PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

(PNPM) MANDIRI PERDESAAN TAHUN 2011

KECAMATAN CIPUNAGARA - KABUPATEN SUBANG

PROPOSAL
KEGIATAN FISIK

PEMBANGUNAN GEDUNG POSYANDU

Desa : Sidamulya
Kecamatan : Cipunagara
Kabupaten : Subang
Propinsi : Jawa Barat

TIM PENULIS USULAN (TPU) KECAMATAN CIPUNAGARA

KABUPATEN SUBANG
Tahun Anggaran 2011
 KATA PENGANTAR

Bismillahirahomanirohim...
Alhamdulillahirobilalamin. Dengan memanjatkan Puji dan Syukur ke Hadirat Allah
SWT, kegiatan pelaksanaan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perdesaan
(PNPM-MP) yang bertujuan untuk meningkatakan kesejahteraan dan kesempatan kerja
masyarakat miskin di perdesaan dengan mendorong kemandirian dalam pengambilan
keputusan dan pengelolaan pembangunan. Dan tujuan khusus meliputi :
a). meningkatkan Partisipasi seluruh masyarakat, khususnya masyarakat miskin dan atau
kelompok perempuan, dalam pengambilan keputusan perencanaan pelaksanaan dan
pemantauan dan pelestarian pembanguanan. b). Melembagakan pengelolaan pembanguanan
partisipatif dengan mendayagunakan sumber daya lokal. c). Mengembangkan kapasitas desa
dalam memfasilitasi pengelolaan pembangunan fartisipatif d). Menyediakan sarana dan
prasarana sosial dasar dan ekonomi yang diprioritaskan oleh masyarakat e). Melembagakan
pengelolaan dana bergulir dan f). Mendorong terbentuk dan berkembangnya badan kerjasama
antar desa (BKAD) serta g). Mengembangkan kerjasama antar pemangku kepentingan dalam
upaya penanggulangan kemiskinan perdesaan
Salah satu usaha menacapai tujuan tersebut yaitu melalui pemberian bantuan pinjaman
modal usaha untuk mengembangakan kegiatan usaha produktif dan dan hibah untuk
pembangunan prasarana yang mendukung kegiatan sosial ekonomi perdesaan.
Proposal ini merupakan proposal untuk bantuan PNPM Mandiri Perdesaan di
Kabupaten Subang Kecamatan Cipunagara Ta. 2011
Tahapan kegiatan PNPM Mandiri Perdesaan di Kecamatan Cipunagara yang telah
dilaksanakan meliputi : MAD Sosialisasi (MAD I), MD Sosialisasi (MAD I), Pelatihan PL
dan KPMD, Transek / Penelusuran wilayah dan penggalian gagaasan/ musyawarah dusun,
Musyawarah Kusus Perempuan (MKP), dan Musyawarah desa Perencanaan (MD II), dan
selanjutnya adalah penulisan usalan.
Dalam penyusunan proposal ini masih jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran
yang bersifat memabngun sangat kami nantikan untuk perbaikan masa yang akan datang.
Dan tak lupa kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu sehingga
tersusunanya proposal ini.

Cipunagara, 19 Februari 2011

TIM PENULIS USULAN DESA SIDAMULYA
 P E M E R I N T A H K A B U P A T E N SU B A N G
DESA SIDAMULYA
KECAMATAN CIPUNAGARA
Jl. Cipunagara No. 95 Telp. (0260) 452393

Sidamulya, 19 Februari 2011

Nomor : 09/Pemb/Smp/II/2011
Lamp : I berkas
Perihal : Pengajuan Proposal Pem. Posyandu

Kepada Yth.
Penanggungjawab Oprasional Kegiatan (PjOK)
Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat
Mandiri Perdesaan (PNPM-MP)
Kecamatan Cipunagara
Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat
Mandiri Perdesaan (PNPM Mandiri Perdesaan) tahun 2011 di Kecamatan Cipunagara
Kabupaten Subang, maka dengan ini kami sampaikan satu bundel Proposal Usulan Desa
Sebagai berikut:

Nama Usulan Kegiatan : Pemb. Posyandu

Volume kegiatan : 2 unit
Lokasi : Dusun Bondan
Usulan dari : Musyawarah Khusus Perempuan (MKP)

Berkenaan dengan hal tersebut kami berharap usulan ini dapat diterima untuk
diverifikasi sehingga dapat diikuti dalam Musyawarah Antar Desa (MAD) Prioritas Usulan
PNPM Mandiri Perdesaan Kecamatan Cipunagara Tahun 2011

Demikian pengajuan ini kami sampaikan semoga dapat dikabulkan. Atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Cipunagara , 19 Februari 2011

Kepala Desa Sidamulya Ketua TPK Desa Sidamulya

Ny. Sukiyah ............................

