LAPORAN BERKALA
INSTALASI/UNIT/KLINIK/RUANGAN…..
TRIWULAN 1/2/3/4
TAHUN….
RSUD Dr. HARYOTO KABUPATEN LUMAJANG
NOMOR : KODE UNIT-LAP/NOMOR TU/KODE RS/TAHUN
i
KATA PENGANTAR
i
DAFTAR ISI
ii
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
RSUD Dr. Haryoto adalah fasilitas pelayanan kesehatan milik
Pemerintah Daerah yang melaksanakan urusan pemerintahan yang menjadi
kewenangan daerah di bidang kesehatan dalam menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna. RSUD Dr. Haryoto
berkedudukan di Jalan Basuki Rahmat Nomor 5 Kabupaten Lumajang. RSUD
Dr. Haryoto termasuk dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Non
Pendidikan.
Instalasi …….. adalah …. Instalasi …. mempunyai tugas dalam
………………….. (gambaran umum instalasi).
Upaya peningkatan mutu pelayanan yang berorientasi pada
keselamatan pasien menjadi fokus bersama dalam perbaikan pelayanan di
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Haryoto. Proses kegiatan tidak dapat
dipisahkan dari data/fakta sebagai dasar dalam proses evaluasi kegiatan.
Evaluasi tersebut merupakan salah satu bagian dari proses manajemen
untuk melihat tingkat keberhasilan dari suatu proses dan untuk menentukan
langkah perbaikan selanjutnya. Penyusunan Laporan pada Triwulan …..
tahun …….. bertujuan agar Instalasi/Unit/Klinik/Ruang dapat terus
berkembang sesuai harapan dan dapat memberikan pelaporan yang lebih
baik sehingga bisa menjadi bahan evaluasi dan acuan perencanaan program
kerja di masa mendatang.
1.2 Landasan Hukum
a. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
b. Undang – Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
c. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 Tentang Cipta Kerja;
d. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
g. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
h. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi
dan Perizinan Rumah Sakit;
1
i. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020 tentang Komite
Mutu Rumah Sakit;
j. dst…
1.3 Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
a. Tujuan Umum
Tujuan umum penyusunan Laporan Instalasi/Unit/Klinik/Ruang ..... yaitu
untuk dijadikan laporan pertanggung jawaban atas kinerja pelayanan di
Instalasi/Unit/Klinik/Ruang .....
b. Tujuan Khusus
1) Menganalisis pengelolaan sumber daya di Instalasi/Unit/Klinik/
Ruang....
2) Menganalisis capaian dari program kerja Instalasi/Unit/Klinik/
Ruang.....
3) Menganalisis capaian indikator peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP) di Instalasi/Unit/Klinik/Ruang..
4) Menganalisis capaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) di
Instalasi/Unit/Klinik/Ruang...
5) Melaporkan budaya keselamatan di Instalasi/Unit/Klinik/Ruang ....
6) Melaporkan upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di
Instalasi/Unit/Klinik/Ruang ....
2
BAB 2. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
2.1 Pengelolaan Sumber Daya dan Indikator Kinerja Pelayanan
2.1.1 Sumber Daya Sarana dan Prasarana
2.1.2 Sumber Daya Manusia
2.1.3 Indikator Kinerja Pelayanan
2.2 Program Kerja
2.3 Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2.4 Capaian Standar Pelayanan Minimal (SPM)
2.5 Budaya Keselamatan
2.6 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3
BAB 3. HASIL YANG DICAPAI & ANALISIS
3.1 Pengelolaan Sumber Daya dan Indikator Kinerja Pelayanan
3.1.1 Sumber Daya Sarana dan Prasarana
3.1.2 Sumber Daya Manusia
3.1.3 Indikator Kinerja Pelayanan
3.2 Program Kerja Instalasi
3.2.1 Hasil
(Hasil diuraikan sesuai capaian dari program kerja Instalasi)
3.2.2 Analisis
a. Identifikasi Masalah
b. Prioritas Masalah
c. Akar Penyebab Masalah
3.2.3 Rencana Tindak Lanjut
(Rencana Tindak Lanjut memuat Rencana Aksi yang menjadi solusi dari
permasalahan di Poin 3.2.2 , target waktu dari rencana aksi dan pegawai yang
bertanggung jawab dalam penyelesaian permasalahan tersebut)
3.3 Capaian Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
3.3.1 Hasil
(Hasil diuraikan sesuai capaian dari program kerja Instalasi)
3.3.2 Analisis
a. Identifikasi Masalah
b. Prioritas Masalah
c. Akar Penyebab Masalah
3.3.3 Rencana Tindak Lanjut
(Rencana Tindak Lanjut memuat Rencana Aksi yang menjadi solusi dari
permasalahan di Poin 3.3.2 , target waktu dari rencana aksi dan pegawai
yang bertanggung jawab dalam penyelesaian permasalahan tersebut)
3.4 Capaian Standar Pelayanan Minimal (SPM)
3.4.1 Hasil
(Hasil diuraikan sesuai capaian dari program kerja Instalasi)
3.4.2 Analisis
a. Identifikasi Masalah
b. Prioritas Masalah
c. Akar Penyebab Masalah
3.4.3 Rencana Tindak Lanjut
4
(Rencana Tindak Lanjut memuat Rencana Aksi yang menjadi solusi dari
permasalahan di Poin 3.4.2 , target waktu dari rencana aksi dan pegawai
yang bertanggung jawab dalam penyelesaian permasalahan tersebut)
3.5 Budaya Keselamatan
3.5.1 Hasil
(Hasil diuraikan sesuai capaian dari program kerja Instalasi)
3.5.2 Analisis
a. Identifikasi Masalah
b. Prioritas Masalah
c. Akar Penyebab Masalah
3.5.3 Rencana Tindak Lanjut
(Rencana Tindak Lanjut memuat Rencana Aksi yang menjadi solusi dari
permasalahan di Poin 3.5.2 , target waktu dari rencana aksi dan pegawai
yang bertanggung jawab dalam penyelesaian permasalahan tersebut)
3.6 Kepatuhan Staf dalam Upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3.6.1 Hasil
(Hasil diuraikan sesuai capaian dari program kerja Instalasi)
3.6.2 Analisis
a. Identifikasi Masalah
b. Prioritas Masalah
c. Akar Penyebab Masalah
3.6.3 Rencana Tindak Lanjut
(Rencana Tindak Lanjut memuat Rencana Aksi yang menjadi solusi dari
permasalahan di Poin 3.6.2 , target waktu dari rencana aksi dan pegawai
yang bertanggung jawab dalam penyelesaian permasalahan tersebut)
5
BAB 4. KESIMPULAN DAN SARAN
4.1 Kesimpulan
Upaya peningkatan mutu pelayanan yang berorientasi pada keselamatan pasien
menjadi fokus bersama dalam perbaikan pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Haryoto. Permasalahan yang muncul selama pelayanan di
Instalasi/Unit/Klinik/Ruang .... diantaranya yaitu :
a. …..
b. …..
4.2 Saran
Berdasarkan kesimpulan yang tersebut diatas, maka rekomendasi rencana tindak
lanjut yang dapat dilakukan dari permasalahan diatas yaitu :
a. ....
b. ....
6
BAB 5. PENUTUP
(Penutup ditanda tangani oleh direktur dan kepala unit kerja)
Dibuat di Lumajang
Pada Tanggal :
Mengetahui Kepala Unit Kerja
Direktur RSUD Dr. Haryoto
Nama Direktur Nama
NIP. NIP.
7
BAB 6. LAMPIRAN