PARENT QUESTIONNAIRE

Nama anak : Kinara Agdila Mahardhika

Tanggal lahir anak : 23 Mei 2016

Nama orang yang mengisi kuesioner ini : dr. Lila Tri Wulandari

Hubungan dengan anak : Ibu Kandung

Tanggal pengisian kuesioner : 31 Mei 2022

Nama Ayah : Dimas Pandu Mahardhika [Link]

No HP Ayah : 081366606388

Nama Ibu : dr. Lila Tri Wulandari

No HP Ibu : 081262315799

Dengan hormat,

Bersama dengan ini, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk dapat melengkapi
kuisioner ini. Jawaban yang Anda berikan pada kuisioner ini akan sangat berguna untuk
proses pemeriksaan awal.

Setelah kuisioner diisi lengkap, mohon dikembalikan pada kami sebelum jadwal
pemeriksaan awal, pada alamat di bawah ini.

CMC LEARNING TREE

Jl. Taman Permata Meruya Plaza II Blok A 16
Meruya Ilir , Jakarta Barat - 11620
Telp. 021 – 5860028 Email : cmc_meruya@[Link]

Informasi yang Bapak / Ibu berikan, akan kami jaga kerahasiaannya.

Atas kerjasama dan perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan banyak terima kasih.

Hormat kami,
CMC Learning Tree

CMC LEARNING TREE 1

Jl, Taman Permata Meruya Plaza II Blok A-16, Meruya Ilir, Jakarta 11620
Telp. 021 5860028 Email : cmc_meruya@[Link]
DATA ANAK
Nama anak Kinara Agdila Mahardhika
Nama panggilan anak Kinara
Laki / perempuan Perempuan
Tempat / tanggal lahir Bandar Lampung, 23 Mei 2022
Umur sekarang 6 tahun

Nama ayah Dimas Pandu Mahardhika [Link]

Usia ayah 38 tahun
Agama Islam
Suku Bangsa Jawa
Pernikahan ke Pertama
Pernikahan 1 pada
27 tahun
Usia
Pendidikan terakhir S2 Hukum
Pekerjaan PNS
Email ayah Dimasmahardhika84@[Link]

Nama Ibu Dr. Lila Tri Wulandari

Usia ibu 38 tahun
Agama Islam
Suku Bangsa Jawa Lampung
Pernikahan ke 1

CMC LEARNING TREE 2

Jl, Taman Permata Meruya Plaza II Blok A-16, Meruya Ilir, Jakarta 11620
Telp. 021 5860028 Email : cmc_meruya@[Link]
Pernikahan 1 pada
27 tahun
Usia
Pendidikan akhir S1 Kedokteran
Pekerjaan Dokter Umum
Email Ibu [Link]@[Link]

Jalan Turi Raya Perumahan Graha Madu Pesona Cluster 2 no 25

Alamat Rumah Tanjung Senang Bandar Lampung

Kota Bandar Lampung

Kode Pos 35141
Telepon 081262315799

Diagnosa diberikan oleh (jika ada):

Nama dokter / ahli Diagnosa Tanggal / usia anak pada saat diagnosa
diberikan
[Link] Mahendrastari Anisometropia 1/3/2022 usia 5tahun9bulan
Sp.M

Dirujuk oleh dr. Rini Mahendrastari Sp.M tanggal 1/3/2022

Saudara kandung:
Nama Usia Jenis kelamin Kelas di sekolah Special need (jika ada)
[Link] 9 Laki-laki 3 SD Azzahra
Agdila Bandar Lampung
Mahardhika

Bila anak sudah sekolah:

Nama sekolah Kelas Nama guru Telp
TK Tunas Mekar TK B Ms. Gita 085767134158
Indonesia

Terapi yang telah / sedang dilakukan:

Jenis terapi Nama terapis/klinik Telp Tanggal mulai Durasi
Pemakaian lensa 21/3/2022
prisma

CMC LEARNING TREE 3

Jl, Taman Permata Meruya Plaza II Blok A-16, Meruya Ilir, Jakarta 11620
Telp. 021 5860028 Email : cmc_meruya@[Link]
 Masalah yang sedang dihadapi sekarang: problem di penglihatan dimensi,kosentrasi problem

KESAN UMUM
Bagaimana kesan Anda Perilaku sesuai dengan umur kinara
terhadap perilaku anak
secara keseluruhan ?
Kegiatan / permainan apa Menggambar n mewarnai
yang menjadi favorit /
hobby anak ?
Apa kelebihan yang dimiliki Semangat dalam melakukan sesuatu hal, berani untuk mengungkapkan
anak ? pendapat,bisa berteman dengan baik

Apa kekurangan yang Suka kurang percaya diri

dimiliki anak ? Masih malas membereskan mainanya

Apa yang Anda harapkan Apakah tumbuh kembang dan perilaku anak sudah sesuai
dari proses pemeriksaan
ini ?

