PANDUAN

MANAJEMEN RESIKO KLINIS

KLINIK PRATAMA ANUGERAH

TAHUN 2021
 KATA PENGANTAR

Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat pada umumnya

perlu diperhatikan, salah satu diantaranya yang dianggap mempunyai peranan
yang cukup penting adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Agar penyelenggaraan pelayanan kesehatan dapat mencapai tujuan yang
diinginkan, maka pelayanan harus memenuhi berbagai syarat diantaranya tersedia
dan berkesinambungan, dapat diterima dan wajar, mudah dicapai, mudah
dijangkau dan bermutu.
Dengan mengucapkan Puji Syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, Klinik
Pratama Anugerah telah menyusun Panduan Manajemen Resiko Klinis sebagai
panduan dalam melaksanakan upaya menanggulangi semua resiko yang mungkin
terjadi di Klinik Pratama Anugerah.
Kami sampaikan terima kasih yang tak terhingga kepada berbagai pihak
atas sumbangan pikirannya sehingga tersusunlah Panduan Manajemen Resiko ini.
Semoga panduan ini akan bermanfaat.
Penyusunan panduan ini dirasakan masih belum sempurna betul
sehubungan dengan adanya keterbatasan-keterbatasan. Saran yang konstruktif
sangatlah diharapkan demi penyempurnaan di masa yang akan datang.

Denpasar, Maret 2021

Kepala Klinik Pratama Anugerah,

dr. Made Tisnasari

 DAFTAR ISI

1. Judul
2. Kata Pengantar
3. Daftarlsi
4. BAB I : Pendahuluan
5. BAB II : Konsep Dasar
6. BAB III : Pengelolaan Resiko Klinis
7. BAB IV : Penutup
8. Lampiran
 BAB I
PENDAHULUAN

Sarana pelayanan kesehatan Klinik termasuk ke dalam kriteria tempat

kerja dengan berbagai ancaman bahaya yang dapat menimbulkan dampak
kesehatan, tidak hanya terhadap para pelaku langsung yang bekerja di Klinik, tapi
juga terhadap pasien maupun pengunjung Klinik. Sehingga sudah seharusnya
Klinik menerapkan Manajemen Resiko. Manajemen resiko adalah sebuah proses
formal untuk mengidentifikasi, menganalisa dan merespon sebuah resiko secara
sistemik, sepanjang jalannya pekerjaan, untuk mendapatkan tingkatan tertinggi
atau yang bisa diterima dalam hal mengeliminasi resiko dan control resiko.
Manajemen resiko adalah upaya menanggulangi semua resiko yang
mungkin terjadi di sebuah instansi, diperlukan sebuah proses yang dinamakan
sebagai manajemen resiko. Manajemen resiko merupakan metode penanganan
sistematis formal dimana dikonsentrasikan pada mengidentifikasikan dan
pengontrolan peristiwa atau kejadian yang memiliki kemungkinan perubahan
yang tidak diinginkan. Resiko adalah hal yang tidak akan pernah dapat dihindari
pada suatu kegiatan/aktifitas yang dilakukan manusia.

Resiko dapat dikelompokan dalam beberapa karakteristik, yaitu :

