PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
KECAMATAN SIAK HULU
DESA KUBANG JAYA
Jl. Anggrek 4 RT 03 RW 01 Dusun III Bencah Pudu Permai Desa Kubang Jaya
Kode Pos : 28293
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor: 001/SKD/XI/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RW 01 Dusun III Bencah Pudu Permai Desa
Kubang Jaya Kecamatan Siak Hulu, dengan ini menerangkan ;
Nama : Rahmat Qodri
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Kampar/ 6 Juni 1996
No. KTP/KK : 1471090606960023/1471070612130004
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat Asal : Jl. Kaharuddin nst, no 134 RT 01 RW 08 kelurahan air
dingin kecamatan bukit raya kota pekanbaru
Bahwa yang namanya tersebut diatas benar berdomisili di wilayah kami, Jl. Anggrek I
No.4, RT 01 RW 01 Kubang Jaya, Kec. Siak Hulu, Kabupaten Kampar.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Kubang Jaya, 22 November 2021
An. Kepala Desa Kubang Jaya
Kecamatan Siak Hulu
(H. Tarmizi)