PT.

ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

Menara Palma Lantai 20
Jl. HR. Rasuna Said Blok X2, Kav. 6
Jakarta 12950,Indonesia
(021) 525 0900, (021) 525 0708, (021) 525 0708
customerservice@[Link]

LEMBAR MEDIS LANJUTAN

Rumah Sakit / Provider : Tgl/Bln/Thn :
Data Pasien :
Nama : No. MR :
Tanggal lahir / Umur : Nama Perusahaan :
Jenis Kelamin : Tanggal Masuk Rawat :
No. Kartu : Asal Rujukan :
Informasi Medis :
Anamnesa :

Tanda Vital : : Tensi : Suhu : Nadi : RR :

Skala Nyeri : GCS (1-10)
Diagnosa Awal * :
*(sebutkan GPA dan usia kehamilan untuk kasus maternity)
Indikasi Rawat Inap :

Tindakan/ Therapi yang diberikan :

Tindakan Infus/ lainnya :
Obat-obatan Injeksi :
Obat-obatan Oral :
Hasil pemeriksaan Penunjang yang dilakukan :
Laboratorium :
Radiologi :
Penunjang Lain :

Riwayat Penyakit :

Kategori Diagnosa Pasien ( Cek List bila " YA", Silang bila "TIDAK") :

Kongenital : Kosmetik :
Herediter : Psikosomatik :
PMS (Menular seksual) : Lainnya (sebutkan) :
Apakah termasuk dalam kasus kecelakaan ( Cek List bila " YA", Silang bila "TIDAK") :

Kecelakaan Kerja : Kecelakaan Lalu Lintas :

Lainnya (sebutkan) :
Kelas Perawatan :

Hak Kelas Rawat Pasien :

Kelas Rawat Ditempat :
Bila tidak sesuai hak kelas sebutkan alasannya :
Bila perlu Perawatan Khusus sebutkan indikasinya :
Khusus Kasus Bedah :

Ukuran Tumor : (cm)

Jumlah Tumor : (buah)
Lokasi Tumor :
Nama Tindakan/Operasi :
Ukuran Tumor :
Jenis Tindakan : Kecil / Sedang / Besar / Khusus
Status Tindakan : Cito / Elektif / ODC
Jenis Anestesi : Lokal / Umum
Tarif Biaya Tindakan : Rp. (pedoman buku tarif provider/ yang disepakati)

Tanda Tangan, Nama Jelas dan Stempel RS

(..................................................)

Dengan ini saya dokter yang menangani dan atau petugas rumah
sakit terkait menyatakan keterangan diatas adalah benar dan
bertanggung jawab baik secara etika medis dan administratif bila
terdapat kekeliruan/ kekurangan atas data/ informasi yang
disampaikan