1. Resiko berdasarkan sifat
1.1. Resiko spekulatif yaitu resiko yang memang sengaja diadakan agar di
lain pihak dapat diharapkan hal-hal yang menguntungkan. Contoh :
penjualan produk.
1.2. Resiko murni yaitu resiko yang tidak disengaja yang jika terjadi dapat
menimbulkan kerugian secara tiba-tiba. Contoh resiko kebakaran.
2. Resiko berdasarkan asal timbulnya
2.1. Resiko internal yaitu resiko yang berasal dari dalam lingkungan sendiri.
Misalnya resiko kerusakan peralatan kerja karena kesalahan
pengoperasian.
2.2. Resiko eksternal yaitu resiko yang berasal dari luar lingkungan sendiri.
Misalnya resiko pencurian.
 Klinik merupakan tempat kerja yang unik dan kompleks. Semakin luas
pelayanankesehatan dan fungsi suatu Klinik maka semakin kompleks peralatan
dan fasilitasnya. Kerumitan yang meliputi segala hal tersebut menyebabkan Klinik
mempunyai potensi yang bahaya yang sangat besar, tidak hanya bagi pasien dan
tenaga medis, resiko ini juga membahayakan pengunjung Klinik.
Di Klinik Pratama Anugerah terdapat tiga kegiatan manajemen resiko
yang menjadi acuan sebagai dasar pencegahan terhadap resiko yang mungkin
terjadi, yaitu ;
a) Manajemen resiko lingkungan
Manajemen risiko lingkungan di Klinik adalah penerapan
manajemen risiko untuk meminimalkan dampak yang ditimbulkan oleh
aktifitas atau kegiatan di Klinik pada kesehatan pasien, petugas maupun
pada lingkungan.
b) Manajemen resiko klinis
Manajemen risiko merupakan proses identifikasi, evaluasi,
mengendalikan dan meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara
menyeluruh. Manajemen risiko layanan klinis adalah suatu pendekatan
untuk mengenal keadaan yang menempatkan pasien pada suatu risiko dan
tindakan untuk mencegahterjadinya risiko tersebut.
Manajemen risiko layanan klinis di Klinik dilaksanakan untuk
meminimalkan risiko akibat adanya layanan klinis oleh tenaga kesehatan
di Klinik yang dapat berdampak pada pasien maupun petugas.
Tujuan utama penerapan manajemen risiko layanan klinis di Klinik
adalah untuk keselamatan pasien dan [Link] panduan
manajemen risiko layanan klinis bertujuan untuk memberikan panduan
bagi petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang
paling aman untuk pelanggan Klinik.
c) Manajemen resiko pelaksanaan program
Manajemen risiko pada pelaksanaan program Klinik merupakan
upaya untuk mengidentifikasi, menganalisa dan meminimalkan dampak
atau risiko atas pelaksanaan program Klinik.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pada dasarnya dalam pelaksanaan manajemen resiko, terdapat beberapa tahapan

dalam manajemen resiko. Salah satu tahapannya adalah :
1. Identifikasi resiko
2. Menafsirkan kerugian atau resiko yang dapat terjadi
3. Menangani resiko
4. Pengimplementasian
5. Memonitor dan mengevaluasi pengimplementasiannya

Tahapan pertama dalam manajemen resiko adalah tahap identifikasi

resiko. Identifikasi resiko merupakan suatu proses yang secara sistematis dan terus
menerus dilakukan untuk mengidentifikasi kemungkinan timbulnya resiko
ataukerugian. Proses identifikasi resiko ini mungkin adalah proses terpenting,
karena dengan proses inilah semua resiko yang ada atau yang mungkin terjadi
pada suatu pekerjaan harus diidentifikasikan. Adapun proses identifikasi harus
dilakukan secara secara cermat dan komprehensif, sehingga tidak ada resiko yang
terlewatkan atau tidak teidentifikasi. Dalam pelaksanaannya, identifikasi resiko
dapat dilakukan dengan beberapa teknik antara lain :
1. Incident investigation
2. Inspection
3. Checklist
4. Auditing

Klinik adalah upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan

pelayanan kesehatan. Klinik merupakan salah satu tempat bagi masyarakat untuk
mendapatkan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan dengan berbagai fasilitas
dan peralatan kesehatan. Potensi bahaya di sarana pelayanan kesehatan, selain
penyakit infeksi juga ada potensi bahaya lain yang mempengaruhi situasi dan
kondisi tempat pelayanan tersebut seperti bahan kimia berbahaya, gangguan
psikososial.
Semua potensi bahaya tersebut jelas mengancam jiwa bagi kehidupan
karyawan, pasien maupun pengunjung yang ada di lingkungan [Link]
pelayanan kesehatan mempunyai karakteristik khusus yang dapat meningkatkan
peluang kecelakaan. Misalnya jari jemari acap kali menjadi tempat goresan kecil
dan luka, meningkatkan resiko infeksi terhadap pathogen yang ditularkan lewat
darah. Untuk itu perlu upaya untuk mengendalikan, meminimalisasi dan bila
mungkin meniadakannya, oleh karena itu manajemen resiko di tempat pelayanan
kesehatan perlu dikelola dengan baik.