RIWAYAT KEHAMILAN IBU

Usia Ibu saat hamil 32 tahun
Apakah Ibu pernah TIDAK
mengalami keguguran?
(centang salah satu)
Apakah ibu mengalami TIDAK
stress psikologis, sakit
atau komplikasi selama
masa kehamilan? (centang
salah satu)

Apakah ibu YA, obat batuk sesuai advice dr [Link]

mengkonsumsi obat-
obatan selama masa
kehamilan?
Berapa pertambahan 7 Kilogram
berat ibu selama masa
kehamilan?
Hasil pemeriksaan Tidak ada
TORSCH (jika ada)

RIWAYAT KELAHIRAN ANAK

Apakah ada TIDAK
komplikasi/
kesulitan
selama proses
kelahiran?
(centang salah satu)

CMC LEARNING TREE 4

Jl, Taman Permata Meruya Plaza II Blok A-16, Meruya Ilir, Jakarta 11620
Telp. 021 5860028 Email : cmc_meruya@[Link]
Bagaimana Spontan Forceps Vacuum C- Pre-mature Post- Full-term
proses √ section ……minggu mature
persalinan? /cesar …….
(centang salah minggu
satu)
Kondisi saat Berat badan Panjang badan Lingkar kepala Skor APGAR
lahir
3000 gram 49 cm cm 8
Apakah bayi YA√ TIDAK, jelaskan
langsung
menangis saat
lahir ? (centang
salah satu)

Apakah bayi TIDAK√ YA, jelaskan

memerlukan
perawatan
khusus di
rumah sakit /
di rumah
setelah masa
kelahiran
(postnatal) ?

STATUS KESEHATAN ANAK

Apakah anak pernah TIDAK YA, jelaskan
mengalami penyakit
serius? (centang salah satu) √
Apakah anak pernah TIDAK YA, jelaskan
mengalami benturan di
kepala? (centang salah Pernah tapi tidak ada yang serius
satu)

Apakah anak pernah TIDAK YA, jelaskan

dirawat di rumah Ya karena sakit diare
sakit? (centang salah satu)
Apakah anak pernah TIDAK YA, jelaskan
atau sedang mendapat √
pengobatan jangka
panjang? (centang salah
satu)
Apakah anak TIDAK YA, jelaskan
mempunyai riwayat Ada kulit dan asma
alergi? (centang salah satu)
Apakah anak pernah TIDAK YA, jelaskan
mengalami infeksi di Tidak tapi
telinga? (centang salah ada
satu) kotoran
yang keras
di dalam
telingannya

CMC LEARNING TREE 5

Jl, Taman Permata Meruya Plaza II Blok A-16, Meruya Ilir, Jakarta 11620
Telp. 021 5860028 Email : cmc_meruya@[Link]
Apakah anak sedang TIDAK YA, jelaskan
melakukan diet / √
suplemen tertentu?
(centang salah satu)
Apakah anak TIDAK YA, jelaskan
mengenakan kaca
mata? (centang salah satu) Ya kacamata prisma
Apakah anak pernah TIDAK√ YA, jelaskan
memiliki riwayat
kejang? (centang salah
satu)
Apakah anak pernah Pendengaran Penglihatan
melakukan tes: Nama Dokter : Nama Dokter: Rini
Tidak Tanggal periksa : Tanggal periksa : 1/3/2022
Hasil Hasil :anisometropia

