen dada

4
 / Hari ke-
Keterangan
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

4
 FORMULIR PERSETUJUAN PASIEN
(Informed Consent)

Partisipasi Sukarela
Saudara sangat dianjurkan untuk menjalani pengobatan ini. Saudara menjalani pengobatan ini atas
kesadaran saudara sendiri setelah memahami hal-hal yang sudah dijelaskan di atas.

Tanda Tangan
Saya telah membaca (atau dibacakan kepada saya) hal-hal yang tertulis di atas. Saya telah diberi
kesempatan untuk mengajukan pertanyaan-pertanyaan dan mendiskusikan pengobatan TBC Resistan
Obat ini. Saya memahami maksud, risiko, manfaat dan lamanya pengobatan serta prosedur pengobatan
TBC Resistan Obat.
Dengan menandatangani formulir ini, maka saya (lingkari yang sesuai dengan keinginan saudara) :
a. Menegaskan keikutsertaan saya secara sukarela dalam menjalani pengobatan ini
b. Tidak bersedia menjalani pengobatan

Saya telah menerima salinan surat persetujuan ini.

Nama dan TTD pasien Tanggal:

……………………………………………

Nama dan TTD keluarga pasien Tanggal:

……………………………………………

Nama dan TTD petugas kesehatan Tanggal:

……………………………………………

4
CATATAN

Tanggal Keterangan Tanda tangan

RUJUKAN/PINDAH PASIEN TBC RO
Pindah Pengobatan Desentralisasi Pengobatan
Melanjutkan Pengobatan Ya/Tidak
Nama Fasyankes Tujuan :
Kab/kota :
Provinsi :

HASIL AKHIR PENGOBATAN

(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)

Sembuh Pengobatan Lengkap Gagal

Meninggal Putus Berobat (loss to follow up ) Tidak Dievaluasi

CATATAN AKHIR PENGOBATAN

Petugas Kesehatan