FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SDN DINGIL II

NPSN : 20505588

Nama Bangunan : Bangunan 1

NUP (No Urut Perolehan) : 2004

Alamat : Desa Dingil Kec. Jatirogo

Kabupaten/Kota : Tuban Provinsi Jawa Timur

Koordinat : Lat -6.903527 Long 111.704973

Luas Bangunan : 288 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN

TAHAP 1 - PENGAMATAN VISUAL BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
ADA / TDKNYA KERUSAKAN DAN KERUSAKAN
VOLUME
INDIKASI DAMPAK KERUSAKAN Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: BOBOT KOMPONEN THD
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH Komponen
TERHADAP KESELAMATAN Tdk KOMPONEN MASSA
KOMPONEN Tdk Sesuai /
PEMANFAATAN RUANGAN / Rusak Sangat Ringan Sedang Berat Sangat 1 2 3 4 5 6 7 BANGUNAN /
Ringan Berat Tdk Ada
BANGUNAN TOTAL RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Tidak ada kerusakan Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 12.00% 0.00%

Kolom unit 16 Tidak ada kerusakan 16 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 10.00% 0.00%

Balok unit 4 Tidak ada kerusakan 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 8.00% 0.00%

Atap % 100 Tidak ada kerusakan 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 7.00% 0.00%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 Tidak ada kerusakan 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 21.50% 0.00%

Plafond % 100 Tidak ada kerusakan 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 10.00% 0.00%
Ada kerusakan, namun diindikasi tidak
Lantai % 100 membahayakan keselamatan 85% 15% 0.00 0.03 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3% 14.50% 0.44%
pemanfaatan ruang/bangunan

Kusen unit 11 Tidak ada kerusakan 11 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.00% 0.00%

Pintu unit 6 Tidak ada kerusakan 6 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.50% 0.00%

Jendela unit 10 Tidak ada kerusakan 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 2.00% 0.00%
 Finishing Plafond % 100 Tidak ada kerusakan 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 3.00% 0.00%

Finishing Dinding % 100 Tidak ada kerusakan 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 4.00% 0.00%

Finishing Kusen & Pintu % 100 Tidak ada kerusakan 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 2.00% 0.00%

3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi 1 Tidak ada kerusakan Jaringan listrik dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Instalasi Air Bersih Estimasi 1 Tidak ada kerusakan Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Drainase Limbah m1 1 Tidak ada kerusakan 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.50% 0.00%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Cek Kerusakan Komponen Lain 0.44%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Ringan
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung