FORMAT PENCATATAN HA

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : Mawar 1

Desa/kelurahan :Baros
Tanggal : 05 agustus 2022
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua
(L/P)
a b c d e f
1 Shoquena Azalea 14 September 2021 10 L Dede - Laelatul r
2 Ahmad Ismail 09 April 2021 15 L maqnum - Nurlaela
3 Anindya myesha 04 Agustus 2021 11 P Susantono - Erni
4 Iksan Maulana 05 September 2021 10 L Karto - Wanti
5 Naela Safitri 15 Agustus 2021 11 P Ucok - Koriah
6 M. Zaki Afalah 14 Agustus 2021 11 L Casyono - Dasmi
7 Valencia p.w 29 Agustus 2021 11 L Widianto - Desi
8 M. Zidan 12 Agustus 2021 11 L Mualif - Haryanti
9 M. Fasya Al 13 Agustus 2021 11 L Kasosih - Kasri
10 Nadifa Hilyatun 08 Agustus 2021 11 P Datam - Badriah
11 Arshaka Zayyan 11 Juli 2021 12 L Casmanto - Suci
12 Risqia Hafsya 25 Juni 2021 13 P Rudi - Tati
13 Hawa Azaila 02 Juni 2021 13 P Rudianto - Beti
14 Aisah Nuha. Z 17 Juni 2021 13 P Amet-Rito
15 Albiansyah. S 15 Juni 2021 13 L Purhanto-Turmina
16 Raffasya. Al 24 Juni 2021 13 L Alim-Puput
17 M. Indan. AT 03 Juni 2021 13 L Yusup-Hikmah
18 Rosania Putri 18 Mei 2021 14 P Sugri-Karsem
19 Rania Ramadani 10 Mei 2021 14 P Nsarudin-Maghfiroh
20 Arumi Sanaya 10 Mei 2021 14 P Hafidz-Anisah
21 Izzam Bagus. L 02 Mei 2021 14 P Munasir-Eni
22 Isnaini Putri. R 28 April 2021 15 P Rinto-Otul
23 Aresha Bilqis 25 April 2021 15 P Samun-Casyati
24 Syafaira Azkia.y 29 April 2021 15 P Satpudin-Imatulbiyo
25 Bima Al. Ghifari 03 Maret 2021 16 L Ade tedi-Jumaeroh
26 M. Akhyar. D 09 Maret 2021 16 L Munawir-Nurlaela
27 Syahreza Arya. S 25 Februari 2021 17 L Ihwan-Tati
28 Aiswa Indana 07 Februari 2021 17 P Sobur-S. Muamalah
29 Keisya Syobia 13 Februari 2021 17 P Liwon-sanah
30 Rahma Hidayah 24 Februari 2021 17 P Sairun - Juleha
31 Rena Zihan. A 05 Februari 2021 17 P Wirdan-wasilah
32 Ardiyanto 28 Januari 2021 18 L Jaun-waidah
33 Yara Aqila Maha 10 Januari 2021 18 P soleh-sulistyaning
34 M. Afandi. R 10 November 2020 20 L Rosadi-Megawati
35 M. Arianza R 17 Oktober 2020 21 L Sayidi-Hismatun
36 Afkar Nurdiansyah 11 Oktober 2020 21 L Agus-Wamrah
37 Khasisa Syahila 05 Oktober 2020 21 P Dikrawan-Puput
38 Fegi ahmad 29 September 2020 22 L Muhtarom-Maya
39 M. Rafa Azka 21 September 2020 22 L Erwin-Linda
40 M. Abibiyu Ad 01 September 2020 23 L Atim-Desi
41 M. Sanggap 27 Agustus 2020 23 L Hudori-Musiloh
42 Shakila Alesha 06 Agustus 2020 24 P Toidin-Wartini
43 AnrasyaQiara 22 Juli 2020 24 P Ridwan-Rosita
44 Nadira. F.a 10 Juli 2020 24 P Naelatul -Fitria
45 Gina Difa Itiani 12 Juli 2020 24 P Junaedi-Turah
46 Rizki Maulana 17 Juli 2020 24 L Watim-Bedah
47 Zia Zalwa N 19 Juni 2020 25 P Wartum-Jenah
48 Asyifa Khoerun.n 26 Juni 2020 25 P Yasin-Sodriyah
49 Andra Prasetya kenji 09 Juni 2020 25 L Agus-Dini
50 Rena Zihan. A 05 Februari 2021 17 P Wirdan-wasilah
51 Aulia Izatun 08 Mei 2020 26 P Desep-Anisa
52 Fajrin Abas 20 Mei 2020 26 L Da'un-watia'ah
53 Iqbal Ramadhani 01 Mei 2020 27 L Rohim-rosidah
54 Adilla Rizqi 14 April 2020 27 L arif-tapriah
55 M. Bilal A.r 19 April 2020 27 L juho-solihah
56 Alesysia Zahira 03 April 2020 27 P isro-dimah
57 Hasna Aqnia 14 Maret 2020 28 P susono-rosiah
58 Putra Arfan 24 Maret 2020 28 L supardi-saras
59 Jihan Fahira 30 Maret 2020 28 P kasan-tumaninah
60 Syifa Syakira 12 Maret 2020 28 P sultoni-dian.h
61 Abqory Faeyzah 12 Februari 2020 29 L [Link]
62 Dewangga. Ez 25 Februari 2020 29 L eginana-elfiah
63 Naovalin alashaqi 04 Februari 2020 29 L darmawan-rohimah
64 Aditia Rizky.D 17 Januari 2020 30 L cuet.s-nurhaeni
65 Aditia Azizah 30 Januari 2020 30 p dartim-azizah
66 Bilqis Mutiara 15 Januari 2020 30 P hamim-fatihah
67 Nara Atika 08 Januari 2020 30 L eka.p - hikmah
68 Azia Riza 21 Maret 2020 28 L acing-sarah
69 Wafi 02 November 2019 32 L rohmat-umu
70 Devita Dzakira 04 November 2019 32 L dede-laelatul.f
71 M. Syafiq Nurif 09 November 2019 32 L dedi-saroah
72 Annasya Adrizah 17 November 2019 32 P feri-supriyati
73 Alvino Gibran 04 November 2019 32 L maskuri-wiwin
74 Nahlam Zai 25 September 2019 34 L ali usmanto-umi.m
75 Nurosifa Aulia 19 Agustus 2019 35 P ade ismanto-khoerun