A. MANAJEMEN RESIKO LINGKUNGAN

Lingkup pelaksanaan manajemen risiko lingkungan di Klinik meliputi :
- Penilaian persyaratan bangunan, sarana prasarana dan kondisi
lingkungan Klinik
- Identifikasi risiko kondisi lingkungan yang berdampak pada pasien,
petugas dan lingkungan sekitar Klinik
- Tatalaksana penerapan manajemen risiko lingkungan
- Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan

Penerapan manajemen risiko lingkungan di Klinik Pratama Anugerah

meliputi:
- Sarana dan prasarana bangunan Klinik
- Sarana prasarana fasilitas Klinik termasuk rasio jumlah karyawan dan
toilet, dsb
- Tata ruang dan penetapan zona risiko
- Pemantauan kualitas lingkungan termasuk suplai air bersih, keadaan
udara, penghawaan, kebisingan, pencahayaan, kelembaban
- Pemantauan fasilitas sanitasi Klinik
1) Toilet dan Kamar Mandi,
2) Pembuangan sampah,
3) Penyediaan air minum dan air bersih,
 4) Pengolahan limbah,
5) Pengolahan limbah medis
6) Dekontaminasi dan sterilisasi
7) Promosi hygiene dan sanitasi

B. MANAJEMEN RESIKO LAYANAN KLINIS

Manajemen risiko layanan klinis mencakup adanya prosedur untuk
mencegah kejadian yang membahayakan (preventing harm) dan prosedur
untuk meminimalkan risiko (patient safety).
Lingkup penerapan manajemen risiko layanan klinis di Klinik Pratama
Anugerah meliputi:
1. Risiko yang berhubungan dengan pasien/pengunjung Klinik
2. Risiko yang berhubungan dengan petugas kesehatan
3. Risiko yang berhubungan dengan staf Klinik lainnya
4. Risiko yang berhubungan dengan peralatan kesehatan dan properti
Klinik lainnya

Penerapan manajemen risiko layanan klinis di Klinik Pratama Anugerah

dilaksanakan di unit pelayanan yang menyelenggarakan layanan klinis yaitu:
1. Loket Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Poli Umum
3. Poli Gigi
4. Instalasi Farmasi

C. MANAJEMEN RESIKO PELAKSANAAN PROGRAM

Manajemen risiko pelaksanaan program Klinik meliputi risiko :
- Risiko pelaksanaan program terhadap masyarakat sasaran
- Risiko pelaksanaan program terhadap lingkungan
- Risiko pelaksanaan program terhadap petugas pelaksana program
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
Merupakan kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan atau karena tidak bertindak dan bukan karena
underlying disease atau kondisi pasien. Masalah KTD bisa terjadi dikarenakan :
i. Masalah komunikasi
Penyebab yang paling umum terjadi medical error. Kegagalan
komunikasi : verbal/tertulis, miskomunikasi antar staf, antar shift, informasi
yang tidak didokumentasikan dengan baik/hilang, masalah-masalah
komunikasi, antar tim layanan dengan pekerja non klinis, dan antara staf
dengan pasien.
ii. Arus informasi yang tidak adekuat
Ketersediaan informasi yang kritis saat akan merumuskan keputusan
penting, komunikasi tepat waktu dan dapat diandalkan saat pemberian
hasilpemeriksaan yang kritis, kondisi intruksi obat saat transfer antar unit,
informasi penting tidak disertakan saat pasien dirujuk ke Rumah Sakit.
iii. Masalah SDM
Gagal mengikuti kebijakan, SOP dan proses-proses, labeling specimen
yang buruk, staf tidak mempunyai pengetahuan yang adekuat, untuk setiap
pasien pada saat dibutuhkan.
iv. Hal-hal yang berhubungan dengan pasien
Identifikasi pasien yang tidak tepat, asesmen pasien yang tidak
lengkap, kegagalan memperoleh consent, pendidikan pasien yang tidak
adekuat.
e. Kegagalan teknis
Kegagalan alat/perlengkapan, instruksi tidak adekuat, kegagalan alat
tidak teridentifikasi dengan tepat sebagai dasar cidera pasien.
f. Kebijakan dan prosedur yang tidak adekuat
Pedoman cara pelayanan dapat merupakan factor penentu terjadinya
banyak medical error. Kegagalan dalam proses pelayanan dapat ditelusuri
sebabnya pada buruknya dokumentasi, tidak adanya pencatatan atau SOP
klinis yang tidak adekuat.
KEJADIAN NYARIS CEDERA, KEJADIAN TIDAK CEDERA DAN
KEJADIAN POTENSIAL CEDERA
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya inciden yang belum
sampai terpapar ke pasien.
Kejadian tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terjadi ke pasien
tapi tidak [Link] Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi
yang berpotensi untuk merambulkan cedera tetapi tidak timbul cedera
 BAB III
TATALAKSANA MANAJEMEN RESIKO

