TKRS

NO ELEMEN JENIS
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENILAIAN DOKUMEN
TKRS 1

1 Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih R

dan ditetapkan oleh Pemilik.
2 Tanggung jawab dan wewenang representasi R
pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang
tertera di dalam maksud dan tujuan serta
dijelaskan di dalam peraturan internal rumah
sakit

3 Representasi pemilik/Dewan Pengawas di D

evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.

W
4 Representasi pemilik/Dewan Pengawas R
menetapkan visi misi rumah sakit yang diarahkan
oleh pemilik.

TKRS 2

1 Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi R

Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai dengan persyaratan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2 Direktur menjalankan operasional rumah sakit D

sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun
tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i)
dalam maksud dan tujuan yang dituangkan
dalam uraian tugasnya

W
3 Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur D
telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan
hasil evaluasinya didokumentasikan

W
TKRS 3

1 Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan R

kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan
jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian
tugasnya.

2 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk D

melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan
memastikan kebijakan serta prosedur
dilaksanakan.

W
3 Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan D
unit merencanakan dan menentukan jenis
pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang dilayani rumah sakit

W
4 Rumah sakit memberikan informasi tentang D
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan terdapat proses untuk menerima
masukan bagi peningkatan pelayanannya

W
TKRS 3.1

1 Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa D

terdapat proses untuk menyampaikan informasi
dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan
tepat waktu.

W
 2 Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa D
komunikasi yang efektif antara unit klinis dan
nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar
PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf
telah dilaksanakan.

3 Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan D

visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan,
rumah sakit kepada semua staf.

TKRS 4

1 Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi D

dalam merencanakan mengembangkan dan
menerapkan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.

2 Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan D

proses pengukuran, pengkajian data, rencana
perbaikan dan mempertahankan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di lingkungan
rumah sakit

W
 3 Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya D
program PMKP termasuk memberikan dukungan
teknologi dan sumber daya yang adekuat serta
menyediakan pendidikan staf tentang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit agar dapat berjalan secara efektif

4 Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme R

pemantauan dan koordinasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

TKRS 5

1 Direktur dan pimpinan rumah sakit D

menggunakan data yang tersedia (data based)
dalam menetapkan indikator prioritas rumah
sakit yang perbaikannya akan berdampak
luas/menyeluruh meliputi poin a)–f) dalam
maksud dan tujuan

2 Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat D

rumah sakit maka Direktur dan pimpinan
mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin
a)–h) dalam maksud dan tujuan

W
3 Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji D
dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan
sekunder pada indikator prioritas rumah sakit
yang ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun
tingkat unit.

W
TKRS 6

1 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab R

terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup
pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam
persetujuan kontrak.

2 Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan D

kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit

W
3 Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan D
layanan kontrak sesuai kebutuhan

W
4 Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau R
dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan
kelanjutan dari pelayanan pasien

5 Semua kontrak menetapkan data mutu yang R

harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai
frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta
bagaimana rumah sakit akan merespons jika
persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
terpenuhi.

6 Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait D

layanan yang dikontrak melakukan analisis dan
memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak
yang dikontrak yang merupakan bagian dalam
program penigkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit.

TKRS 7
1 Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan D
informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan untuk membuat keputusan
pembelian dan penggunaan peralatan baru.

W
2 Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan D
informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan dalam pemilihan, penambahan,
pengurangan dan melakukan rotasi staf.

W
3 Pimpinan rumah sakit menggunakan D
rekomendasi dari organisasi profesional dan
sumber berwenang lainnya dalam mengambil
keputusan mengenai pengadaan sumber daya

W
4 Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, D
dukungan, dan pengawasan terhadap
penggunaan sumber daya Teknologi informasi
Kesehatan (TIK)

5 Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, D

dukungan, dan pengawasan terhadap
pelaksanaan program penanggulangan
kedaruratan dan bencana.

6 Pimpinan rumah sakit memantau hasil D

keputusannya dan menggunakan data tersebut
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu
keputusan pembelian dan pengalokasian sumber
daya

W
TKRS 7.1

1 Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, R

perbekalan medis, serta peralatan medis yang
paling berisiko dan membuat bagan alur rantai
perbekalannya.

2 Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling R

berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan
membuat keputusan berdasarkan risiko dalam
rantai perbekalan tersebut.

3 Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan D

pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang
diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau
palsu.