76 Dzaki Ibadurohmah 12 Juli 2019 36 L harun-tarwi
77 Dzaki AlFauzi 16 Juli 2019 36 L dirun-supi
78 Bilal Mujrik 07 Juni 2019 37 L nasir-eni
79 Qias Al Hasan 09 Juni 2019 37 L akum-tati
80 Raesha Kanra. P 20 Mei 2019 38 P jaenudin-susmiyati
81 Aini Ramadhani 06 Mei 2019 38 P rohman-dayah
82 Lisa Nurhasanah 05 April 2019 39 P karsono-nurhayati
83 Fauziya Rofifah 06 April 2019 39 P andi.s-sukaesih
 84 Anggi Puji.L 21 Maret 2019 40 P yanto-dasti
85 Darrel Azkia 01 Maret 2019 41 P topik-rosiha
86 Rania Puspita. S 10 Maret 2019 40 P aris asim-surmi
87 M. Maulana. R 20 Maret 2019 40 L kasid-sukaesih
88 Agitsna Fadla 18 Maret 2019 40 L abdurrohman-linda
89 Nala Asifa. F 12 Maret 2019 40 P abu basari-yanti
90 M. Faiz Azril 27 Februari 2019 41 L irfan-rustini
91 Khaksi Safia 10 Februari 2019 41 P dede-rokayah
92 Gheya Anesya 25 November 2018 44 P atumihar-rosana
93 M. Arfan. R 10 Oktober 2018 45 L cipto-dailah
94 Azizah Hafid 15 Oktober 2018 45 L dartim-azizah
95 Qidra Arzani 24 September 2018 46 P rosadi-megawati
96 Aulia Izatun 29 September 2018 46 P jamal-castip
97 Kalisa Kotrun 28 September 2018 46 P somad-kalimah
98 Zihan Afizah 16 Juni 2018 49 P rohmatuloh-emah
99 Adilla Safitri 17 Juni 2018 49 P wamad-warah
100 Nur Sahri 19 Mei 2018 50 L iqbal-nurmala
101 Dian Natalia 26 April 2018 51 P wahyono-nunung
102 M. Tahir Saf 12 April 2018 51 P ahid-istiqomah
103 Celsa Divia 27 Maret 2018 52 P abduloh-eti
104 Nafis Karim. R 20 Maret 2018 52 L turino-triatin
105 [Link]. M 04 Maret 2018 52 L wadri-ningsih
106 M.R. Fino 11 Februari 2018 53 L soleh-casyati
107 Arsya hanid 05 Februari 2018 54 L soheh-ulfa
108 adifa Rizki.R 27 Januari 2018 54 L ujang-parihatun
109 Revan ardiansyah 17 Januari 2018 54 L akim-aliah
110 jihan ayunda 04 Januari 2018 54 P warjo-castem
111 asfa safika. S 20 Januari 2018 54 P yanto-mutmainah
112 sabia zaena. A 07 Januari 2018 54 P khusnudin-omah
113 fatma adila 17 Desember 2017 55 P tasroni-dede
114 raisya sifa 03 Desember 2017 55 P hasan-jaeriyah
115 M. Aris Alfat 26 Agustus 2017 59 L wahri-carsonah
116 Maudi Aulia 25 Agustus 2017 59 P muhamad-mur
117 Isnani Nuraeni 28 November 2017 56 P warim-cari
118 [Link].M.R 17 Desember 2018 55 L umar-mut
119 [Link]. M 17 Desember 2017 55 L firdos-anisa
Jumlah vaksin (vial) dan logisti
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas :Chintya,Fajar,Heni yuli
Puskesmas :Cikeusal Kidul
Kabupaten : Brebes
Imunisasi Kejar
Alamat [Link] NIK Campak Rubela (Ya = 1, Tidak=0)
(Ya=1, Tidak=0) OPV IPV
g h i j k l
Desa Baros Rt. 04 Rw.04 3329165409210002 1
Desa Baros Rt. 02 Rw.01 3175030409210008 1 1
Desa Baros Rt. 09 Rw.01 3329166608960006 1
Desa Baros Rt. 08 Rw.01 3329166409880005 1
Desa Baros Rt. 05 Rw.01 3329165208820009 1
Desa Baros Rt. 10 Rw.01 3329164406920007 1
Desa Baros Rt. 08 Rw.01 3329165908210001 1
Desa Baros Rt. 09 Rw.01 3329161208210003 1
Desa Baros Rt. 10 Rw.01 3329161308210002 1
Desa Baros Rt. 07 Rw.01 3329164406900001 1
Desa Baros Rt. 02 Rw.01 3329161107210001 0 1 1
Desa Baros Rt. 02 Rw.01 3329166506210001 1 1 1
Desa Baros Rt. 07 Rw.01 3209214206210001 1 1
Desa Baros Rt. 05 Rw.01 3329165706210002 1 1
Desa Baros Rt. 05 Rw.01 3329160406210001 1 1
Desa Baros Rt. 05 Rw.01 3329162406210004 1
Desa Baros Rt. 10 Rw.01 3329160306210001 1
Desa Baros Rt. 08 Rw.01 3329165805210001 1 1
Desa Baros Rt. 01 Rw.01 3329165005210003 1 1
Desa Baros Rt. 04 Rw.01 3329165005210002 1
Desa Baros Rt. 10 Rw.01 3329160205210002 1
Desa Baros Rt. 07 Rw.01 3329165206890012 1 1
Desa Baros Rt. 10 Rw.01 3329164908510003 1
Desa Baros Rt. 08 Rw.01 3329166904210005 1
Desa Baros Rt. 10 Rw.01 3329160303210001 1
Desa Baros Rt. 02 Rw.01 3329160903210003 1
Desa Baros Rt. 02 Rw.01 3329162502210003 1
Desa Baros Rt. 06 Rw.01 3329164702210001 1
Desa Baros Rt. 08 Rw.01 3329165302210003 1
Desa Baros Rt. 09 Rw.01 3329166402210003 1 1
Desa Baros Rt. 09 Rw.01 3329164502210002 1 1
Desa Baros Rt. 02 Rw.01 3329166308860007 1 1
Desa Baros Rt. 07 Rw.01 3329165001210002 0
Desa Baros Rt. 09 Rw.01 3329162011200001 1
Desa Baros Rt. 06 Rw.01 3329165401980011 0
Desa Baros Rt. 07 Rw.01 3329160410200001 1
