PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN BATANGBATANG
KEPALA DESA BATANG BATANG DAYA
Jln. Raya Cemara Udang No. 13
BATANG BATANG DAYA
Kode Pos : 69473
SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
Nomor : 470/ /435.317.102/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Batang Batang Daya Kecamatan
Batang Batang Kabupaten Sumenep menerangkan bahwa :
Nama : MUSANGADAH
NIK : 3207365804810001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tgl. Lahir : Sumenep, 18-04-1981
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Dusun Langalang RT 002 RW 003
Desa Batang Batang Daya Kec. Batangbatang
Kab. Sumenep.
Orang tersebut di atas adalah benar-benar Penduduk Desa Batang Batang Daya
Kecamatan Batang Batang Kabupaten Sumenep dan benar berdasarkan pengetahuan kami
bahwa nama tersebut:
1. Berperilaku baik
2. Tidak termasuk pecandu narkoba
3. Tidak pernah terlibat organisasi yang dilarang oleh pemerintah
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada
yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batangbatang Daya, 26 Maret 2022
Yang bersangkutan Kepala Desa Batangbatang Daya
ADI KUSMANTO SITI NAISA, [Link]
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN BATANGBATANG
KEPALA DESA BATANG BATANG DAYA
Jln. Raya Cemara Udang No. 13
BATANG BATANG DAYA
Kode Pos : 69473
SURAT KETERANGAN
Nomor : 220/ /435.317.102/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Batang Batang Daya Kecamatan
Batang Batang Kabupaten Sumenep menerangkan bahwa :
Nama : HOYYIMA
NIK : 3529166509820001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tgl. Lahir : Sumenep, 25-09-1982
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun Taroman RT 001 RW 012
Desa Batangbatang Daya Kec. Batangbatang
Kab. Sumenep.
Orang tersebut di atas adalah benar-benar Penduduk Desa Batang Batang Daya
yang mana sampai saat ini orang tersebut merupakan anggota Badan Permusyawaratan
Desa (BPD) Batang Batang Daya Kecamatan Batang Batang Kabupaten Sumenep.
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada
yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batangbatang Daya, 20 Januari 2023
Yang Bersangkutan Kepala Desa Batangbatang Daya
HOYYIMA SITI NAISA, [Link]
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN BATANG BATANG
KEPALA DESA BATANG BATANG DAYA
Jln. Raya Cemara Udang No. 13
BATANG BATANG DAYA
Kode Pos 69473
SURAT KETERANGAN PENGUBURAN
Nomor : 470/ /435.317.102/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Batang Batang Daya Kecamatan
Batang Batang Kabupaten Sumenep menerangkan bahwa
Nama : PUTRO
NIK : 3529163112400001
Tempat/Tgl Lahir : Sumenep, 31-12-1940
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Dusun Seddung RT 03 RW 05
Desa Batang Batang Daya
Kecamatan Batang Batang Kabupaten Sumenep
Benar Nama tersebut di atas telah meninggal dunia pada hari Selasa tanggal 30
Bulan Juni Tahun 2020 dan di kuburkan pada hari selasa tanggal 30 Juni Tahun 2020.
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada
yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batang Batang Daya, 08 Juli 2020
Kepala Desa Batang Batang Daya
SITI NAISA, [Link]
Menge tahui
CAMAT BATANG BATANG
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN BATANG BATANG
KEPALA DESA BATANG BATANG DAYA
Jln. Raya Cemara Udang No. 13
BATANG BATANG DAYA
Kode Pos 69473
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor: 470/ /435.317.102/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Batang Batang Daya Kecamatan
Batang Batang Kabupaten Sumenep menerangkan bahwa
Nama : MUSANGADAH
NIK : 3207365804810001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tgl. Lahir : Sumenep, 18-04-1981
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Dusun Langalang RT 002 RW 003
Desa Batang Batang Daya Kec. Batangbatang
Kab. Sumenep.
Orang tersebut di atas adalah benar-benar Penduduk Desa Batang Batang Daya
Kecamatan Batang Batang Kabupaten Sumenep.