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perdesaan (PNPM MP)

USULAN KEGIATAN
POSYANDU

Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi

Usulan dari
Sidamulya Cipunagara Subang Jawa Barat

Nama Kegiatan Pembangunan POSYANDU

Jenis Kegiatan POSYANDU
Volume Kegiatan 2 Unit
Lokasi Kegiatan Sidamulya
Kelompok Pengusul Kelompok Perempuan Kelompok Campuran

Langsung Tidak RTM

Jumlah Umum RTM Langsung (Rumah Tangga Miskin)
Pemanfaat L Org Org.
P Org Org Org %
JML Org Org

1. Latar Belakang :

Didalam Jiwa yang sehat terdapat Pikiran yang bermanfaat . Berdasarkan hal
tersebut kita bisa mengambil hikmah dari kata-kata tersebut bahwa betapa
pentingnya kesehatan jiwa untuk melahirkan suatu ide –ide atau gagasan yang
bermanfaat bagi kesejahteran manusia. Walaupun sangat penting kesehatan
tersebut, tapi ternyata masih sulit juga kita untuk mendapatkanya. Berdasarkan
hal tersebut maka perlu adanya tempat untuk bisa di akses oleh semua
masyarakat secara mudah.
Pos pelayanan terpadu (Posyandu) merupakan tempat dasar (Basic)
masyarkat untuk berkonsultasi tentang kesehatan terutama maslah kesehatan
ibu hamil dan gizi anak-anak. Hal ini akan menolong dan melahirkan generasi
yang sehat dan cerdas sejak dini.

2. Tujuan yang ingin dicapai

Dengan adanya Posyandu maka diharapkan ibu –ibu yang mempunyai balita
dan dalam masa kandungan bisa lebih aktif konsultasi kesehatan guna terciptnya
generasi sehat dan cerdas, karena dengan generasi yang sehat dan cerdas
 diharapkan masa depan bangsa kita umunya dan khususnya Desa Sidamulya
bisa lebih maju.

3. Kegiatan yang akan dilakukan

Membangun Posyandu sebanyak dua unit yang terletak di Dusun Bondan dan
dusun Sidamulya. Dengan perkiran biaya yaitu sebayak Rp.48.000.000,- dengan
swadaya dari masyarakat sekitar Rp. 2.000.000,-

4. Manfaat yang akan diperoleh

Manfaat yang diperoleh dengan adanya Posyandu yaitu masyarakat bisa

mencegah penyakit sejak dini. Sehingga diharapakan biaya untuk kesehatan bisa
ditekan serendah mungkin dan dampaknya kembali lagi kesejahteran masyarakat
bisa meningkat.

5. Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan

Keterlibatan RTM dalam pelaksanaan PNPM MP sudah dilakukan sejak tahapan

awal perencanaan. Hal ini bisa dilihat dengan adanya keterlibatan RTM dalam
segala macam musyawarah.

6. Potensi Sumber daya

Potensi akan pentingnya kesehatan cukup tinggi, sedangkan sarana belum

mendukung sehingga diharapakan dengan adanya Posyadu Potensi tersebut
akan menghasilkan generasi yang sehat dan cerdas

7. Rencana pelaksanaan kegiatan

Kegiatan pelaksanaan akan mulai di realisasikan pada akhir Juli setelah

suntikan dana dari PNPM MP terealisasikan.
8. Rencana pelestarian kegiatan

Pelestarian kegiatan Pembangunan Posyandu akan terus dikembangkan

dengan dibentuknya Tim Pemelihara dan Kader kesehatan.

9. Lampiran-lampiran
(Terlampir)

Disiapkan oleh TPU desa Mengetahui

1. …………… (.....................) Ketua 1. NY. SUKIYAH ( …..……) Kades

TPU

2. ……………. ( .........…………) Ketua 2. ( ….….……) BPD

TPK

3. ANDI (....................) KPMD

4. NUNUNG (..................) KPMD

PNPM MANDIRI PERDESAAN
BERITA ACARA
KESANGGUPAN SWADAYA MASYARAKAT
Terhadap
Usulan Kegiatan : POSYANDU

Pada hari ..............Tanggal ................... Bulan Februari Tahun Dua ribu Sebelas
bertempat di aula Desa Sidamulya Kecamatan Cipunagara Kabupaten Subang Propinsi Jawa
Barat, berdasarkan hasil Musyawarah desa , kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili
dan atas nama masyarakat desa menyatakan bahwa jika usulan dari desa kami disetujui dalam
Musyawarah Antar Desa untuk didanai melalui PNPM Mandiri Perdesaan, kami sepakat dan
sanggup untuk memberikan swadaya sebagai mana di bawah ini :

No Bentuk Swadaya Volume Satuan Nilai (Rp) Ket.

1.
2. -
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Rincian dari swadaya tersebut, termasuk nama-nama penyumbang sebagaimana tercantum

dalam lampiran berita acara ini.

Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan setelah
adanya keputusan penetapan usulan yang didanai oleh PNPM Mandiri Perdesaan melalui
Musyawarah Antara Desa Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika
swadaya tersebut di atas tidak dapat direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia
menerima sanksi berupa pemutusan atau pemberhentian bantuan dana PNPM Mandiri
Perdesaan untuk desa kami.
Demeikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah
masyarakat desa agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sidamulya, 19 Februari 2011

Kepala Desa Sidamulya Ketua TPK

Ny. Sukiyah …………………..

Atas Nama Masyarakat Desa

Jabatan Dalam
No Nama Alamat Tanda tangan
Masyarakat
1.
2.
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertandan tangan di bawah ini Kepala Desa Sidamulya :

Nama : Ny. Sukiyah
Umur : …………. tahun
Pekerjaan : Kepala Desa
Alamat : ……………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan / menghibahkan :

Tanah Desa seluas : …………… m2
Terletak di : ……………………………………………………….

Untuk dipergunakan bagi kepentingan masyarakat dalam rangka kegiatan PNPM

Mandiri Perdesaan apabila terdanai dalam MAD Penetapan Usulan.
Saya tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun dan kepada siapapun

Demikian Surat Pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya tandatangai
dengan kesadaran penuh, serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat Pernyataan

Kepala Desa Sidamulya

Ny. Sukiyah
 PROFIL DESA

1. KEADAAN WILAYAH

Luas wilayah : ..........................Ha

Perkebunan / Pertanian : ..........................Ha
Sawah : ..........................Ha
Kolam : ..........................Ha
Perkampungan ; ..........................Ha

2. WILAYAH ADMINISTRASI

Jumlah Wilayah Dusun :........................... Wilayah

Jumlah Wilayah RW : .......................... Wilayah
Jumlah Wilayah RT : .......................... Wlayah

3. GEOGRAFIS

Desa Sidamulya merupakan dataran tinggi :

Ketinggian : .......................... m dpl
Iklim terendah : .......................... 0C
Iklim Tertinggi : ..........................0C
Curah Hujan :........................... mm/tahun

Desa Sidamulya Berbatasan dengan :

Sebelah Utara : Desa .................
Sebelah Selatan : Desa .................
Sebelah Timur : Desa .................
Sebelah Barat : Desa .................

Jarak waktu tempuh ke pusat pemerintahan :

Jakarta : .......................... Km ( Jam)
Propinsi (bandung) : .......................... Km ( Jam)
Kabupaten Subang : .......................... Km ( Menit)
Kecamatan Cipunagara ; .......................... Km ( Menit)

4. Keadaan Penduduk

Jumlah Kepala keluarga : .......................... KK

Jumlah Penduduk RTM : .......................... KK
Jumlah Jiwa : .......................... Jiwa
Laki-laki : .......................... Jiwa
Perempuan : .......................... Jiwa
Angkatan Kerja (15-60 Th) :........................... Jiwa
Jumlah Fakir Miskin : .......................... KK
Pemeluk Agama Islam : .......................... Orang
5. MATA PENCAHARIAN PENDUDUK
Jumlah Petani : .......................... Org
Jumlah Buruh tani : .......................... Org
Jumlah buruh swasta : .......................... Org
Jumlah Buruh Pengrajin : .......................... Org
Jumlah Pedagang : .......................... org
Jumlah usaha lain-lain : ..........................org

6. SARANA
SD : .......................... Buah
MD : ..........................Buah
Taman Kanak-kanak : .......................... Buah
Pondok Pesantren : .......................... Buah
Pabrik / pengrajin : .......................... Buah

7. SARANA PERIBADATAN
Mesjid : .......................... Buah
Musho;a : .......................... Buah
Majelis ta’lim : .......................... Buah

8. SARANA JALAN
Jalan Propinsi : ..........................m
Jalan Kabupaten : ..........................m
Jalan Desa ; .......................... M
Jalan desa belum diperkeras : .......................... M
Jalan Falur / Plester : .......................... M

9. SARANA KESEHATAN
Posyandu : .......................... Buah
Polindes : .......................... Buah
HIMPAUD ; .......................... Buah

10. SARANA UMUM

Lapangan Bola : .......................... buah
Lapangan Volley ; .......................... Buah
Banguanan KUD : .......................... Buah
Lapangan Bulutangkis : .......................... Buah
Balai Dusun : .......................... Buah
Pos Kamling : .......................... Buah

11. PENDIDIKAN
TK/Pra sekolah : ..........................Orang
SD : .......................... Orang
SLTP : ..........................Orang
SLTA : ..........................Orang
Diploma : ..........................Orang
S-1 : ..........................Orang
1. PETA SOSIAL DESA
2. PROFIL DESA
3. DAFTAR PELAKU PNPM MANDIRI PERDESAAN
4. FORMULIR KRITERIA DAN KATAGORI RTM
5. FORMULIR PENDATAAN RTM
6. BERITA ACARA MKP LENGKAP DENGAN
LAMPIRANNYA
7. BERITA ACARA MAD II LENGKAP DENGAN
LAMPIRANNYA
8. REKAP GAGASAN DUSUN
9. DAFTAR PENETAPAN USULAN