RIWAYAT PERKEMBANGAN ANAK

Pada usia Riwayat perkembangan motoric
berapakah
anak Tengkurap 2 Duduk 6 Merangkak Berdiri 9-10 Berjalan
mencapai bulan Bulan 8-9 bulan bulan 13bulan
pada tahap Riwayat perkembangan Bahasa
perkembanga Bubling / Mengucapkan Mengulang kata / Mengucapkan
n berikut? “ngoceh” 4 Bulan kata pertama 6- 7 ekolalia 7- 8 kalimat pertama
(Sebutkan bulan bulan 10 sd 11bulan
dalam bulan /
tahun)

Apakah ada TIDAK YA, otot bola mata kiri kadang- kadang kearah lateral
masalah
perkembanga
n yang muncul
pada usia 0-2
tahun? (centang
salah satu)

POLA TIDUR
Pukul berapa anak bangun 06.00
pagi?
Bagaimana suasana hati Awal bangun merengek tapi setelah di tenangin mau diajak
anak saat bangun pagi? mandi
Jam berapa anak tidur 21.00
malam?
Jam berapa anak mulai 20.00
mengantuk (malam hari)?
Apakah anak memiliki TIDAK√ YA, jelaskan
gangguan pola tidur?
(centang salah satu)

CMC LEARNING TREE 6

Jl, Taman Permata Meruya Plaza II Blok A-16, Meruya Ilir, Jakarta 11620
Telp. 021 5860028 Email : cmc_meruya@[Link]
Dimana anak tidur ? (centang Tidur √ Tidur bersama dengan orang tua √
salah satu) sendiri
di kamar
sendiri

Berapa kali Hampir 1–2 3–4 5-6 7+

dalam tidak
semalam anak Pernah
terbangun ? √
(lingkari salah satu)
Apa yang anak kerjakan Menangis/ teriak Bermain Mencari orang Lain-lain :
saat terbangun? (lingkari salah tua √ Buang air kecil
satu)
Apa yang anda Minum Bernyanyi Peluk Ayun Pijat Lain-lain:
lakukan untuk susu/ air √
membuat anak putih
tertidur kembali
? (lingkari salah
satu)
Jelaskan kegiatan rutin yang Bila sudah jam 8 malam anak diajak bersiap2 sikat gigi, Bak, naek ek
Anda lakukan untuk tempat tidur
membuat pola tidur anak
teratur !
Usia berapa anak Anda Umur 1tahun
mulai memiliki jam tidur
teratur ?
Apakah anak TIDAK YA, jelaskan
memiliki
kecenderungan
pola tidur yang Berapa jam anak tidur malam ? 9-10 jam
terlalu sedikit
atau terlalu
Berapa jam anak tidur siang ? jarang
banyak ?
Apakah anak TIDAK YA
memerlukan Frekuensi
tidur siang ? (berapa kali)?
Durasi (berapa
lama) ?
Apakah anak TIDAK YA
memerlukan
bantuan untuk
tidur siang?
Apakah ada Mandi Baca buku Peluk Pijat Lain-lain
aktivitas yang Sikatgigi
rutin dilakukan Buang air kecil
sebelum tidur ? Pok2 in
Apa yang Pengaruh pada anak : kadang jadi lama tidur,
terjadi jika Ngompol
rutinitas Pengaruh pada anggota keluarga:
sebelum tidur
tidak
terpenuhi ?

POLA MAKAN
CMC LEARNING TREE 7
Jl, Taman Permata Meruya Plaza II Blok A-16, Meruya Ilir, Jakarta 11620
Telp. 021 5860028 Email : cmc_meruya@[Link]
Apakah Anda memberikan ASI Sampai 18 bulan
eksklusif pada anak semasa bayi ?
Jika semasa bayi, anak minum susu Minum Asip tidak ada kesulitan
dari botol, apakah terlihat adanya
kesulitan?
Apakah anak memiliki kemampuan Ya
sedot yang kuat di masa bayi ?
Apakah ada riwayat sering muntah, Kalua minum asip terlalu banyak tapi jarang
tersedak (reflux) ?
Apakah anak memiliki riwayat Tidak
masalah nafsu makan atau sulit
menaikkan berat badan ?
Apakah anak memiliki gangguan Tidak
pernafasan ?
Bantuan (centang salah satu)
Aktivitas Keterangan
Dibantu Diawasi Mandiri
Pada usia Makan dengan 4 thn
berapa anak tangan
dapat Makan dengan 5 thn
melakukan sendok
kegiatan Makan dengan 5 thn
berikut ini sendok garpu
sendiri (tanpa Minum dari gelas 4 thn
bantuan orang
lain) √ Penjelasan :