Desa Baros Rt. 08 Rw.01 3329164510200003 1
Desa Baros Rt. 09 Rw.01 3329162909200004 1
Desa Baros Rt. 09 Rw.01 3329162109200001 0
Desa Baros Rt. 09 Rw.01 3329165502940009 0
Desa Baros Rt. 06 Rw.01 3329162708200001 1
Desa Baros Rt. 05 Rw.01 3329164608200002 1
Desa Baros Rt. 04 Rw.01 3329166207200002 1
Desa Baros Rt. 01 Rw.01 3329165007200006 1
Desa Baros Rt. 02 Rw.01 3329165207200002 1
Desa Baros Rt. 07 Rw.01 3329161707200003 1
Desa Baros Rt. 09 Rw.01 3329165906200005 1
Desa Baros Rt. 09 Rw.01 3329166606200005 1
Desa Baros Rt. 10 Rw.01 3329160906200003 0
Desa Baros Rt. 09 Rw.01 3329164502210002 1
Desa Baros Rt. 04 Rw.01 3321964701200004 1
Desa Baros Rt. 03 Rw.01 3329162005200003 1
Desa Baros Rt. 01 Rw.01 3329160105200001 1
Desa Baros Rt. 02 Rw.01 3329165404200001 1
Desa Baros Rt. 06 Rw.01 3329161303200003 1
Desa Baros Rt. 06 Rw.01 3329165307800007 1
Desa Baros Rt. 06 Rw.01 3329165403200004 1
Desa Baros Rt. 08 Rw.01 3329162403210002 1
Desa Baros Rt. 05 Rw.01 3329167003200007 0
Desa Baros Rt. 02 Rw.01 3329165203200001 1
Desa Baros Rt. 03 Rw.01 3329161502200002 0
Desa Baros Rt. 05 Rw.01 332916504930008 1
Desa Baros Rt. 03 Rw.01 3329164402200001 1
Desa Baros Rt. 07 Rw.01 3329161701200002 1
Desa Baros Rt. 10 Rw.01 3329167001200001 0
Desa Baros Rt. 05 Rw.01 3329165501200003 1
Desa Baros Rt. 05 Rw.01 3329164801200005 1
Desa Baros Rt. 10 Rw.01 3329165610900001 1
Desa Baros Rt. 03 Rw.01 3329166607940001 1
Desa Baros Rt. 04 Rw.01 3329164412190001 0
Desa Baros Rt. 04 Rw.01 3329160911190003 1
Desa Baros Rt. 07 Rw.01 3329165711190001 1
Desa Baros Rt. 08 Rw.01 3329160411900002 1
Desa Baros Rt. 01 Rw.01 3329161306110004 0
Desa Baros Rt. 04 Rw.01 3329165007200006 0
Desa Baros Rt. 05 Rw.01 3329161207190002 1
Desa Baros Rt. 07 Rw.01 3329161607190002 1
Desa Baros Rt. 10 Rw.01 3329164706190002 1
Desa Baros Rt. 07 Rw.01 3329164906190002 1
Desa Baros Rt. 10 Rw.01 3329164806910011 1
Desa Baros Rt. 08 Rw.01 3329164605190008 1
Desa Baros Rt. 07 Rw.01 3329164504190001 1
Desa Baros Rt. 05 Rw.01 3329164604190006 1
 Desa Baros Rt. 09 Rw.01 3329165007810015 1
Desa Baros Rt. 07 Rw.01 3329160103190004 1
Desa Baros Rt. 10 Rw.01 3329165003190006 1
Desa Baros Rt. 09 Rw.01 3329163003190003 1
Desa Baros Rt. 02 Rw.01 3329161803190004 1 1
Desa Baros Rt. 05 Rw.01 3329165203190005 1
Desa Baros Rt. 07 Rw.01 3329162702190003 1
Desa Baros Rt. 09 Rw.01 3329165002190003 1
Desa Baros Rt. 04 Rw.01 3329166511180002 1
Desa Baros Rt. 06 Rw.01 3329161010180003 1
Desa Baros Rt. 10 Rw.01 3329161510180003 1
Desa Baros Rt. 09 Rw.01 3329166409180002 1
Desa Baros Rt. 09 Rw.01 3329166909180005 1
Desa Baros Rt. 04 Rw.01 3329166809180006 1
Desa Baros Rt. 02 Rw.01 3329165711890005 0
Desa Baros Rt. 09 Rw.01 3329165106180001 1
Desa Baros Rt. 02 Rw.01 3329165905180002 1
Desa Baros Rt. 06 Rw.01 3329166604180002 1
Desa Baros Rt. 09 Rw.01 3392611204180003 1
Desa Baros Rt. 08 Rw.01 3329166703180004 0
Desa Baros Rt. 02 Rw.01 3329162003180005 0
Desa Baros Rt. 07 Rw.01 3329160403180002 1
Desa Baros Rt. 10 Rw.01 3329161102180001 1
Desa Baros Rt. 02 Rw.01 3376020501180002 0
Desa Baros Rt. 02 Rw.01 3329162701180002 0
Desa Baros Rt. 07 Rw.01 3329161701180005 0
Desa Baros Rt. 10 Rw.01 3329164401180004 1
Desa Baros Rt. 02 Rw.01 3329166001180003 1
Desa Baros Rt. 01 Rw.01 3329164701180001 1
Desa Baros Rt. 02 Rw.01 3329165712170004 0
Desa Baros Rt. 02 Rw.01 3329164312170003 0
Desa Baros Rt. 05 Rw.01 3329162608170001 1
Desa Baros Rt. 09 Rw.01 3329166508170003 1
Desa Baros Rt. 10 Rw.01 3329166811170003 1
Desa Baros Rt. 04 Rw.01 3329166705850007 0
Desa Baros Rt. 08 Rw.01 3329160312170004 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

sulan pada kolom keterangan

:Chintya,Fajar,Heni yuli
:Cikeusal Kidul
mendapatkan dosis
Imunisasi Kejar kedua/keetiga/keempat
(Ya = 1, Tidak=0) OPV/Penta saat BIAN,
DPT-HB-Hib maka tetap dicatat
m namun tidakndimasukkan

1
1
1
1
1
1
 1
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : Mawar 2
Desa/kelurahan : Baros
Tanggal : 09 Agustus 2022
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua
(L/P)
a b c d e f
1 Silviana P 14 Oktober 2017 57 P Dasri /Rustam
2 Biliuna R 10 Oktober 2017 57 L Eis / Muslim
3 AskiyabN 13 Oktober 2017 57 L Solihah /Wahid
4 ShaqilanA 25 Desember 2017 55 P Nita / jatnoko
5 M. Satria 14 September 2017 58 L Ratini / Ade
6 Messy Al 15 Oktober 2017 57 O Nurhayati / Dian
7 Daniyel A 22 Desember 2017 55 O Ita / Wahidin
8 M. Rizki P 26 September 2017 58 L Siti Anisah / Aknul R
9 Alif Nafiz 26 September 2017 58 L Irah / Supriyadi
10 Albadarez 10 April 2018 51 L Imi / Musa
11 Al Haman F 25 September 2018 46 L Lurilatul / nanda
12 Hanif H 19 Oktober 2018 45 L Nayah / Ari
13 M. Hafis A 14 Maret 2018 52 L Elok /Sahrudin
14 M. Aroyah 04 Maret 2018 52 L Kasem /Sugno
15 Wildan N 07 April 2018 51 L Maulina/ Waridin
16 Danis Azaha M 04 April 2018 51 L Rosiha / [Link]
17 M. Ardiyansyah 18 Februari 2018 53 L Hanita / Kiswanto
18 Abi Wafa 01 September 2018 47 L Uum / Suanda
19 M. Abizar 02 November 2018 44 L Mufhimah / Raswin
20 Abizar R 25 Agustus 2018 47 L Dati / Watum
21 A Suryavender 03 November 2018 44 L Nurlahah / Alex
22 M. Azril A 09 September 2018 46 L Maryati / Sutar
23 M. Rakasya S 03 Mei 2018 50 L Rohimi / Usro
24 Arsakten M 10/18/2018 45 L Mesti / Muhaemin
25 Nayara Nur P 11/17/2018 44 P Umi / Saepuloh
26 Rafika Nidha 10/15/2018 45 P [Link] / Wariddin
27 Afira Nur P 9/24/2018 46 P Tiri / Wahrun
28 Ulva Honita 5/6/2018 50 P Uun / Hasim
29 Nur Hidayatuna N 7/19/2018 48 P Patriyah / Iksan Maunh
30 Zaena H 5/5/2018 50 P Caryuni / Rohman
31 Kesya S 3/30/2018 52 P Nurlaela / Isno
32 Hagea Sofian 7/4/2019 36 L Wiwik / Topik
33 Alesa Bilqis R 5/17/2019 38 P Rumini / Ali Sodikin
34 Tifani Zaila R 11/9/2019 32 P Tuti N / Purwadi
35 Nabila 12/16/2019 31 P Ekno / Uut
36 wiranti A 9/27/2019 34 P Tasem / Karyoto
37 Aisha Nurn Z 2/21/2019 41 P Patonah / Yunus
38 Mulion Ahmad 1/15/2019 42 L Susanti / [Link]
39 Afika Nurina 4/10/2019 39 P Susi / Biin
40 Adena M 3/11/2019 40 P Kasmilah / Slamet
41 Naila R 11/30/2019 32 P Siutijah / Nedi
42 Rizna N.R 5/2/2019 38 P Satri /Darta
43 Firdo A 4/12/2019 39 L Nunung /Rohim
44 M Arkana S 4/11/2019 39 L S. Nurhayati /Jamroni
45 Widya A N 7/20/2019 36 P Siti Marpuah / Joni isk
46 ZafirucT 11/27/2019 32 L Alif / Pazrul
47 Afifah K.H 1/24/2019 42 P Nining / Taman
48 Hamdanah i 5/31/2019 38 L Sri Arum / Nahpudin
49 Dzu Fadlin 4/19/2019 39 L Henti / Ari
50 arfan M 4/23/2019 39 L Winingsih / Abdilah
51 Chandra W 31 December 2019 31 L Karyati / Sulam
52 Azril Arsya S 24 January 2019 42 L Safitri Tatang
53 Rehan . W 28 January 2019 42 L Dasri / Zamroni
54 M. Rapardan 24 April 2019 39 L Kasni / Rohiman
55 Elvando A 02 April 2019 39 L Wiji / Rianto
56 M Azka M 26 February 2019 41 L Mei / Joko
57 Rais Zizan 19 February 2019 41 L Ina / Rizki
58 Iksan M 09 March 2019 40 L Eti / komar
59 Haidar 06 April 2020 27 L Arsiyah/Tarmud
60 Shazio KH 04 July 2020 24 L Rizka /Bayu
61 M Amrin H 03 November 2020 20 L Anah/Parihin
62 M Rayhan 09 March 2020 28 L Koarun/Nukipro
63 M Fabian 12 December 2020 19 L Rusmiah/Warid
64 M Arshaka 22 November 2020 20 L Ipah/Trisno
65 M Kamil 26 July 2020 24 L Casem/Hendra
66 M Hilmi b 31 August 2020 23 L kuswati/Sujono
67 AbizarM 26 February 2020 29 L Ratna/Solihin
68 Aufa Rizki I 05 March 2020 28 L Rukimah/Tarmud
69 Kenzo Alvaro 15 February 2020 29 L Riska/Teguh
70 Adam Alfatih 16 June 2020 25 L Santi/Abd Gofur
71 Abiansyah S 21 May 2020 26 L Ade Suastri / Nursalim
72 Adhi Pratama S 18 April 2020 27 L Maesaroh/ikpal
73 Chyandra 13 January 2020 30 L cahyati/Herno
74 A Samudra s 08 September 2020 22 L Kartiwi/Syamsuri
75 Resky Agustin 24 August 2020 23 L Ratnasari/N Wahid
76 Rafif Sahli F 07 January 2020 30 L Witri / Suhanta
77 Syahlan M 24 March 2020 28 L S Masrukuh / Daskim
78 Sapina Tuti N 10 February 2020 29 P Kasem Sugito
79 Aina Mardliyah 05 October 2020 21 P Amanah / Karom
80 Nuaera A 11 September 2020 22 P [Link]/Dede R
81 Desi Maemunah 25 May 2020 26 P Tati / Darsono
82 Az Zahra N 20 September 2020 22 P Nur Hamilah / Arif Ra
83 Aida Patina m 31 July 2020 24 P Nur Laela/Ogi
 84 Devyana S 16 October 2020 21 P Rohayati Wasa
85 Isnaeni A 04 May 2020 26 P Wari/Carim
86 Haflani A 02 September 2021 10 P Sri Komalasari
87 Maura C 24 June 2021 13 P Nia/Jatnoko
88 Chika N 30 June 2021 13 P Mahyuni /Abe
89 Adinda C 05 March 2021 16 P S Nurini / Jatiko
90 Khayla D 10 January 2021 18 P Asri/Aksandra
91 Anneta M 31 August 2021 11 P Nurul/Ipaha
92 Eliyana N 08 May 2021 14 P Sadiah/Iman
93 Nafidzah M 23 March 2021 16 P Munah/Muslih
94 Paarradlina 25 May 2021 14 P Dina
95 Rishma Sri A 19 April 2021 15 P Idah/Jahdri
96 Jalila D 11 June 2021 13 P Wahyu/Tolib
97 Kayla Alya R 12 June 2021 13 P Nining/Tanam
98 Kinara Alifian 15 August 2021 11 P nurhayati/Tamun
99 M Daffi Al 02 July 2021 12 L Tuti/Purwadi
100 M. Ibrahim 09 April 2021 15 L Ika/heki
101 Kai Aftar 11 July 2021 12 L Sulis / A+F10:F53mril
102 Israhim Ali 26 June 2021 13 L Cicih/Ali
103 Marko Aidan 21 August 2021 11 L Siti Kholipah / Niko
104 M. Arfan 05 February 2021 17 L Nuraeni Klolil
105 M. Minahazu 19 June 2021 13 L Ratiyah / Iskandar
106 Firli 14 September 2017 58 L Nengsih/Akbar
107 Atar Hanifa 27 December 2019 31 L Maemunah/Jaka
Jumlah
Jumlah vaksin (vial) dan logisti
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 1
Nama petugas : Chintya Ayu, Heni Yuli
Puskesmas :Cikeusal Kidul
Kabupaten :Brebes
Imunisasi Kejar
Alamat [Link] NIK Campak Rubela (Ya = 1, Tidak=0)
(Ya=1, Tidak=0) OPV IPV
h i j k l
Baros 3329165410170002 0
Baros 0
Baros 3329165409170002 1
Baros 3329166512170002 1
Baros 3329161409170004 1
Baros 3329161510170001 1
Baros 3329162212170004 1
Baros 3329162609170002 1
Baros 3329162609170004 1
Baros 3329161004180004 1
Baros 3329166709180003 1
Baros 3329161910180001 1
Baros 3329161403180001 1
Baros 3329161412440001 1
Baros 33291607041180004 1
Baros 3329161111180003 1
Baros 3329161802180001 1
Baros 3329169211180002 1
Baros 3329160211180003 1
Baros 3329162508180002 1
Baros 3329160311180003 1
Baros 3329160909180003 1
Baros 3329165303890001 1
Baros 3329161810180001 1
Baros 3329165711180001 1
Baros 332916560180003 1
Baros 3329166409180003 1
Baros 3329164505180003 1
Baros 3329165907180002 1
Baros 3329164505180004 1
Baros 3329167103180003 1
Baros 3329164407190004 1
Baros 3329165705190005 1
Baros 3329164901190002 1
Baros 0
Baros 33299166709190003 1
Baros bkn nik aisha 3329166102140004 1
Baros 3329145501190006 1
Baros 332916504140004 1
Baros 3329163103140001 1
Baros 332916701190002 1
Baros 3329164605190003 1
Baros 3329163204140001 1
Baros 3329161104190005 1
Baros 3329166007190004 1
Baros 3329166711190001 1
Baros 3329164407190001 1
Baros 3329167105190006 1
Baros 332916693190003 1
Baros 3329162304140001 1
Baros 3329163010150005 1
Baros 332916241190002 1
Baros 3329162801190003 1
Baros 3329162407190003 1
Baros 3329110204190002 1
Baros 3329162602190001 1
Baros 320102190215001 1
Baros 0332916693190003 1
Baros 332916064200003 1
Baros 3329160407200002 1
Baros 3329160311200001 1
Baros 3329160903200002 1
Baros 3329161212200002 1
Baros 3329162211200002 1
Baros 3329165508920006 0
Baros 2309163108200001 1
Baros 3329162602200006 1
Baros 3329160503200006 1
Baros 3329161502200005 1
Baros 3329161662000002 1
Baros 3329162105200003 1
Baros 3329162809200002 1
Baros 0
Baros 3329162809200002 1
Baros 3329162408200002 1
Baros 3329160701200003 1
Baros 3329166403200003 1
Baros 3329165002200001 1
Baros 3329164510200004 1
Baros 3329165109200005 1
Baros 3314166505200004 0
Baros 3329166609200001 1
Baros 3329167107200004 1
 Baros 3329165610200005 1 1 1
Baros 3329164405200001 1
Baros 3329164209210002 1
Baros 3329166406210004 1
Baros 3329164309900007 0
Baros 3329164503210004 1 1 1
Baros 3329165001210003 1
Baros 3329167108210001 1
Baros 3329164805210002 1
Baros 3329166303210002 0
Baros 3329166505210001 0
Baros 3329165907210001 1
Baros 3329165506950005 0
Baros 0 0
Baros 3329165508210002 1 1 1
Baros 3329160207210002 1 1 1
Baros 3329160904210003 1 1 1
Baros 3329161106210005 1 1
Baros 332916062100004 1 1
Baros 33291675907930003 0
Baros 3329160502210002 1 1
Baros 3329161906210001 1 1
Baros 3329165409170002 1 1
Baros 3329162712190004 0
94 5 10
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

sulan pada kolom keterangan

: Chintya Ayu, Heni Yuli
:Cikeusal Kidul
mendapatkan dosis
Imunisasi Kejar kedua/keetiga/keempat
(Ya = 1, Tidak=0) OPV/Penta saat BIAN,
DPT-HB-Hib maka tetap dicatat
m namun tidakndimasukkan
1
1
0
1
1
1
1
1

10
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya :Mawar 3
Desa/kelurahan : Baros
Tanggal : 11 Agustus 2022
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua
(L/P)
a b c d e f
1 Bimo 31 Agustus 2021 11 Dena / Nurhaziiroh
2 Chaerul A 29 Juni 2021 13 Kano / Yuliana
3 Andra 08 Juni 2021 13 Ardi / Robintang
4 Dzaki Fahreza 03 Juni 2021 13 Kudin / Casniti
5 Arisha Putri 17 April 2021 15 M. Aris / Nuraeni
6 M. Fawwaz A 07 April 2021 15 Imam S / Nuraeni
7 Sahanum 06 April 2021 15 Fendi / Ela
8 M. Saka Al Barta 26 Februari 2021 17 Masrul / S. Fatimah
9 Nadira A.P 20 Februari 2021 17 Sikin / Sri S
10 Davian Arka A 28 Januari 2021 18 Teja / Rosiah
11 Syahrul G.T 14 Januari 2021 18 Dede W / Carsinah
12 Unna Mikayla P 05 Desember 2020 19 Dedi P / Puput
13 Zadam Putra K 13 November 2020 20 Kusendi / Rohaeni
14 Delisha Zaeena 08 November 2020 20 Caslim / Harlina
15 Asyiq Auni I 02 November 2020 20 M. Yunus / Nur Surya
16 Milka Kanisya 24 Oktober 2020 21 Diki N / Sandi i
17 Habibah J.A 01 Oktober 2020 22 A. Hafidz / Iis i
18 Haidar Nurul H 01 Oktober 2020 22 A. Hafidz / Iis i
19 Chairul Fazri P 22 September 2020 22 Kurnia S / Suci S
20 M. Azka Azkia 03 September 2020 22 Kalsum / Karyati
21 Gemilang P.S 30 Juli 2020 24 Wahyu / Setiawati
22 Abid Al Shaka 25 Juli 2020 24 A Rohim / Rosita
23 Azam Hadinata 24 Juli 2020 24 Widioni / Liawati
24 Kenzi Al Abqary 26 Juni 2020 25 Asrodiyanto / putri
25 Adzkia Safana 10 Mei 2020 26 Topi / Sri M
26 M. Hafiz R 23 April 2020 27 Siswoyo / Ropiah
27 Naira Alifa 05 April 2020 27 Tukiman / Nining
28 Adrian Tri W 02 Maret 2020 28 Dian / Siti M
29 Farhan Z.M 20 Februari 2020 29 Jamaludin / Casriah
30 Faezia S 16 Februari 2020 29 Noers / Anis R
31 Aretha Kanza Z 28 Desember 2019 31 Indra Setia n
32 M Zakir A 26 Desember 2019 31 Muklis / Tiana
33 Andra A 23 Desember 2019 31 Suhendi / Carsinah
34 Naira Zashfa 18 Desember 2019 31 Nan H / yuni
35 Husna A 12 Desember 2019 31 Akib / Nurul H
36 Safina I.N 14 November 2019 32 Robihi / Camelia
37 Syaqiya I.P 29 Desember 2019 31 Rustono / Widiya
38 Kinanti 16 Oktober 2019 33 Abdulah / Sri F
39 Arsyla N.P 30 September 2019 34 M. Ais / Nina H
40 M. Izzan N 16 September 2019 34 Deta / Rukiyah
41 Akhtar N.I 14 September 2019 34 Iman / Mutaharoh
42 Farezell Imani 12 September 2019 34 A. Topik / Mia K
43 Fadlan Yusuf A 06 September 2019 34 Dasroni / Rosita
44 Dinara Aghni N 23 Agustus 2019 35 Rudiyanto / Winda
45 Juna Arkan W 06 Juli 2019 36 Enci M / S. Wariyah
46 Azka Qonita S 17 Juni 2019 37 Nursidik / Criya
47 Daffa R 27 Mei 2019 38 Rudin / Sulastri
48 Dhelisa Suci P 22 Mei 2019 38 Hermansyah / Dewi
49 Zahratunisa R 21 Mei 2019 38 Walam / Yati M
50 Delisa Aulia S 17 Mei 2019 38 Maulana / Melika
51 Sandia N .R 07 Mei 2019 38 Budi / Wiwik
52 Vivi Aulia P 16 Maret 2019 40 Paing / Daryanti
53 Putri Lalita R 10 Maret 2019 40 Dodi / Agus A
54 Rama Pulung 28 Januari 2019 42 Karyono / Warkini
55 Elgio Delana 19 Januari 2019 42 Ahmad / Ikoh
56 Tiara Athifa 25 Desember 2018 43 Karno / Widiyaningsih
57 Atthaya L.A 24 Oktober 2018 45 Iwan / Pitriyani
58 Atthifa L.A 24 Oktober 2018 45 Iwan / Pitriyani
59 Hana Sidiqia 21 Oktober 2018 45 M. Toyib / Nur Laela
60 Adila Qalesya 15 Oktober 2018 45 caslim / Herlina
61 Azril Rahan P 10 Oktober 2018 45 Hengki / Tenti
62 Galih Nur Falah 04 September 2018 46 Okim /. Rikah
63 Rani Mariana 02 September 2018 46 Trio / Siti M
64 Aliska shareen 01 September 2018 47 Samsull / Depi
65 Dela Tri S 28 Agustus 2018 47 Soleh / Kurniasih
66 Adifa Salsa B 18 Juli 2018 48 Widodo / Reni
67 Shafana N.A 16 Juni 2018 49 Wahrun / Nurhayati
68 Daniyah S.R 18 Mei 2018 50 Ratum / Sumyati
69 Talita Inara 09 Mei 2018 50 Ramto / S. Hodijah
70 Haisah Hanum 14 April 2018 51 Slamet / Dewi
71 Wiliam Ervino 14 April 2018 51 Tatang / S. Halimah
72 Alvian S.P 21 Maret 2018 52 Sopyan Tati
73 Alfita S.P 21 Maret 2018 52 Sopyan Tati
74 Citra Rizkiana 06 Maret 2018 52 Miotahudin / Darwati
