LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1 : Contoh Format Surat Pengantar Proposal Bantuan Peningkatan Layanan

Pendidikan Islam

(KOP MADRASAH/PESANTREN DENGAN ALAMAT LENGKAP)

SURAT PENGANTAR
PROPOSAL BANTUAN PENINGKATAN KUALITAS LAYANAN PENDIDIKAN ISLAM

Nomor : Jakarta, (tanggal, bulan 2022

Lampiran :
Perihal : Proposal Bantuan Kegiatan Peningkatan Kualitas Layanan Pendidikan
Islam Tahun Anggaran 2022

Kepada Yth.
Sekretaris
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama RI
Jakarta

Dalam rangka xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Bersama surat ini kami lampirkan :

1. Proposal;
2. Profil Lembaga/Yayasan
3. Akta Notaris
4. SK Kemenkumham
5. Buku Rekening Bank
6. NPWP Lembaga

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Dengan disampaikannya surat pengantar proposal bantuan Kegiatan Peningkatan Kualitas

Layanan Pendidikan Islam ini disampaikan, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Petunjuk Teknis.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Ketua Madrasah/pesantren ……………

(Tanda Tangan & Nama Lengkap)

Kabag Umum dan BMN Ditjen Pendis Sekretaris Ditjen Pendis

Lampiran 2 : Contoh Sistematika Proposal

DAFTAR ISI
SURAT PENGANTAR PROPOSAL BANTUAN KEGIATAN PENINGKATAN KUALITAS
LAYANAN PENDIDIKAN ISLAM

A. Latar Belakang : Berisi tentang hal-hal dan kondisi umum yang melatar belakangi
Peningkatan Kualitas Layanan Pendidikan Islam.
B. Tujuan : Menjelaskan deskripsi tujuan pelaksanaan kegiatan Peningkatan Kualitas
Layanan Pendidikan Islam secara urut dan terstruktur.
C. Keluaran : menjelaskan hasil yang didapat langsung dari pelaksanaan kegiatan
Peningkatan Kualitas Layanan Pendidikan Islam
D. Lingkup Kegiatan : gambaran akan keseluruhan kegiatan Peningkatan Kualitas
Layanan Pendidikan Islam yang akan dikerjakan
E. Sasaran Kegiatan : menjelaskan mengenai lembaga, personil, organisasi, ataupun
kelompok masyarakat yang akan terlibat atau menjadi peserta Peningkatan Kualitas
Layanan Pendidikan Islam.
F. Lokasi Kegiatan : Menjelaskan kapan dan dimana kegiatan Peningkatan Kualitas
Layanan Pendidikan Islam secara keseluruhan dilaksanakan
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan : menjelaskan urutan kegiatan Peningkatan Kualitas
Layanan Pendidikan Islam yang akan dilaksanakan. Jadwal kegiatan harus ditulis
sedetail mungkin agar dapat memberikan gambaran mengenai mulai awal hingga akhir.
H. Sumber Pendanaan Dan Kebutuhan Pendanaan Kegiatan : menjelaskan tentang
sumber pendanaan, mendeskripsikan rincian masukan, pengeluaran, dan keperluan-
keperluan dana yang digunakan untuk kegiatan Peningkatan Kualitas Layanan
Pendidikan Islam
I. Pelaporan : menjelaskan tentang pelaporan hasil pelaksanaan kegiatan Peningkatan
Kualitas Layanan Pendidikan Islam.

LAMPIRAN
1. Lampiran Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
2. Lampiran Detail Rencana Anggaran Biaya (RAB)
3. Lampiran Profil Lembaga/Yayasan

Kabag Umum dan BMN Ditjen Pendis Sekretaris Ditjen Pendis

Lampiran 3 : Contoh Pakta Integritas

(KOP LEMBAGA DENGAN ALAMAT LENGKAP)

________________________________________________________________________________________

PAKTA INTEGRITAS
 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________(nama wakil sah Lembaga)

No. Identitas : __________(diisi nomor KTP/SIM)

Jabatan : __________(Ketua)

Bertindak untuk dan atas nama : madrasah/pesantren ___________ (cantumkan

nama madrasah/pesantren)

Dalam rangka kegiatan Peningkatan Kualitas Layanan Pendidikan Islam pada ________ (isi
sesuai dengan madrasah/pondok pesantren) dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses kegiatan ini;
3. Akan melaksanakan proses kegiatan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3, maka bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi daftar hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

 __________(tempat), __[tanggal) __________(bulan) Tahun 2022

 

Kepala Madrasah/Pesantren………

Materai

tanda tangan,
nama lengkap
Kabag Umum dan BMN Ditjen Pendis Sekretaris Ditjen Pendis
Lampiran 4 : Contoh Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

BANTUAN PENINGKATAN KUALITAS LAYANAN PENDIDIKAN ISLAM
TAHUN ANGGARAN 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________(nama wakil sah Lembaga)

No. Identitas : _________________________(diisi nomor KTP/SIM)

Jabatan : ________________________(diisi jabatan pada

madrasah/pesantren)

Bertindak untuk dan atas nama : madrasah/pesantren ___________ (cantumkan

nama madrasah/pesantren)

Alamat : Diisi dengan alamat madrasah/pesantren

lengkap

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen persyaratan bantuan

Peningkatan Kualitas Layanan Pendidikan Islam tahun anggaran 2022 di
Kabupaten/kota …………………….. ini adalah benar.
2. Bahwa saya akan menaati segala ketentuan dan tidak akan melakukan perbuatan
yang melawan hukum dalam pelaksanaan bantuan Peningkatan Kualitas Layanan
Pendidikan Islam tahun anggaran 2022 ini.
3. Apabila dikemudian hari ternyata data/informasi yang saya berikan tersebut tidak
benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan
peraturan perundangan, dan dibatalkan keikutsertaannya dari seluruh proses
bantuan Peningkatan Kualitas Layanan Pendidikan Islam tahun anggaran 2022.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun dan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 __________(tempat), __[tanggal) __________(bulan) Tahun 2022

Ketua madrasah/pesantren ………

Materai

tanda tangan,
nama lengkap

Kabag Umum dan BMN Ditjen Pendis Sekretaris Ditjen Pendis

Lampiran 5 : Contoh Surat Pernyataan Kesediaan Menerima Bantuan

(KOP LEMBAGA DENGAN ALAMAT LENGKAP)

________________________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA BANTUAN

Nama Lembaga : ………………………..(diisi nama madrasah/pesantren)

Alamat Lembaga : ………………………..(diisi alamat madrasah/pesantren)
Nama Bantuan : Bantuan Peningkatan Kualitas Layanan Pendidikan Islam
Tahun Anggaran 2022
Nilai Bantuan : Rp. …………………. (diisi sesuai dengan yang diterima)

Yang bertandatangan di bawah ini Pimpinan Lembaga …………………………….. (diisi nama

Lembaga), Penerima Bantuan Peningkatan Kualitas Layanan Pendidikan Islam Tahun
Anggaran 2022, menyatakan bahwa saya bersedia menerima Bantuan dan
menggunakannya sesuai Petunjuk Teknis

 
 
………………(diisi tempat, tgl, bln, thn)
Pimpinan …………… (madrasah/pesantren)

Materai

tanda tangan,
nama lengkap

Kabag Umum dan BMN Ditjen Pendis Sekretaris Ditjen Pendis

Lampiran 6: Contoh Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja

(KOP LEMBAGA DENGAN ALAMAT LENGKAP)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nama Lembaga (diisi nama lembaga/organisasi)

Alamat Lembaga (diisi alamat lembaga/organisasi)

Bentuk Bantuan : Bantuan Peningkatan Kualitas Layanan Pendidikan Islam

Tahun Anggaran 2022

Nilai Bantuan : Rp……………….,- (diisi jumlah yang diterima)

Yang bertandatangan di bawah ini Pimpinan ………(diisi nama madrasah/pondok

pesantren), Penerima Bantuan Peningkatan Kualitas Layanan Pendidikan Islam
Tahun Anggaran 2022, menyatakan bahwa saya:
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah kami bayarkan kepada
pihak yang berhak menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti-bukti pengeluaran belanja/
pembayaran yang telah dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh
Aparat Pengawas Fungsional Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

……… (diisi tgl, bln, thn)

Pimpinan (madrasah/pesantren)

Materai 10.000

……….… (Nama Jelas)

Kabag Umum dan BMN Ditjen Pendis Sekretaris Ditjen Pendis

lampiran 7: contoh Rencana Anggaran Biaya

KOP LEMBAGA

RENCANA ANGGARAN BIAYA

PENINGKATAN KUALITAS LAYANAN PENDIDIKAN ISLAM

No Uraian Volume Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)

I Persiapan
1.
2.
Dst
Sub Total
II PELAKSANAAN
1.
2.
Dst.
Sub Total
III PENYUSUNAN LAPORAN
1.
2.
Dst.
Sub Total
GRAND TOTAL