Apakah anak TIDAK YA

memiliki
kecenderungan √ Variasi Suhu Tekstur Renyah Kenyal Warna Mixed
menghindari / makanan food
memilih textures
makanan Penjelasan :
berdasarkan
karakteristik
tertentu ?
(lingkari salah
satu)
Berdasarkan TIDAK YA
karakteristik √
tertentu ?
(lingkari salah
satu)
Apakah anak TIDAK YA
memiliki
kecenderungan
sangat
menyukai
makanan
berdasarkan
karakteristik
tertentu ?
(lingkari salah satu)

CMC LEARNING TREE 8

Jl, Taman Permata Meruya Plaza II Blok A-16, Meruya Ilir, Jakarta 11620
Telp. 021 5860028 Email : cmc_meruya@[Link]
Apakah anak TIDAK YA
kesulitan dalam
mencerna √ Mengunyah makanan Sedot dengan Menelan makanan
makanan? menggunakan
(lingkari salah satu) sedotan
Penjelasan :

Berapa lama anak dapat duduk saat Sepanjang

3–5 6 – 10
makan ? (lingkari salah satu) 1 – 2 menit waktu makan
menit menit
√
Apakah rutinitas yang dapat Jelaskan : makan tepat waktu
membantu anak untuk makan
(makan pokok) ?
Apa yang terjadi jika rutinitas Pengaruh terhadap anak : ngemil cemilan
tersebut tidak dapat dilakukan ?

Pengaruh terhadap anggota keluarga:

Tidak ada

GROOMING & SELF CARE (rawat diri)

Apakah anak
mengalami
kesulitan dalam
melakukan
Sikat Sisir Bersihkan Potong Potong Buang
aktivitas gigi
Mandi Keramas
rambut wajah rambut kuku ingus
grooming ?
(lingkari salah satu) 4 thn 5 thn
3 thn 6 thn 5 5 5
Dicapai pada
usia

Adakah rutinitas Jelaskan : diingatkan dan diajari

yang dapat
membantu anak
dalam
melakukan
aktivitas
grooming ?
Apa yang terjadi Pengaruh terhadap anak:
jika rutinitas
tersebut tidak
dapat dilakukan Pengaruh terhadap anggota keluarga :
?
Apakah anda TIDAK YA
kuatir dengan Jelaskan: kadang tidak sesuai yang diinginkan
kemampuan
rawat diri anak?

DRESSING (berpakaian)
CMC LEARNING TREE 9
Jl, Taman Permata Meruya Plaza II Blok A-16, Meruya Ilir, Jakarta 11620
Telp. 021 5860028 Email : cmc_meruya@[Link]
Jenis pakaian apa
yang anak dapat
kenakan / pakai Celana
Celana Kaos
secara mandiri ? Kemeja Kaos pendek/ Sepatu Jaket
dalam kaki
(lingkari salah satu) √ √ Panjang √ √
√ √
√
Dicapai pada usia :
Adakah rutinitas Jelaskan di ingatkan dan diajari
yang dapat
membantu anak
dalam melakukan
aktivitas dressing ?
Apa yang terjadi Pengaruh terhadap anak : agaklambat saja
jika rutinitas
tersebut tidak Pengaruh terhadap anggota keluarga:
dapat dilakukan ?

TOILET TRAINING /Buang Air Kecil & Besar (BAK & BAB)
Apakah anak dapat TIDAK YA 4
secara mandiri Pada usia
melakukan BAK ? berapa ?
Apakah anak dapat TIDAK YA 5
secara mandiri Pada usia
melakukan BAB ? berapa ?
Apakah anak memiliki Mengompo Sulit BAB BAB lembek Tidak / kurang
riwayat kesulitan BAB l saat tidur (constipation) menyadari ketika
atau BAK ? (lingkari salah hendak BAK
satu) atau BAB
Adakah rutinitas yang Jelaskan
dapat membantu anak
dalam melakukan
aktivitas BAB / BAK ?
Pengaruh terhadap anak :
Apa yang terjadi jika
rutinitas tersebut tidak
Pengaruh terhadap anggota keluarga :
dapat dilakukan ?

INTERAKSI SOSIAL
Siapa yang Art atau saudara
mengasuh / menjaga
anak di saat orang
tua tidak di rumah /
bekerja ?
Apakah anak TIDAK YA
menunjukkan Mengarah pada TIDAK YA, jelaskan
perilaku diri sendiri : √
agresif ?

CMC LEARNING TREE 10

Jl, Taman Permata Meruya Plaza II Blok A-16, Meruya Ilir, Jakarta 11620
Telp. 021 5860028 Email : cmc_meruya@[Link]
 Mengarah pada TIDAK YA, jelaskan
orang lain : √

Mengarah pada TIDAK YA, jelaskan

barang : √

Apakah anak TIDAK YA

menunjukkan Seberapa sering perilaku tantrum muncul ?
perilaku Jarang
temper Apa penyebab perilaku tantrum muncul ?
tantrum Klo keinginannya tidak dipenuhi
(marah Berapa lama waktu yang digunakan untuk meredakan perilaku
secara tantrum ? 20 mnt
berlebihan) ? Jelaskan strategi untuk meredakan tantrum anak
Diajak berdiskusi
Apakah perilaku YA TIDAK
tantrum ini √
menyebabkan
anggota
keluarga
terganggu ?
Apakah anak TIDAK YA, jelaskan
mengalami Blm pernah pisah dengan kedua orang tua, jika salah satu ada tidak
kesulitan ada tidak ada masalah
untuk
berpisah
dengan
orang tua /
pengasuh ?
Bagaimana Jelaskan
interaksi Baik
anak dengan
saudara
kandungnya
? (jika ada)
Bagaimana Jelaskan
interaksi Baik
anak dengan
teman
sebaya ?
Apakah anak Jelaskan
menunjukkan tidak
kesulitan
berinteraksi
dengan
kelompok ?
Bagaimana Jelaskan
perilaku Baik
bermain
anak di
rumah ?

CMC LEARNING TREE 11

Jl, Taman Permata Meruya Plaza II Blok A-16, Meruya Ilir, Jakarta 11620
Telp. 021 5860028 Email : cmc_meruya@[Link]
Apakah Anda TIDAK YA, jelaskan
kuatir √
dengan
kemampuan
anak dalam
berinteraksi
?

SEKOLAH (Jika anak sudah bersekolah)

Sebutkan jenis sekolah Regular Nasional Internasiona Sekolah Home Lain-
anak ! (nasional) plus l khusus school lain:
(lingkari salah satu) √
Apakah anak mempunyai TIDAK YA, jelaskan
masalah perilaku di √
sekolah ?
Adakah keluhan dari guru TIDAK YA, jelaskan
mengenai perilaku dan √
atau kemampuan
akademik anak di
sekolah ?
Adakah keluhan dari TIDAK YA, jelaskan
teman sebaya mengenai √
perilaku dan atau
kemampuan akademik
anak di sekolah?
Bagaimana kemampuan
anak dalam mengikuti Baik
pelajaran ?
Apakah Anda kuatir TIDAK YA, jelaskan
dengan kemampuan √
belajar anak ?

JADWAL HARIAN
 Mohon diisi jadwal kegiatan sehari-hari anak, mulai dari bangun tidur sampai malam
menjelang tidur.
 Beri tanda (+) pada kegiatan yang disukai anak.
 Beri tanda (-) pada kegiatan yang tidak disukai anak.

Jam Kegiatan
06.00 Bangun pagi, mandi sarapan dan persiapan berangkat sekolah
06.45 Berangkat ke sekolah
07-15 Belajar di sekolah
11.00 Pulang sekolah
12.00 Sampai di rumah
13.00 Makan siang, shalat dan bermain
15.00 Les mengaji dan shlat ashar
15.45 Bermain dengan teman
17.30 Pulang dari main dan mandi
CMC LEARNING TREE 12
Jl, Taman Permata Meruya Plaza II Blok A-16, Meruya Ilir, Jakarta 11620
Telp. 021 5860028 Email : cmc_meruya@[Link]
18.00 Shalat magrib
18.30 Bermain di rumah
19.20 Makan malam
20.00 persiapan tidur
21.00 tidur

CMC LEARNING TREE 13

Jl, Taman Permata Meruya Plaza II Blok A-16, Meruya Ilir, Jakarta 11620
Telp. 021 5860028 Email : cmc_meruya@[Link]