FORMULIR 1721 - A1
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN Lembar ke-1 : untuk Pemotong
ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
Nomor : H.01 1 . 1 - 12 - 22 - 0000058 H.02 01 - 12
NPWP PEMOTONG : H.03 020673661 - 824 - 001
NAMA PEMOTONG : H.04 PT. PJB SERVICES
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1 NPWP : A.01 733356984 - 822 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
NIK/NO
2 : A.02 7501130208890002 K / 1 A.07 TK / A.08 HB / A.09
PASPOR
3 NAMA : A.03 MANSUR BASIR 7 NAMA JABATAN : A.10 KARYAWAN
4 ALAMAT : A.04 DUSUN SARI PANGAN
[Link] UTARA K
8 KARYAWAN ASING : A.11 TIDAK YA
[Link] , MINAHASA
SELATAN
5 JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN 9 KODE NEGARA DOMISILI : A.12
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK :
PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT 45.068.998
2. TUNJANGAN PPh 7.788.750
3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA 30.806.000
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 0
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA 8.855.838
PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIUKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh
6. 0
PASAL 21
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 72.738.462
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 165.258.048
PENGURANGAN
9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 6.000.000
10. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT 4.332.900
11. JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D. 10) 10.332.900
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 S.D. 11) 154.925.148
13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA 0
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 154.925.148
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63.000.000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) 91.925.000
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 7.788.750
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA 0
19. PPh PASAL 21 TERUTANG 7.788.750
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS 7.788.750
C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : C.01 020673661 - 824 - 001 3. TANGGAL DAN TANDA TANGAN
C.03
AGUS 31 - 12 - 2022
2. NAMA : C.02
SUGIARTO [mm - dd - yyyy]