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada
yang bersangkutan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batang Batang Daya, 24 Oktober 2022
Yang bersangkutan Kepala Desa Batang Batang Daya
MUSANGADAH SITI NAISA, [Link]
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN BATANGBATANG
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 470/ /435.317.102/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Batang Batang Daya Kecamatan
Batang Batang Kabupaten Sumenep menerangkan bahwa :
Nama : MOCH SLAMET HARIYADI
NIK : 3529161803940004
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tempat, Tgl. Lahir : Sumenep, 18-03-1994
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun Jeruk Porot RT 003 RW 006
Desa Batang Batang Daya Kec. Batangbatang
Orang tersebut di atas adalah benar-benar Penduduk Desa Batang Batang Daya
Kecamatan Batang Batang Kabupaten Sumenep.
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada
yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batang Batang Daya, 21 Oktober 2020
Yang bersangkutan Kepala Desa Batang Batang Daya
MOCH SLAMET HARIYADI SITI NAISA, [Link]
Mengetahui
Camat Batang Batang
……………………………............
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN BATANGBATANG
KEPALA DESA BATANG BATANG DAYA
Jln. Raya Cemara Udang No. 13
BATANG BATANG DAYA
Kode Pos : 69473
SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : 470/ /435.317.102 / 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Batang Batang Daya Kecamatan
Batang Batang Kabupaten Sumenep menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………….
Tempat, Tgl. Lahir : Sumenep, …………………………..
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Wiraswasta / Pedagang
Alamat : Dusun ……………………. RT ….. / RW …..
Desa Batang Batang Daya Kec. Batangbatang
Orang tersebut diatas adalah benar-benar sakit dan terhalang untuk bepergian dan
diwakilkan kepada :
Nama : …………………………………………
Tempat, Tgl. Lahir : Sumenep, …………………………….
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Alamat : Dusun ………………….. RT ….. / RW …..
Desa Batang Batang Daya Kec. Batangbatang
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada
yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batang Batang Daya, 20 April 2019
KEPALA DESA BATANG BATANG DAYA
SITI NAISA, [Link]
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN BATANGBATANG
KEPALA DESA BATANG BATANG DAYA
Jln. Raya Cemara Udang No. 13
BATANG BATANG DAYA
Kode Pos : 69473
SURAT KETERANGAN NTCR
Nomor: 474.2 / / 435.417.102 / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Batang Batang Daya Kecamatan Batang
Batang Kabupaten Sumenep menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : SUFIYATI
Tempat / tanggal lahir : Sumenep, 04 April 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat: : Dusun Pandeman RT. 001 / RW. 006
Desa BatangBatang Daya Kecamatan Batang Batang
Kabupaten Sumenep
Orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Batang Batang Daya Kecamatan
Batang Batang Kabupaten Sumenep, sedang yang bersangkutan benar-benar pernah menikah
dengan seorang laki-laki yang bernama DWI BUDIYATNO,SE Bin Soewadji dan telah bercerai pada
tanggal 19 Juni 2012 dengan Akta Cerai nomor : 0649 /AC / 2012 / PA / Msy di Pengadilan Agama
Kabupaten Sumenep, dan dikaruniai 4 (empat) orang anak :
NO NAMA TANGGAL LAHIR
1 RINA FEBRIYANTI 14 Februari 1987
2 ANDY WIDIYATNO 12 Desember 1991
3 VIRA MARDHAYATI 16 Maret 2000
4 DYAH ANGGRAENI 07 Desember 2003
Dengan istri yang kedua tidak mempunyai Anak / keturunan.
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
Yang bersangkutan Pj. KEPALA DESA BATANG BATANG DAYA
SUFIYATI ASPARULLAH
NIP. 196506232007011020
Mengetahui
.......................................
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN BATANGBATANG
KEPALA DESA BATANG BATANG DAYA
Jln. Raya Cemara Udang No. 13
BATANG BATANG DAYA
SURAT PERMOHONAN IJIN
Nomor: 470/ /435.417.102/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Batang Batang Daya Kecamatan
Batang Batang Kabupaten Sumenep menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Sumenep,..........................
Agama : Islam
Alamat : Dusun.......................... RT ..... RW ....
Desa Batang Batang Daya Kec. Batang Batang
Nama Sekolah : ........................................................... Kelas : ................
Orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Batang Batang Daya
Kecamatan Batang Batang Kabupaten Sumenep, sehubungan dengan hal tersebut diatas
kami mengharap dengan hormat agar hendaknya siswa tersebut diatas diberi ijin
untuk ............................................... ..dari tanggal ................ s/d
tanggal ..................................