A. TATALAKSANA MANAJEMEN RESIKO LINGKUNGAN

Manajemen risiko lingkungan di Klinik Pratama Anugerah diterapkan pada
seluruh kegiatan yang menimbulkan dampak risiko terhadap lingkungan yaitu:
1. Kegiatan pelayanan klinis di Klinik
2. Kegiatan pasien/pengujung Klinik
3. Kegiatan karyawan/ staf Klinik
Kegiatan penerapan manajemen risiko lingkungan
a. Penilaian persyaratan bangunan, sarana dan prasarana Klinik
- Bangunan Klinik terdiri dari bangunan dengan konstruksi kuat, atap
tidak bocor, lantai tidak licin, permukaan dinding kuat dan rata serta
menggunakan bahan bangunan yang tidak membahayakan
- Lingkungan Klinik tidak panas, ventilasi cukup, pencahayaan cukup,
seluruh ruangan tidak lembab dan tidak berdebu.
- Terdapat fasilitas pemadam kebakaran dan petunjuk jalur evakuasi dan
pintu darurat jika terjadi kecelakaan
- Rasio kecukupan toilet karyawan mengikuti indeks perbandingan
jumlah karyawan dengan toilet yaitu 1:20 artinya setiap penambahan
20 karyawan harus ditambah I toilet dan 1 kamar mandi.
b. Identifikasi risiko kondisi lingkungan
Setiap unit kerja melakukan identifikasi risiko kondisi lingkungan antara
lain:
1. Sarana
o Kerusakan bangunan atau sarana prasarana
o Fasilitas sanitasi seperti wastafel buntu, air tidak lancar,
sampah medis tidak tersedia, toilet rusak, dll
2. Kondisi pencahayaan, penghawaan, kelembaban, kebisingan
peralatan, dsb
3. Kebersihan ruangan dan fasilitas
 4. Limbah, misalnya sarana pembuangan limbah yang penuh, paparan
limbah pada lingkungan dll.
c. Tatalaksana penerapan manajemen risiko lingkungan
1. Toilet dan Kamar Mandi,
o Tersedia dalam keadaan bersih
o Lantai kedap air dan mudah dibersihkan
o Terpisah antara toilet laki laki dan perempuan
o Tidak terdapat perindukan nyamuk
2. Pembuangan sampah,
o Tersedia fasilitas tempat sampah di setiap ruangan
o Tempat sampah tertutup
o Sampah/ limbah non medis padat ditampung dalam kantong
warna hitam. Sampah medis ditampung dalam kantong warna
kuning.
o Sampah setiap hari dibuang di tempat penampungan sampah
sementara
3. Penyediaan air minum dan air bersih,
o Tersedia air bersih
o Tersedia air minum untuk karyawan sesuai kebutuhan
4. Pengolahan limbah
o Limbah cair ditampung dalam SPAL Klinik
5. Pengolahan limbah medis
o Limbah medis tajam ditampung dalam safety box
o Limbah medis padat ditampung dalam tempat sampah medis
dengan kantong warna kuning
o Limbah medis padat selanjutnya ditampung pada penampungan
sementara untuk dikirim ke tepat pemusnahan
6. Dekontaminasi dan sterilisasi
o Seluruh peralatan yang terkontaminasi dilakukan proses
dekontaminasi dan sterilisasi
 o Proses dekontaminasi dilaksanakan segera setelah proses
pelayanan, sterilisasi dilakukan di ruang sterilisasi
7. Promosi hygiene dan sanitasi
o Tersedia promosi untuk menjaga kebersihan ruangan,
membuang sampah, kebersihan kamar mandi dan cara mencuci
tangan, etika batuk.

d. Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan

Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan dilaksanakan oleh
petugas sanitasi

B. TATALAKSANA MANAJEMEN RESIKO PELAYANAN KLINIS

Proses penerapan manajemen risiko layanan klinis meliputi kegiatan:
1. Identifikasi risiko
Masing-masing unit pelayanan dan jaringan Klinik menyusun daftar risiko
yang berpotensi membahayakan pasien dan petugas yang bisa didapatkan dari:
- Hasil temuan pada audit internal
- Keluhan pasien/pelanggan Klinik
- Adanya insiden atau kejadian berbahaya yang pernah terjadi di unit
pelayanan tersebut
Contoh daftar risiko pada layanan klinis di Klinik:
Unit Layanan Risiko
Loket Pendaftaran dan - Kesalahan pemberian identitas rekam medis
Rekam Medis - Kesalahan pengambilan rekam medis
- Kesalahan penyimpanan rekam medis
Poli umum, poli gigi - Kesalahan diagnosis
- Kesalahan identifikasi pasien/salah orang
- Kesalahan pemberian terapi
- Kesalahan pemberian resep
- Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
- Monitoring pengobatan atau tindakan yang kurang
baik
 Unit Layanan Risiko
- Insiden tertusuk jarum bekas pakai
- Limbah medis berceceran
- Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh
pasien
- Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
- Menggunakan peralatan tidak steril
Farmasi - Kesalahan membaca resep
- Kesalahan pemberian obat
- Kesalahan dosis/formula obat
- Kesalahan edukasi cara minum/pemakaian obat
- Kesalahan identifikasi pasien
- Kesalahan penulisan label
- Pemberian obat rusak
- Kesalahan pengambilan obat

Daftar risiko yang telah teridentifikasi, dicatat dalam formulir identifikasi

manajemen risiko Klinik dan dilaporkan kepada Tim Mutu Klinik.

2. Analisis risiko (Risk Assessment)

Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh
Tim Mutu. Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan
dari risiko (severity assessment) dan dengan metode FMEA (Failure Mode
and Effect Analysis) seperti dalam Formulir terlampir

3. Evaluasi risiko
Evaluasi risiko dilakukan pada kasus yang terpilih berdasarkan kegawatan
[Link] dilakukan dengan mencari penyebab masalah menggunakan
Analisis Akar Masalah (RCA/Root Cause Analysis) kemudian ditentukan
apakah memerlukan tindakan perbaikan (treatment) ataukah tidak.

4. Tindakan atau perbaikan

 Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan
rencana tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan
[Link] tindakan perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Klinik
dan dikomunikasikan kepada petugas Klinik lainnya.

Identifikasi resiko dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai

dengan jenis-jenis insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan
dalam tableberikut:
Error Kategori Hasil
No Error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya
kesalahan (KPC)
Error, B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien
No Harm (KNC)
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum atau
digunakan pasien tetapi tidak membahayakan pasien
(KTC)
D Terjadinya kesalahan sehingga monitoring ketat
harus dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien
(KTC)
Error E Terjadi kesalahan sehingga terapi dan intervensi lanjut
Harm diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang
buruk yang sifatnya sementara (KTD)
F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus
dirawat lebih lama di Klinik serta memberikan efek
buruk yang sifatnya sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk
yang bersifat permanen (KTD)
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa
pasien contoh shock anafilaktif (KTD)
Error I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia
Death (Sentinel)
1. ANALISA RESIKO
Analisa dilakukan dengan menentukan skore resiko atau insiden
tersebut untuk snentukan prioritas penanganan
a. Peluang
TINGKAT RESIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKUENSI
1 Sangat jarang/rare( > 5 tahun / kali )
2 Jarang/unlikely ( >2-5 tahun / kali )
3 Mungkin/Possible1 - 2 tahun / kali )
4 Sering/likely ( beberapa kali /tahun )
5 Sangat sering / almost certain(tiap minggu /
bulan)

b. Dampak
DESKRIPSI
TINGKAT
PELUANG DAMPAK
RESIKO
/ FREKUENSI
1 Tidak significant Tidak adacedera
2 Minor  Cedera ringan, mis iuka lecet
 Dapat diatasi dengan P3K
3 Moderat  Cedera sedang, mis Iuka robek
 Berkurangnya fungsi
motoric/sensorik/psikologis
/intelektual (reversible),tidak
berhubungan dengan penyakit)
 Setiap kasus yang
memperpanjang perawatan
4 Mayor  Cedera luas/ berat, mis
cacat, lumpuh
 Kehilangan
fungsi
 motoric/sensorik/psikologis/int
elek tual (ireversibel),
tidak berhubungan dengan
penyakit
5 Katatropik  Kematian yangtidak
berhubungandengan perjalanan
penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tatalaksana selanjutnya.

2. EVALUASI RESIKO
Resiko yang sudah dianalisa akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor
dan grading yang di dapat :

SKOR RESIKO = DAMPAK x PELUANG

LEVEL TOTAL SKOR

Rendah 1 -3
Sedang 4-6
Tinggi 8-12
Extreme 15-25

3. KELOLA RESIKO
LEVEL TINDAKAN
Ekstrem Memerlukan tindakan segera, paling lambat 2 x 24 jam
Tinggi Kaji dengan detail dan perlu tindakan segera, sampai 2 minggu
Sedang Dilakukan penelitian sederhana paling lama 2 minggu.
Sebaiknya menilai dampak terhadap bahaya dan kelola resiko.
Traget waktu pengendalian sampai 6 minggu
 Rendah Dilakukan penelitian sederhana paling lama 1 minggu,
diselesaikan dengan prosedur rutin. Target waktu pengendalian
sampai 12 minggu
Respon Manajemen
Setelah resiko yang mungkin terjadi diidentifikasi dan dianalisa, tim
manajerial akan memulai memformulasikan strategi penanganan resiko yang
tepat. Strategi ini didasarkan kepada sifat dan dampak potensial dari resiko itu
sendiri. Adapun tujuan dan strategi ini adalah untuk memindahkan dampak
potensial resiko sebanyak mungkin untuk meningkatkan control terhadap resiko.

Ada lima strategi alternative untuk menangani resiko :

1. Menghindari resiko
2. Mencegah resiko dan mengurangi kerugian
3. Meretensi resiko
4. Mentransfer resiko
5. Asuransi
 BAB IV
PENUTUP

Klinik adalah sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan

pelayanan kesehatan. Klinik merupakan salah satu tempat bagi masyarakat untuk
mendapatkan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan dengan berbagai fasilitas
dan peralatan kesehatan. Potensi bahaya di Klinik, selain penyakit infeksi, juga
ada potensi bahaya lain yang mempenagruhi situasi dan kondisi di Klinik. Semua
potensi bahaya tersebut jelas mengancam jiwa bagi feehidupan karyawan, pasien
maupun pengunjung yang ada di lingkungan Klinik. Mengelola resiko harus
dilakukan secara komprehensif melalui pendekatan manajemen resiko.
LAMPIRAN I

PROSES MANAJEMEN RESIKO

LAMPIRAN II

TATA KELOLA RESIKO

KELOLA
RESIKO
BERDASARKA
N
RISK
SENTINEL RCA
GRADING &
JENIS IKP

KTD MERAH & KUNING

RISK GRADING

KNC BIRU & HIJAU

INVESTASI SEDERHANA
LAMPIRAN III

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KTD, KNC,KPC

dan KEJADIAN SENTINEL KLINIK PRATAMA ANUGERAH

I. DATA PASIEN
Nama : ...................................................................
No. Register : ...................... Ruangan ............................
Umur : () 0-1 bulan ( ) > 1 bl – 1
th
() > 1 th - 5 th ( ) > 5 th – 15 th
()> 15th – 30th ( ) > 30 th – 65 th

Jenis Kelamin : ( ) Laki – laki ( ) Perempuan

Penanggung jawab pasien : ( ) Pribadi ( ) Asuransi swasta
() Askes Pemerintah ()BPJS

Tanggal masuk Klinik :............................... Jam

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................... Jam
2. Insiden :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
3. Kronologi insiden
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
4. Jenis Insiden : () Kejadian Nyaris Cedera / KNC ( Near Miss)
() Kejadian Tidak Cedera / KTC ( No Harm)
() Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
() Kejadian Sentinel

5. Orang yang pertama melaporkan insiden :

() Karyawan : Dokter/Perawat/Bidan/Petugas Lain
() Pasien
() Keluarga/Pendamping Pasien
() Pengunjung
() Lain-lain (sebutkan) ...........................................

6. Insiden terjadi pada :

() Pasien
() Lain-lain ....................
Misal: karyawan/Pengunjung/Pendamping/Keluarga Pasien

7. Insiden menyangkut pasien :

() Pasien Rawat Jalan
() Pasien Rawat Inap
() Pasien UGD
() Pasien Kebidanan dan Bayi Baru Lahir
() Pasien Anak
() Pasien IMS/VCT
() Pasien TB Dots
() Pasien KIA- KB
() Pasien Pemeriksaan Laboratorium
() Pasien Lain-lain

8. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian ............................................ (tempat pasienberada)

9. Insiden terjadi pada pasien :

(sesuai kasus penyakit / spesialisasinya)
() Penyakit dalam dan subspesialisasinya
() Penyakit anak dan subspesialisasinya
 () Penyakit bedah dan subspesialisasinya
() Penyakit obgin dan subspesialisasinya
() Penyakit THT dan subspesialisasinya
() Penyakit Mata dan subspesialisasinya
() Penyakit Saraf dan subspesialisasinya
() Penyakit Kulit dan Kelamin dan subspesialisasinya
() Penyakit Jantung dan subspesialisasinya
() Penyakit Jiwa dan subspesialisasinya
() Lain-lain (sebutkan)...................................

[Link]/Departemen terkait yang menyebabkan insiden :

Unit kerja penyebab ...........................................................................

[Link] insiden terhadap pasien :

Kematian
Cedera irreversible/cedera berat
Cedera Reversibel/cedera sedang
Cedera ringan
Tidak ada cedera

[Link] yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

.............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

[Link] dilakukan oleh Tim, terdiri dari:

..............................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
[Link] kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain ?
Ya Tidak

Apabila ya,
Kapan? Dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit
kerjatersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?

Pembuat : ......................... Penerima : .........................

laporan laporan
Paraf : ........................ Paraf : .......................
Tgl. Laporan : ........................ Tgl. Laporan : .......................

Grading Resiko Kejadian (diisi oleh atasan pelapor):

Biru Hijau Kuning Merah
Lampiran IV

FORM PENILAIAN RESIKO

NO : ...................

BAGIAN : ...............................................................
UNIT : ...............................................................

Deskripsiresiko/insiden/complain/temuan audit:

Resiko terindentifikasi :

Siapa (atauapa) yang terkena resiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat,
staff, pengunjung, gedung, reputasi Klinik) :

Akar masalah :

Tindakan pengendalian resiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan
staf, lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi):
1. ....................................................................................................................
2. ....................................................................................................................
3. ....................................................................................................................

Peringkat resiko saat ini : peluang x dampak = .............. x ............ =

1. Ekstrem 2. High 3. Medium 4. Low

Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi resiko (misal : perubahan dalam

pelaksanaan, peralatan, kesiapan staf, lingkungan, kebijakan / prosedur,
pelatihan, dokumentasi):
 Formulir Analisis FMEA
Risiko Pelayanan Klinis Klinik Pratama Anugerah

Failure Frekuensi Kemudahan RPN

Kegawatan VALIDASI
No (Kegagalan/ Penyebab Efek Terjadinya Terdeteksi (OCC x SV x SOLUSI
(SV) SOLUSI
Kesalahan) (OCC) (DT) DT)

Keterangan:
- Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
- Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
- Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi