Subbagian Tumbuh Kembang/ Pediatri Sosial

C Lembar Pemeriksaan Capute Scale Bagian Ilmu Kesehatan Anak/FK UGM/RSUP Dr Sardjito

L
A
Nama anak : _________________________
Tahun Bulan Hari
Jenis Kelamin : L / P
C
Tanggal Tes : _____ ____ ____ Nama Pemeriksa : _________
M Tanggal lahir : _____ ____ ____ Umur gestasi (Minggu) : _____
A
S
Umur Anak : _____ ____ ____ Umur kronologis (Bulan): _____ T
Saat ini kemampuan perkembangan anak seperti anak usia berapa ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Instruksi Pelaksanaan Gugus Tugas Skala Bahasa (CLAMS) Instruksi Pelaksanaan Gugus Tugas Skala Visuo-Motor ( CAT)
Ya Tidak Ya Tidak
1 BULAN
R 0.5
1. Respon terhadap bunyi * 1. Melihat kearah benda dalam sesaat 0.5

2. Menjadi tenang ketika digendong R 0.5

2. Menopang kepala dengan dagu 0.5

2 BULAN
1. Senyum Sosial * R 1.0 1. Ikuti arah cincin secara horisontal & vertikal 0.5

2. Menopang kepala dgn dada agar dagu terangkat 0.5

3 BULAN
Membuat bunyi “Cooing” 0.3
1. E 1.0 1. Mengikuti arah cincin secara memutar
2. Menopang badan dengan lengan bawah 0.3

0.3
3. Respon terhadap rangsangan visual
4 BULAN
1. Orientasi terhadap suara * R 0.5
1. Tangan menggenggam kadang membuka 0.3

E 0.5 0.3
2. Tertawa keras 2. Memainkan/mengamati jari tangan
3. Menopang badan dengan tangan 0.3

5 BULAN
1. Orientasi lateral (menyamping) terhadap 1. Meraih cincin
R 0.3 0.3
bunyi lonceng *
Membuat bunyi :”ah-hoo” E 0.3
2. 2. Memindahkan benda dari kedua tangan 0.3

3. Membuat bunyi seperti meniup busa di 3. Memperhatikan benda kecil

E 0.3 0.3
mulut (brrr…rr….)
6 BULAN
1. Membuat bunyi “babbling” E 1.0
1. Meraih kubus dengan kelima jari tangan 0.3

0.3
2. Mengangkat cangkir
3. Meraih kubus dengan 4 jari tangan 0.3

7 BULAN
R 1.0 0.3
1. Orientasilateral-vertikal terhadap bunyi 1. Usaha meraih benda kecil
lonceng secara tidak langsung (900)* 2. Menarik sebuah pasak ** 0.3

0.3
3. Mengamati cincin di tangan
8 BULAN
1. Menyebut “baba” tidak bermakna spesifik E 0.5
1. Menarik cincin dengan tali “” 0.3

E 0.5 0.3
2. Menyebut “mama” tidak bermakna spesifik 2. Meraih benda kecil
3. Mengamati lonceng 0.3

9 BULAN
R 0.5 0.3
1. Orientasi langsung ke arah bunyi lonceng* 1. Menggunakan benda kecil dengan 3 jari
2. Menggunakan bahasa tubuh E 0.5
2. Membunyikan lonceng ** 0.3

0.3
3. Mencari benda yang dijatuhkan
10 BULAN
1. Memahami makna kata “jangan” R 0.3 1. Membenturkan 2 benda (kubus-cangkir)** 0.3

2. Menyebut kata “papa” bermakna spesifik E 0.3 2. Menyingkap kain penutup 0.3

3. Menyebut kata “mama” bermakna spesifik E 0.3 3. Memasukkan jari ke lubang pasak ** 0.3

11 BULAN
1. Menyebut 1 kata (selain mama dan papa) E 1.0 1. Menjimpit benda kecil dengan 2 jari 0.5

2. Mencari kubus yang ditutup cangkir ** 0.5

E = Ekspresif ; R = Reseptif *Harus diperagakan oleh anak; **Boleh diberi contoh oleh pemeriksa
The Capute Scales : Cognitive Adaptive Test / Clinical linguistic & Auditory Milestones Scale (CAT/CLAMS) By. P.J. Accardo and A.J. Capute 2005 Kennedy Fellows Association. All rights reserved
Instruksi Pelaksanaan Gugus Tugas Skala Bahasa (CLAMS) Instruksi Pelaksanaan Gugus Tugas Skala Visuo-Motor ( CAT)
 Ya Tidak Ya Tidak
12 BULAN
1. Memahami 1 perintah dengan bahasa tubuh R 0.5 1. Memasukkan 1 kubus ke dalam cangkir ** 0.5

E 0.5 0.5
2. Menyebut 2 kata 2. Mencoret dengan krayon **
14 BULAN
1. Menyebut 3 kata E 1.0 1. Meraih benda di balik papan pembatas 0.6

0.6
2. Ocehan imatur (jargon) E 1.0 2. Memasukkan dan mengeluarkan pasak
3. Mengeluarkan benda kecil dari botol 0.6

(dengan contoh)**
16 BULAN
1. Menyebut 4-6 kata E 1.0 1. Mengeluarkan benda kecil dari botol secara 0.6

spontan
2. Memahami satu perintah tanpa bahasa R 1.0 2. Meletakkan balok bulat pada papan cetak** 0.6

0.6
Tubuh 3. Mencoret-coret dengan krayon (dengan
contoh)**
18 BULAN
E 0.5
1. Ocehan matur (jargon) 1. Meletakkan 10 kubus ke dalam cangkir ** 0.5

E 0.5
2. Meletakkan balok bulat pada papan cetak 0.5

2. Menyebut 7 – 10 kata
yang sudah diputar
3. Menunjuk 1 gambar * R 0.5 3. Mencoret-coret dengan krayon secara spontan 0.5

R 0.5 0.5
4. Mengenal 2 atau lebih bagian tubuh * 4. Meletakkan 6 pasak dipapan secara spontan
21 BULAN
1. Menyebut 20 kata E 1.0 1. Meraih benda dengan tongkat ** 1.0

2. Menyusun kalimat dari 2 kata E 1.0 2. Meletakkan balok segi 4 pada papan cetak 1.0

3. Menunjuk 2 gambar * R 1.0 3. Membuat menara dari 3 buah kubus ** 1.0

24 BULAN
1. Menyebut 50 kata E 1.0 1. Berusaha melipat kertas ** 0.7

2. Menyusun 4 kubus secara horizontal

2. Memahami 2 perintah bersamaan R 1.0 0.7
menyerupai kereta api **
3. Menyebut kalimat terdiri dari 2 jenis kata E1.0 3. Membuat garis horisontal ** 0.7

4. Meletakkan 3 macam bentuk balok sesuai

0.7
tempatnya pada papan cetak
30 BULAN
E 1.5
1. Menyebut kata ganti orang dengan benar 1. Membuat garis horisontal-vertikal ** 1.5

R 1.5
2. Meletakkan 3 macam bentuk balok sesuai
2. Mengerti konsep “satu”* tempatnya di papan cetak yang diputar 1.5

arah
3. Menunjukkan 7 gambar R 0.5 3. Melipat kertas dengan garis lipatan jelas** 1.5

4. Mengulang 2 digit angka * E 1.5

4. Menyusun 4 kubus menyerupai kereta api
1.5
dengan cerobong asap **
36 BULAN
1. Menyebut 250 kata E 1.5
1. Menyusun 3 kubus menyerupai jembatan ** 1.5

E 1.5
2. Menggunakan 3 jenis kata dalam 1 kalimat 2. Menggambar lingkaran ** 1.5

3. Mengulang 3 digit angka * E 1.5 3. Menyebut satu warna 1.5

R 1.5
4. Memahami 2 jenis kata perintah ket. tempat * 4. Menggambar orang 1.5

Nilai CLAMS (Bahasa) Nilai CAT (Visuo-Motor)

____ usia basal ____ usia ceiling ____ usia basal ____ usia ceiling
+ ____ Jumlah bobot nilai gugus tugas diatas usia basal yang lulus + ____ Jumlah bobot nilai gugus tugas diatas usia basal yang lulus
¿ ____ usia ekivalen ¿ ____ usia ekivalen

÷ ____ usia kronologis ÷ ____ usia kronologis

X 100 ¿ ______ DQ CLAMS X 100

¿¿ ____ DQ CAT

____ Umur Ceiling Bahasa Reseptif

____ Umur Ceiling Bahasa Ekspresif
Skor Skala Capute (Full-Scale DQ/FSDQ)
DQ CLAMS _____ + DQ CAT ____ = ____ ÷ 2 = ____ FSDQ
E = Ekspresif ; R = Reseptif *Harus diperagakan oleh anak; **Boleh diberi contoh oleh pemeriksa
The Capute Scales : Cognitive Adaptive Test / Clinical linguistic & Auditory Milestones Scale (CAT/CLAMS) By. P.J. Accardo and A.J. Capute 2005 Kennedy Fellows Association. All rights reserved