Demikian Surat ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batang Batang Daya,......................... 2016
Yang Bersangkutan PJ. KEPALA DESA BATANG BATANG DAYA
....................... ASPARULLAH
NIP. 196506232007011020
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN BATANGBATANG
KEPALA DESA BATANG BATANG DAYA
Jln. Raya Cemara Udang No. 13
BATANG BATANG DAYA
Kode Pos : 69473
SURAT KETERANGAN
Nomor: 470/ /435.317.102 / 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Batang Batang Daya Kecamatan
Batang Batang Kabupaten Sumenep menerangkan bahwa :
Nama : WANA
NIK : 3529163010720001
Tempat, Tgl. Lahir : Sumenep, 30-10-1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Tenggina RT 03 / RW 10
Desa Batang Batang Daya Kec. Batangbatang
Orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Batang Batang Daya
Kecamatan Batang Batang Kabupaten Sumenep yang tidak mempunyai KIS (Kartu
Indonesia Sehat).
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada
yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batang Batang Daya, 10 Juni 2019
KEPALA DESA BATANG BATANG DAYA
SITI NAISA
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN BATANGBATANG
KEPALA DESA BATANG BATANG DAYA
Jln. Raya Cemara Udang No. 13
BATANG BATANG DAYA
Kode Pos : 69473
SURAT KETERANGAN TERLAMBAT
Nomor: 470/ /435.317.102/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Batang Batang Daya Kecamatan
Batang Batang Kabupaten Sumenep menerangkan bahwa :
Nama : RIKA NUR ANINDA
NIK : 3529164809970003
Tempat, Tgl. Lahir : Sumenep, 08 September 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Dusun Tangere RT 02 RW 04
Desa Batang Batang Daya Kec. Batangbatang
Orang tersebut di atas adalah Penduduk Desa Batang Batang Daya Kecamatan
Batang Batang Kabupaten Sumenep sekaligus mahasiswa di Ponpes Salafiyah Syafi’iyah
Sukorejo Situbondo. Yang bersangkutan pulang untuk berlebaran dan sampai saat ini belum
bisa kembali ke Pondok berhubung ada kepentingan keluarga. Direncanakan akan kembali
insyaallah pada hari Sabtu, 27 Juli 2019.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada
yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batang Batang Daya, 23 Juli 2019
PJ. KEPALA DESA BATANG BATANG DAYA
ASPARULLAH
NIP. 196506232007011020
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN BATANGBATANG
KEPALA DESA BATANG BATANG DAYA
Jln. Raya Cemara Udang No. 13
BATANG BATANG DAYA
Kode Pos : 69473
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 470/ /435.317.102/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Batang Batang Daya Kecamatan
Batang Batang Kabupaten Sumenep menerangkan bahwa :
Nama : ANDI SUGIYANTO
NIK : 3529162512940002
Tempat Tgl. Lahir : Sumenep, 25-12-1994
Jenis Kelamin : Laki Laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Tangere RT. 04 RW. 04
Desa Batang Batang Daya Kecamatan Batang Batang
Kabupaten Sumenep
Orang tersebut di atas adalah benar-benar Penduduk Desa Batang Batang
Daya Kecamatan Batang Batang Kabupaten Sumenep, dan benar-benar Mempunyai Usaha
(AGEN PULSA) yang beralamat di Dusun Tangere RT. 04 RW. 04 Desa Batang Batang Daya
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada
yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batang Batang Daya, 10 Juni 2020
Kepala Desa Batang Batang Daya
SITI NAISA, [Link]
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN BATANG BATANG
KEPALA DESA BATANG BATANG DAYA
Jln. Raya Cemara Udang No. 13
BATANG BATANG DAYA
Kode Pos 69473
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor: 470/ /435.317.102/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Batang Batang Daya Kecamatan
Batang Batang Kabupaten Sumenep menerangkan bahwa nama-nama yang tercantum
dalam lampiran dibawah ini (sebagaimana berkas terlampir) adalah benar-benar berdomisili
di Desa Batang Batang Daya Kecamatan Batang Batang Kabupaten Sumenep.
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada
yang bersangkutan sebagai syarat untuk mendapatkan Bantuan Operasional Pendidikan
(BOP) di Lembaga PAUD DHARMA WANITA PERSATUAN Batang Batang.
Batang Batang Daya, 06 April 2020
Kepala Desa Batang Batang Daya
SITI NAISA,[Link]