………………(diisi tempat, tgl, bln, thn)

Pimpinan …………… (madrasah/pesantren)

Materai

tanda tangan,
nama lengkap

Kabag Umum dan BMN Ditjen Pendis Sekretaris Ditjen Pendis

Lampiran 8 : Contoh Laporan Pertanggungjawaban

KOP LEMBAGA DAN ALAMAT LENGKAP

Laporan Pertanggungjawaban
Bantuan Peningkatan Kualitas Layanan Pendidikan Islam
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama RI
Tahun Anggaran 2022

Nama Lembaga : ………….(diisi nama madrasah/pesantren)

Alamat Lembaga : ………….(diisi alamat madrasah/pesantren)

Dengan ini Pimpinan Lembaga ………………………………………(diisi nama lengkap

Lembaga, penerima bantuan Peningkatan Kualitas Layanan Pendidikan Islam Tahun
Anggaran 2022, menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut:

1. Laporan Penggunaan Dana Bantuan

a. Dana bantuan yang diterima
b. Rp…………..(disesuaikan jumlah dana yang diterima).
c. Dana bantuan yang dipergunakan

2. Bantuan Peningkatan Kualitas Layanan Pendidikan Islam diselenggarakan

berdasarkan Petunjuk Teknis dan Perjanjian Kerja Sama.
3. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana bantuan Peningkatan Kualitas Layanan
Pendidikan Islam Tahun Anggaran 2022 disimpan sesuai dengan ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan Aparat Pengawas Fungsional
Demikian laporan pertanggungjawaban ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggungjawab

…………….(diisi tgl, bln, thn)

Pimpinan……………(diisi nama
Lembaga)

Meterai
10.000

…………..(Nama Jelas)

Kabag Umum dan BMN Ditjen Pendis Sekretaris Ditjen Pendis

Lampiran 10: Contoh Format Laporan Pertanggungjawaban

KOP LEMBAGA DAN ALAMAT LENGKAP

Laporan Pertanggungjawaban
Bantuan Peningkatan Kualitas Layanan Pendidikan Islam
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama RI
Tahun Anggaran 2022

Nama Lembaga :…………….(diisi nama madrasah/pesantren)

Alamat Lembaga :…………….(diisi alamat madrasah/pesantren)

Bab I: Pendahuluan
Bab ini memuat alasan yang melatarbelakangi diselenggarakannya sebuah
acara.
Ada tiga sub-bab dalam bab pendahuluan yaitu, latar belakang, nama
kegiatan, maksud dan tujuan kegiatan.
Bab II: Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Bab ini berisi penjelasan tentang rencana pelaksanaan kegiatan. Rencana
tersebut berisi keterangan waktu, target peserta, fasilitas, dan sebagainya.
Bab ini dibagi ke dalam tiga sub-bab yaitu, rencana mekanisme kegiatan,
rencana anggaran biaya, dan susunan panitia.
Bab III: Pelaksanaan Kegiatan
Pada bab ini menjelaskan tentang pelaksanaan kegiatan seperti yang telah
direncanakan pada bab II.
Di sini kita bisa melihat apakah rencana yang sudah disusun sesuai dengan
pelaksanaan kegiatannya di lapangan.
Bab IV: Evaluasi dan Hasil Pelaksanaan
Bab ini berisi hasil pelaksanaan kegiatan, seperti apa saja yang membuat
kegiatan berjalan sesuai rencana dan apa saja yang menjadi faktor
penghambat.
Di sini juga dijelaskan bagaimana secara umum kesimpulan dari hasil
pelaksanaan dan apa saja yang harus dievaluasi ke depannya.
Di bab ini terdapat 2 sub-bab yaitu hasil pelaksanaan seperti yang terjadi di
lapangan dan evaluasi serta kesimpulan dari kegiatan.
Bab V: Penutup
Bab penutup ini berisi ucapan terima kasih kepada semua pihak yang telah
mendukung kegiatan tersebut serta permohonan maaf.
Lampiran
● Media publikasi berupa pamphlet atau leaflet, dan brosur (jika ada)
● Dokumentasi
● Makalah/materi atau semacamnya
● Surat-surat
● Rincian realisasi penggunaan dana
● Bukti-bukti pembelanjaan dan pengeluaran sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Kabag Umum dan BMN Ditjen Pendis Sekretaris Ditjen Pendis

Kabag Umum dan BMN Ditjen Pendis Sekretaris Ditjen Pendis