W
4 Rumah sakit memberitahu produsen dan /atau D
distributor bila menemukan perbekalan yang
tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.

TKRS 8

1 Terdapat struktur organisasi komite medik, R

komite keperawatan, dan komite tenaga
kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai
peraturan perundang- undangan yang berlaku.

2 Komite medik, komite keperawatan dan komite D

tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung
jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan
tujuan.
 3 Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite R
medik, komite keperawatan, dan komite tenaga
kesehatan lain menyusun Program kerja setiap
tahun dan ditetapkan oleh Direktur.

TKRS 9

1 Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi R

dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan.

2 Kepala unit kerja menyusun pedoman R

pengorganisasian, pedoman pelayanan dan
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.

3 Kepala unit kerja menyusun program kerja yang R

termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien serta manajemen
risiko setiap tahun

4 Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan D

sumber daya mencakup ruangan, peralatan
medis, teknologi informasi dan sumber daya lain
yang diperlukan unit layanan serta terdapat
mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi
kekurangan tenaga.

W
5 Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan D
integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit
layanan.

TKRS 10

1 Kepala unit klinis/non klinis melakukan D

pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan
yang diberikan oleh unitnya

W
 2 Kepala unit klinis/non klinis melakukan D
pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk
semua layanan kontrak yang menjadi tanggung
jawabnya.

3 Kepala unit klinis/non klinis menerapkan D

pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi
dan memperbaiki proses dalam unitnya

4 Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas D

perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya
sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
tahun.

TKRS 11

1 Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On D

going Professional Practice Evaluation) para
dokter dalam memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.

2 Penilaian kinerja para perawat dalam D

memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut.

3 Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya D

memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut.

W
TKRS 11

1 Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On D

going Professional Practice Evaluation) para
dokter dalam memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.

2 Penilaian kinerja para perawat dalam D

memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut.

3 Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya D

memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit tersebu

TKRS 12

1 Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik R

rumah sakit.
2 Komite etik telah menyusun Kode etik rumah R
sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit
Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur
 3 Komite etik telah menyusun kerangka kerja R
pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit
serta pedoman pengelolaan kode etik rumah
sakit meliputi poin 1) sampai dengan 12) dalam
maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan
nilai-nilai yang dianut rumah sakit

4 Rumah sakit menyediakan sumber daya serta D

pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit
bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan
memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu
untuk masalah etik.

TKRS 13

1 Pimpinan rumah sakit menetapkan Program R

Budaya Keselamatan yang mencakup poin a)
sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan
serta mendukung penerapannya secara
akuntabel dan transparan.

2 Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan D

pendidikan dan menyediakan informasi
(kepustakaan dan laporan) terkait budaya
keselamatan bagi semua staf yang bekerja di
rumah sakit

W
3 Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya O
untuk mendukung dan mendorong budaya
keselamatan di rumah sakit

W
4 Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem O
yang rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi
staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan
perilaku yang tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya.

W
 5 Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran D
untuk mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan di rumah sakit serta hasil yang
diperoleh dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit.

W
6 Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil D
(just culture) terhadap staf yang terkait laporan
budaya keselamatan tersebut.

TKRS 14

1 Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi R

dan menetapkan program manajemen risiko
tingkat rumah sakit meliputi poin a) sampai
dengan d) dalam maksud dan tujuan.

2 Direktur memantau penyusunan daftar risiko D

yang diprioritaskan menjadi Profil risiko di tingkat
rumah sakit.

TKRS 15

1 Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung R

jawab program penelitian di dalam rumah sakit
yang memastikan semua proses telah sesuai
dengan kode etik penelitian dan persyaratan
lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.

2 Terdapat proses untuk menyelesaikan konflik R

kepentingan (finansial dan non finansial) yang
terjadi akibat penelitian di rumah sakit.

3 Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi R

fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk
melakukan penelitian, termasuk di dalam nya
kompetensi sumber daya yang akan
berpartisipasi di dalam penelitian sebagai
pimpinan dan anggota tim peneliti.
4 Terdapat proses yang memastikan bahwa D
seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian
telah melalui proses persetujuan tertulis
(informed consent) untuk melakukan penelitian,
tanpa adanya paksaan untuk mengikuti
penelitian dan telah mendapatkan informasi
mengenai lamanya penelitian, prosedur yang
harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama
penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko
serta alternatif pengobatan lainnya.

W
5 Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga D
(kontrak), maka pimpinan rumah sakit
memastikan bahwa pihak ketiga tersebut
bertanggung jawab dalam pemantauan dan
evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam
penelitian.

6 Penanggung jawab penelitian melakukan kajian D

dan evaluasi terhadap seluruh penelitian yang
dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu)
tahun sekali.

W
7 Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian D
dari program mutu rumah sakit dan dilakukan
pemantauan serta evaluasinya secara berkala
sesuai ketetapan rumah sakit.

W
S 1% 80%

INSTRUMEN SURVEI SKOR EVALUASI KETERANGAN

Struktur organisasi serta wewenang pemilik/ representasi
pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit
(Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah
sakit.

Regulasi tentang penetapan representasi Pemilik/Dewan 10 5

Pengawas oleh Pemilik
Regulasi tentang tanggung jawab dan wewenang 10
representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan h)

Representasi pemilik/Dewan Pengawas dievaluasi oleh 10

pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya
didokumentasikan

Representasi pemilik
Regulasi tentang penetapan visi misi rumah sakit 10

Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk

menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan
perundang- undangan.

Regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, 10

tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan
persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku

Bukti Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai 10

tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas
pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan
yang dituangkan dalam uraian tugasnya

Direktur RS
Bukti penilaian kinerja Direktur oleh Pemilik/ representasi 10
pemilik setiap tahun

Direktur
Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan
kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta
merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah
sakit.

Regulasi penetapan pimpinan rumah sakit dan kepala unit 10

sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang telah
ditetapkan beserta uraian tugasnya

Bukti pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk 10

melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan
Memastikan regulasi RS dilaksanakan, berupa: a) Laporan
bulanan dan tahunan b) Supervisi kepatuhan stafterhadap
regulasi RS

Para Menejer RS
Bukti rapat pimpinan rumah sakit bersama dengan 10
pimpinan unit merencanakan jenis pelayanan dan
menetapkan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit meliputi:
undangan, materi rapat, absensi dan notulen

Para Menejer RS Keala Unit Pelayanan

Bukti penyampaian informasi tentang pelayanan yang 10
disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku
kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
rumah sakit, tentang pelayanan yang disediakan dan
proses menerima masukan

Unit PKRS
Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang
efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di rumah
sakit.

Bukti tentang proses untuk menyampaikan informasi 10

dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat
waktu sudah dilaksanakan (dapat berupa buletin, media
sosial, intra net, surat edaran, pengumuman, paging
system, code system, dan lainnya

Kepala Unit Kerja Terkait

Bukti telah terlaksana komunikasi yang efektif antara unit 10
klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar
PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf, antara
lain berupa:
1) Bukti rapat di setiap unit klinis dan non klinis dan antar
unit
2) Bukti rapat pertemuan PPA beserta manajemen
3) Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan
keluarga
4) CPPT
5) Form serah terima Bukti rapat meliputi : undangan,
materi rapat, absensi dan notulen

Para Menejer RS
Kepala Unit Pelayanan
Bukti rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, 10
tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit
kepada semua staf

Staf RS

Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan,

dan menerapkan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

Bukti Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi 10

dalam merencanakan mengembangkan dan menerapkan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit, berupa:
1) Program PMKP yang telah ditetapkan oleh Direktur RS
2) Bukti laporan pelaksanaan Program PMKP kepada
pemilik/representasipemilik

Representasi pemilik
Direktur RS
Bukti rapat untuk memilih dan menetapkan proses 10
pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan
mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien meliputi: undangan, materi rapat, absensi dan
notulen

Direktur RS
Para Manejer
1) Bukti pelaksanaan program PMKP berupa Laporan 10
Program PMKP
2) Bukti daftar inventaris hardware dan software/aplikasi
sistem manajemen data elektronik di RS, misalnya
SIDOKAR
3) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (TOR, Materi, Presensi, Pre dan post
test serta sertifikat)

Direktur RS
Para Manejer
Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan koordinasi 10
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit
yang merupakan proses yang berdampak
luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalamnya
kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari
perbaikan yang telah dilakukan.

Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan indikator 10

prioritas rumah sakit yang meliputi a)- f) yang dilengkapi
dengan daftar peserta yang melakukan kajian dan data
yang digunakan untuk melakukan kajian

Direktur RS
Para Manejer
Bukti ada dokumen kajian dalam memilih prioritas 10
perbaikan di tingkat rumah sakit dengan mengggunakan
kriteria prioritas meliputi poin a)–h) yang dilengkapi
dengan daftar peserta yang terlibat

Direktur RS Para Manejer

Bukti ada dokumen kajian dampak perbaikan primer dan 10
dampak perbaikan sekunder pada:
• indikator mutu prioritas rumah sakit
• indikator mutu prioritas unit

Direktur RS
Para Manejer
Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk
mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan
nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi
kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.

Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen. 10

Bukti kredensial tenaga kesehatan yang dikontrak, berupa: 10

• Proses kredensial
• Penetapan SPK dan RKK

Manejer SDM
Bukti pimpinan RS melakukan inspeksi/supervisi 10
kepatuhan layanan kontrak

Para Manejer RS
Regulasi kontrak pada EP 1 juga mengatur batas waktu 10
pengajuan penghentian sepihak sebelum kontrak berakhir
(misalnya satu bulan sudah diajukan untuk penghentian
sepihak

Penetapan dalam kontrak tentang: 10

1) Data mutu yang harus dilaporkan disertai frekuensi dan
mekanisme pelaporan
2) Respons RS jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
terpenuhi

Bukti pelaksanaan analisis informasi mutu layanan yang 10

dikontrak oleh Pimpinan klinis dan non klinis

Kepala unit kerja

Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang

pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber daya
manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.
Bukti berupa dokumen kajian dari pimpinan rumah sakit 10
dalam membuat keputusan pembelian dan penggunaan
alat baru yang dilengkapi dengan data dan informasi mutu
dan dampai terhadap keselamatan

Direktur RS Para manajer RS

Bukti berupa dokumen kajian dari Pimpinan rumah sakit 10
dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan
melakukan rotasi staf yang dilengkapi dengan data dan
informasi mutu dan dampak terhadap keselamataN

Direktur RS Para manajer RS

Bukti ada rekomendasi dari organisasi profesional dan 10
sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan
mengenai pengadaan sumber daya.

Direktur RS Para manajer RS

Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan: 10
a) Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan)
b) Dukungan (dokumen dapat berbentuk anggaran dan
atau SDM)
c) Pengawasan terhadap penggunaan sumber daya
Teknologi informasi Kesehatan (TIK) (Dokumen dapat
berbentuk hasil supervisi atau rapat evaluasi)

Direktur RS
Para manajer RS
Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan: 10
a) Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan)
b) Dukungan (dokumen dapat berbentuk anggaran untuk
penambahan SDM, pelatihan-pelatihan, simulasi dan
perbaikan fasilitas)
c) Pengawasan terhadap pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan dan bencana. (Dokumen
dapat berbentuk hasil supervisi atau rapat evaluasi)

Direktur RS
Para manajer RS
Bukti ada dokumen pemantauan dan evaluasi oleh 10
Pimpinan rumah sakit terhadap pelaksanaan keputusan
pada EP 1, 2, 3, 4, 5 dan melakukan perbaikan mutu.

Direktur RS
Para manajer RS
Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data
serta informasi tentang keamanan dalam rantai
perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap
produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.

Regulasi tentang penentuan tingkat risiko obat-obatan, 10

perbekalan medis, serta peralatan medis disertai bagan
alur rantai perbekalannya.

Regulasi pada EP 1 disertai dengan: 10

1) penetapan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai
perbekalan dan
2) penetapan upaya mitigasi risiko dalam rantai
perbekalan tersebut.

Bukti dokumen proses pelacakan retrospektif terhadap 10

perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi,
rusak, atau palsu

Kepala Unit Farmasi

Bukti pemberitahuan kepada produsen dan /atau 10
distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu.

Kepala Unit Farmasi

Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga

kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisannya
sesuai peraturan perundang- undangan untuk mendukung
tanggung jawab serta wewenang mereka.

1) Penetapan Komite Medik 10

2) Penetapan Komite Keperawatan
3) Penetapan Komite/Tim Tenaga Kesehatan Lainnya

Bukti Komite medik, komite keperawatan dan komite 10

tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya
mencakup:
a) komunikasi yang efektif
b) kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol, tata
hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang
mengatur layanan klinis
c) kode etik profesi
d) Mutu pelayanan pasien
1) Program Kerja Komite Medik 10
2) Program Kerja Komite Keperawatan
3) Program Kerja Komite / Tim Tenaga Kesehatan Lain

Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang

ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan kompetensinya
untuk mengarahkan kegiatan di unitnya.

Regulasi tentang penetapan kepala unit kerja sesuai 10

dengan kualifikasi dalam persyaratan jabatan

1) Pedoman Pengorganisasian unit 10

2) Pedoman Pelayanan Unit disertai prosedur di unit

Regulasi tentang program kerja unit yang di dalamnya 10

termasuk kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien serta manajemen risiko setiap tahun

Bukti kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber 10

daya mencakup:
a) Ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan
sumber daya lain, dan
b) Mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi
kekurangan tenaga

Kepala Unit Kerja

1) Bukti rapat dalam unit 10
2) Bukti rapat antar unit meliputi : undangan, materi
rapat, absensi dan notulen

Kepala Unit Kerja

Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan

mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan
pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat
diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki
pelayanan pasien di unit layanannya.

Bukti tentang pelaksanaan pengukuran INM di unit 10

klinis/non klinis

Komite Mutu RS
Kepala Unit Kerja
Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP–RS di unit 10
klinis/non klinis termasuk semua layanan kontrak

Komite Mutu RS
Kepala Unit Kerja
Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP–RS di unit 10
klinis/non klinis

Komite Mutu RS
Kepala Unit Kerja
Bukti tentang pemilihan prioritas perbaikan baru bila 10
sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.

Komite Mutu RS
Kepala Unit Kerja

Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter,

perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya
menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.

Bukti indikator mutu yang digunakan untuk penilaian 10

praktik profesional berkelanjutan (On going Professional
Practice Evaluation/OPPE) para dokter, diukur unit
tersebut.
(Lihat juga KPS 12 EP 3)

Manajer SDM
Kepala Unit pelayanan
Bukti indikator mutu yang digunakan untuk penilaian 10
kinerja para perawat, diukur di unit tersebut.
(Lihat juga KPS 16 EP 2)

Manajer SDM
Kepala Unit pelayanan
Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk penilaian 10
kinerja tenaga kesehatan lainnya (staf klinis), diukur di
unit tersebut.
(Lihat juga KPS 19 EP 2)

Manajer SDM Kepala Unit pelayanan

Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter,
perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya
menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.

Bukti indikator mutu yang digunakan untuk penilaian 10

praktik profesional berkelanjutan (On going Professional
Practice Evaluation/OPPE) para dokter, diukur unit
tersebut.
(Lihat juga KPS 12 EP 3)

Manajer SDM
Kepala Unit pelayanan
Bukti indikator mutu yang digunakan untuk penilaian 10
kinerja para perawat, diukur di unit tersebut.
(Lihat juga KPS 16 EP 2)

Manajer SDM
Kepala Unit pelayanan
Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk penilaian 10
kinerja tenaga kesehatan lainnya (staf klinis), diukur di
unit tersebut.
(Lihat juga KPS 19 EP 2)

Manajer SDM
Kepala Unit pelayanan

Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja

pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah
etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran,
penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien
dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta
konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan
dengan hak dan kepentingan pasien.

Regulasi tentang penetapan Komite Etik RS 10

Regulasi tentang penetapan Kode etik rumah sakit 10

Regulasi tentang Pedoman Pengelolaan Etik RS meliputi 10
poin 1) sampai dengan 12)

Bukti pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik rumah sakit 10

bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya meliputi TOR,
undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, dan
sertifikat

Manajer diklat

Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan

mengambil tindakan serta mendukung Budaya
Keselamatan di seluruh area rumah sakit.

Regulasi berupa Program Budaya Keselamatan meliputi a) 10

sampai dengan h)

Bukti tentang: 10
a) Edukasi semua staf di rumah sakit tentang budaya
keselamatan
b) Penyediaan informasi (kepustakaan) terkait budaya
keselamatan
c) Penyediaan sistem pelaporan bila ada insiden terkait
budaya keselamatan/perilaku yang tidak diinginkan

Manejer Terkait
Tersedia sumber daya untuk mendukung dan mendorong 10
budaya keselamatan (misal: IT untuk sistem pelaporan,
perpustakaan budaya keselamatan) Catatan:
perpustakaan dapat online/onsite/hybrid

Komite Mutu
Lihat sistem pelaporan insiden perilaku yang tidak 10
diinginkan memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a) Kerahasiaan
b) Sederhana (user friendly)
c) Mudah diakses oleh staf rumah sakit.

Manejer Terkait
Bukti hasil survei budaya keselamatan dan bukti 10
penerapan perbaikan berdasarkan hasil survei

Komite Mutu RS
Bukti RS menerapkan budaya adil (just culture) terhadap 10
staf yang terkait laporan budaya keselamatan tersebut

Direktur RS Manajer Terkait

Program manajemen risiko yang terintegrasi digunakan

untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah
sakit.

Regulasi tentang program manajemen risiko. 10

Bukti dokumen rapat Direktur RS yang membahas 10

penetapan profil risiko tingkat rumah sakit yang dilengkapi
dengan:
a) Dokumen daftar risiko yang di prioritaskan
b) Dokumen profil risiko di tingkat rumah sakit

Direktur RS

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap mutu

dan keamanan dalam penelitian bersubjek manusia.

Regulasi tentang penetapan Penanggung jawab program 10

penelitian (Komite Etik Penelitian) yang dilengkapi dengan
uraian tugasnya

Regulasi tentang proses penyelesaian konflik kepentingan 10

(finansial dan non finansial) yang terjadi akibat penelitian
di rumah sakit

Regulasi tentang penetapan: 10

1) Fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk
melakukan penelitian,
2) Kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di
dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim
peneliti
Bukti bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian
telah melalui proses:
1) Persetujuan tertulis (informed consent) untuk
melakukan penelitian
2) Mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian,
prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak
selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko
serta alternatif pengobatan lainnya.

Komite Etik Penilaian RS

Bukti Dokumen hasil pemantauan dan evaluasi pihak 10
ketiga tentang mutu, keamanan dan etika dalam
penelitian

Direktur RS
Komite Etik Penilaian RS
Bukti Dokumen kajian dan evaluasi dari penanggung 10
jawab penelitian terhadap seluruh penelitian di rumah
sakit setahun sekali

Komite Etik Penilaian RS

1) Bukti program mutu RS ada kegiatan monitoring, 10
evaluasi terhadap kegiatan penelitian
2) Bukti hasil pemantauan dan evaluasi berkala

Komite Etik Penilaian

RS Komite Mutu RS
 PAP
NO ELEMEN JENIS
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENILAIAN DOKUMEN
P #DIV/0! 80%

INSTRUMEN SURVEI SKOR EVALUASI KETERANGAN

 MFK
NO ELEMEN JENIS
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENILAIAN DOKUMEN
K #DIV/0! 80%

INSTRUMEN SURVEI SKOR EVALUASI KETERANGAN

 PMKP
NO ELEMEN JENIS
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENILAIAN DOKUMEN
P #DIV/0! 80%

INSTRUMEN SURVEI SKOR EVALUASI KETERANGAN

 MRMIK
NO ELEMEN JENIS
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENILAIAN DOKUMEN
MIK #DIV/0! 80%

INSTRUMEN SURVEI SKOR EVALUASI KETERANGAN

 PPI
NO ELEMEN JENIS
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENILAIAN DOKUMEN
 #DIV/0! 80%

INSTRUMEN SURVEI SKOR EVALUASI KETERANGAN

 AKP
NO ELEMEN JENIS
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENILAIAN DOKUMEN
P #DIV/0! 80%

INSTRUMEN SURVEI SKOR EVALUASI KETERANGAN

 HPK
NO ELEMEN JENIS
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENILAIAN DOKUMEN
K #DIV/0! 80%

INSTRUMEN SURVEI SKOR EVALUASI KETERANGAN

 PP
NO ELEMEN JENIS
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENILAIAN DOKUMEN
 #DIV/0! 80%

INSTRUMEN SURVEI SKOR EVALUASI KETERANGAN

 PAP
NO ELEMEN JENIS
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENILAIAN DOKUMEN
PAP 1

1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang R

pelayanan dan Asuhan pasien

2 Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap D

pasien

W
PAP 1.1

1 Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan D

asuhan yang terintegrasi serta terkoordinasi
kepada setiap pasien
P #DIV/0! 80%

INSTRUMEN SURVEI SKOR EVALUASI KETERANGAN

Pelayanan dan asuhan yang seragam di berikan untuk
semua pasien sesuai peraturan perundang-undangan
Regulasi tentang pelayanan dan asuhan
pasien ,meliputi:[Link] pelayanan yang
seragamm,[Link] pasien resiko tinggi dan
penyediaan pelayanan resio tinggi,[Link] makan
dan terapi nutrisi,[Link] nyeri,[Link]
menjelang akhir hayat.

[Link] pelaksanaan asuhan seragam diberikan kepada

setiap pasien .[Link] pasien yang seragam
meliputi:[Link] untuk mendapatkan asuhan dan
pengobatan tidak bergantung pada kemampuan
[Link] untuk mendapatkan asuhan dan
pengobatan yang diberikan oleh PPA yang kompeten tidak
bergantung pada hari atau jam yaitu 7 hari ,24
jam ,[Link] pasien menentukan sumber daya yang akan
dialokasikanuntuk memenuhi kebutuhannya,[Link]
asuhan yang diberikan kepada pasien,sama di semua unit
pelayanan di Rumah sakit misalnya pelayanan
anestesi,[Link] yang membutuhkan Asuhan
keperawatan yang sama akan menerima tingkat asuhan
keperawatan di semua unit pelayanan di Rumah sakit.

DPJP,PPA,MPP,Pasien/keluarga
Rencana dan pemberian asuhan pasien dibuat,di
integrasikan,dan di dokumentasikan .
[Link] dan REKAM MEDIS Pelaksanaan pelayananasuhan
yang terintegrasi serta terkoordinasi
 PAB
NO ELEMEN JENIS
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENILAIAN DOKUMEN
B #DIV/0! 80%

INSTRUMEN SURVEI SKOR EVALUASI KETERANGAN

 PKPO
NO ELEMEN JENIS
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENILAIAN DOKUMEN
O #DIV/0! 80%

INSTRUMEN SURVEI SKOR EVALUASI KETERANGAN

 KE
NO ELEMEN JENIS
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENILAIAN DOKUMEN
 #DIV/0! 80%

INSTRUMEN SURVEI SKOR EVALUASI KETERANGAN

 SKP
NO ELEMEN JENIS
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENILAIAN DOKUMEN
P #DIV/0! 80%

INSTRUMEN SURVEI SKOR EVALUASI KETERANGAN

 PROGNAS
NO ELEMEN JENIS
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENILAIAN DOKUMEN
NAS #DIV/0! 80%

INSTRUMEN SURVEI SKOR EVALUASI KETERANGAN

NO Kelompok Pokja Nilai
1 Kelompok Manajemen Rumah Sakit TKRS 1% 1 MINGGU
KPS #DIV/0! 1 MINGGU
MFK #DIV/0! 1 BULAN
PMKP #DIV/0! 1 MINGGU
MRMIK #DIV/0! 1 MINNGU
PPI #DIV/0! 1 MINNGU SETELAH LEBARAN
2 Kelompok Pelayanan Berfokus pada pasien AKP #DIV/0!
HPK #DIV/0! 1 MINGGU SETELAH LEBARAN
PP #DIV/0! 1 MINGGU SETELAH LEBARAN
PAP #DIV/0! 1 MINGGU SETELAH LEBARAN
PAB #DIV/0! 1 MINGGU SETELAH LEBARAN
PKPO #DIV/0! 1 MINGGU
KE #DIV/0!
3 Sasaran Keselamatan Pasien SKP #DIV/0! 2 MINGGU
4 Program Nasional PROGNAS #DIV/0!
KIA/KB 1 BULAN
STANTIN 1 BULAN
 Capaian Nilai
1%

1%

0%
TKRS KPS MFK PMKP MRMIK PPI AKP HPK PP PAP PAB PKPO KE S
PAB PKPO KE SKP PROGNAS
Maret

NO Kelompok Pokja 28 29 30 31
1 Kelompok Manajemen Rumah Sakit TKRS
KPS
MFK
PMKP
MRMIK
PPI
2 Kelompok Pelayanan Berfokus pada pasien AKP
HPK
PP
PAP
PAB
PKPO
KE
3 Sasaran Keselamatan Pasien SKP
4 Program Nasional PROGNAS

APRIL

NO Kelompok Pokja 1 2 3 4
1 Kelompok Manajemen Rumah Sakit TKRS
KPS
MFK
PMKP
MRMIK
PPI
2 Kelompok Pelayanan Berfokus pada pasien AKP
HPK
PP
PAP
PAB
PKPO
KE
3 Sasaran Keselamatan Pasien SKP
4 Program Nasional PROGNAS
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30