75 Cahaya M.Z 09 Januari 2018 54 Hariyanto /iin
76 Azzam Khalip 21 November 2017 56 Rusdi / Saryem
77 Felicia P.a 07 November 2017 56 Cahyono / Nur Haeni
78 Kayla 24 Oktober 2017 57 Amir / Sutri
79 Aishawa Nahla 06 Oktober 2017 57 Wahidi / Satiyanah
80 Abaru A.Z 16 September 2017 58 Ibnu B / Arsiyah
81 Nur Alifahtunisa 07 September 2017 58 Nadirin / Pefi
82 Adrian Zaky A 04 September 2017 58 Yoyo / Lisa
 Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA

Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
NCATATAN HASIL PELAYANAN Ket** (bila
Nama petugas : Chintya ayu,Heni yuli anak
mendapatk
Puskesmas :Cikeusal Kidul an dosis
kedua/keeti
Kabupaten :Brebes ga/keempat
Campak Imunisasi Kejar OPV/Penta
Rubela (Ya = 1, Tidak=0) saat BIAN,
Alamat [Link] NIK
(Ya=1, OPV IPV DPT-HB-Hib maka tetap
Tidak=0) dicatat
g h i j k l m namun
n
tidak
BAROS 3329174208980007 1 dimasukkan
sebagai
BAROS 3329162906210003 1 cakupan
3172045110921004 1 1 1 BIAN)
BAROS
BAROS 3329166206930007 1
BAROS 332965706190007 1 1
BAROS 3329160704210006 1 1
BAROS 3329165212930003 0
BAROS 3329166707970007 0
BAROS 3329166002210002 1
BAROS 3329164208990007 1
BAROS 3329161401210003 1
BAROS 3329164512200002 1
BAROS 3329161311200001 1 1 1
BAROS 3329164811200004 1 1 1
BAROS 3320160211200001 1 1 1
BAROS 3321664102010001 1 1 1 1
BAROS 332916411020001 1 1 1
BAROS 3329160110200002 1 1 1
BAROS 3329162209200002 1 1 1
BAROS 3329160309200002 1
BAROS 3329163007200002 1
BAROS 760502850720001 1
BAROS 3329162407200002 1
BAROS 3329162906200003 1
BAROS 3329165105200003 0
BAROS 3329165210860007 0
BAROS 332916404200002 1
BAROS 3329160203200002 1
BAROS 332916200200003 1
BAROS 3329170404920004 1
BAROS 3329166812190006 1
BAROS 3301154808450001 0
BAROS 332912312190002 1
BAROS 3329165812190002 0
BAROS 3329165212190002 1
BAROS 3329164202990004 1
BAROS 3329166910190004 1
BAROS 3329165610190003 1
BAROS 3329166909190001 1
BAROS 3329161609190002 1
BAROS 3329161409190006 1
BAROS 3329161209190005 1
BAROS 3329160609190005 1
BAROS 3329166308190002 1
BAROS 3329160607190003 1
BAROS 332916561019000 1
BAROS 3329162705190004 1
BAROS 3329166205190001 1
BAROS 3329166105190003 1
BAROS 3329165705190006 1
Baros 3329164705190002 1
Baros 3329165603190001 1
Baros 3329165003190004 1
Baros 3329164107820269 1
Baros 3329161901190004 1
Baros 3329166512180004 1
Baros 3329166410180003 1
Baros 3329166410180002 1
Baros 3329166110180002 1
Baros 3329161510180001 1
Baros 3329161010180001 1
Baros 3329160405180004 1
Baros 3329164209180002 1
Baros 3329166408180002 1
Baros 3329166408180002 1
Baros 33291658207180001 1
Baros 3329165606180001 0
Baros 3329165805180003 1
Baros 3329164905180004 1
Baros 3329135404180002 0
Baros 3329161404180002 1
Baros 3329166103180003 1
Baros 3329162103180001 1
Baros 3329164808730003 0
Baros 3329164901180003 1
Baros 3329162111170005 1
Baros 3329164711170001 1
Baros 3329166410170003 1
Baros 3329164610170004 1
Baros 332916609170002 1
Baros 3329164709170004 0
Baros 8271060409170004 0
71 4 10 5
n (vial) dan logistik yang digunakan

Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Campak Rubela

usulan pada kolom keterangan

 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : Mawar 4
Desa/kelurahan : Baros
Tanggal : 2 Agustus 2022
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua
(L/P)
a b c d e f
1 Rahma 18 September 2017 58 P NOPI / KURSIM
2 Keysa 10 November 2017 56 P ROIDAH / SUKIR
3 Nessa Fanisa 15 November 2017 56 P TASLIYAH / SIKIN
4 Mega Oktavia 03 Oktober 2017 57 P SUTI'AH / TAMAD
5 Isa Abdu R 22 November 2017 56 L YANTI /PONIRIN
6 Sabilu Syahid 8/6/2020 23 L Intan / Sugeng
7 M. Fatoh R.N 19 November 2017 56 L RIRIN / RISWANTO
8 Arkan Al . F 16 Oktober 2017 57 L DARYANTI / TARSUMA
9 Catur Aji S 26 Juni 2018 49 L WINARSEM /WASLIM
10 Aufar Atharr 12 Oktober 2018 45 L DIROH / TASIKIN
11 Pratama 1471 L IIS ISNAWATI
12 M. Nizar A 21 Juni 2018 49 L RATINI / WATIM
13 Arsya B.P 30 Maret 2018 52 L TARWI / WASRONI
14 Rizki Maulana 03 September 2018 46 L DEWI / IRIN
15 Arfan P.S 20 April 2018 51 L NATINI / TARWAN
16 Navka S 12 Maret 2018 52 L NAENI / WASRO
17 Nur Zabar 30 Maret 2018 52 L ST. NOENAH / JAYA
18 M. Arvan 12 Desember 2018 43 L AGNES / AEN
19 Cintya Arsyita 18 Desember 2018 43 P TETI / TARWIN
20 Qallesya Z 14 Juli 2018 48 P MIA SUIROH / RAWAN
21 Amanda C.R 09 Oktober 2018 45 P CARTINI / DARTIM
22 Husna Fatimah 07 Agustus 2018 47 P ST. MUTOHAROH / ASEP
23 M. Habil A 24 September 2018 46 L TIWI/ IBNU RIFAI
24 Ganis Gita R 03 Januari 2018 54 P INDUN / NURJAHIM
25 Nasetha K 13 November 2018 44 P IDA / ROBIIN
26 Silvan A. A 15 September 2018 46 P YANAH / DARTA
27 Aira Suci R 22 Mei 2018 50 P NINDA
28 Tazkia A.A 13 November 2018 44 P TONATI / KASUB
29 Shena A.S 22 November 2018 44 P NINA / DENI
30 Witan A 03 Agustus 2018 47 P ST. UMAROH / ASEP
31 Elvano 30 Juni 2018 49 L CARNENGSIH / RATAM
32 Hanum R.S 31 Juli 2019 36 P SURHINI / CAHYONO
33 Syakila W.A 05 November 2019 32 P TASRSINI / CARSUM
34 Andra Hanan A 24 Februari 2018 53 L ASRI / KOMO
35 Hakam Banyu B 12 Juni 2019 37 L DERI / ALFIN
36 Kanzi Maulan 31 Maret 2019 40 L DARWATI / ATO
37 M. Al Ilham S 24 April 2019 39 L DEWI Y / NURHAYANTO
38 M. Hasbi 17 Desember 2019 31 L RINA / JAENAL A
39 Afkar Dzakiyara 09 April 2019 39 L HIMATUL A / NANA
40 Firgiania 06 Juli 2019 36 L SINTIA / RONI
41 Nur Azizah 16 September 2019 34 P WACI / TASLIM
42 Qaila Oklalina 21 September 2019 34 P TUTI W. / HASANUDIN
43 Hanindia 20 November 2019 32 P S. MULYANTI / A. PONIRIN
44 Riza Nur z 13 April 2019 39 P S. MUNAWAROH / DEDE
45 Adifa 28 Mei 2019 38 P ENI/ RUSWID
46 Tesa Unna M 11 Desember 2019 31 P ANITA / AGUS
47 Shanum Azahra 20 Desember 2019 31 P ITA ROSITA / SYAFII
48 Alifa Nurhasanah 02 Oktober 2019 33 P ADIRAH / ARYA P
49 Aqila Qieya P 16 Oktober 2019 33 P SARIAH / EDI YANTO
50 Aira Farhana P 28 Juli 2020 24 P [Link].K / AGUNG P
51 Hana 2/1/2020 30 P Ayu / Rosikin
52 Khalika 12/3/2020 19 P Muni'ah / Juri
53 Naura Aulia R 10/14/2020 21 P Rahni / Didi
54 Charisma H 9/15/2020 22 P Yanti / Ridwan
55 Delisha Alena 12/18/2020 19 P Riyanti / Karim
56 Aimatul 6/24/2020 25 P S. Khodijah / Washadi
57 Rayqa Amalia 3/9/2020 28 P cunayah / M. Idris
58 Alina Putri M 5/31/2020 26 P Suhenah / Deden
59 Wafa Rehando 4/4/2020 27 P Darwiti / Haerudin
60 Elfira Hadsa 4/30/2020 42 P B. Ella / Firman
61 Raraswati 3/9/2020 28 P Trisnawati / Udin
62 Deranka W 12/4/2020 19 P Riyanti / Amar
63 M. Malik Ibrahim 9/20/2020 22 L Darsinah / Uji S
64 Fadlan Amami A 1/26/2020 30 L Casmirah / Liwon
65 Fadli Amami A 1/26/2020 30 L Casmirah / Liwon
66 Rizki Hdayatulloh 2/17/2020 29 L Sri Widiati / Dadang
67 Aditiya Rafa H 3/15/2020 28 L Asifaul / Saeful
68 Rafardhan A 2/25/2020 29 L Teti / Ilham
69 M. Hatta 4/14/2020 27 L Memey / Rudi
70 Reky Ramadhan 5/11/2020 26 L Sella / Kusbandi
71 Tanha 3/11/2020 28 L Hana / Oman
72 Ulul Azmi A 4/8/2020 27 L Maya / Iwan
73 Jafar Shodiq 3/6/2020 28 L Rastimah / Karso
74 Tio Yoga L 9/9/2020 22 L Cucu Wahyu
75 Adel 10/18/2017 57 L Tia / Deni
76 Dafian A 5/15/2020 26 L Hesti / Warid
77 Dizwar Adhi T 10/16/2020 21 L Tuti P / Asro
78 Alesha Almahya 8/4/2021 11 P Windi / Ali
79 Mega Hasna 2/21/2021 17 P Diroh / Wasji
80 Kirana Azahra 5/16/2021 14 P Nia / Heru
81 Kayla D 1/10/2021 18 P Widia / Ales
82 Galuh Putri M 8/7/2021 11 P Tika / Tatang
83 Junika 6/5/2021 13 P Turyati / Daklim
 84 M. Abqori A 2/23/2021 17 L Nita / Amo
85 M. Rafif 8/30/2021 11 L Wati / Sudin
86 Elzio Zhian 3/9/2021 16 L Rosita / Casto
87 M. yusuf Al 1/17/2021 18 L Wiroh / Ajat
88 Ramadhan A 4/12/2021 15 L Rolita Dewi / Tohirin
89 Nelvin Harun 2/12/2021 17 L Fitri / Kusim
90 Athala Fainus 2/19/2021 17 L Al Kartini / Dika
91 Komila S 4/21/2021 15 P Nursitikomah / Arif
92 Azlan Zaydan H 3/21/2021 16 P Euis K / Samsul
93 Sakha 7/5/2021 12 L Yushani / Mulyono
94 Anjel Putri R 5/8/2019 38 L Rosita / Raswa
95 Naina Salun 5/16/2018 50 P Julaeha / Nwah
96 M Renatan F 8/12/2019 22 L Ria / Deni
97 Agisna H 7/29/2018 48 L Ratna / Sakur

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA

Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
PENCATATAN HASIL PELAYANAN Ket** (bila
Nama petugas anak
: Chintya Ayu,Heni Yuliana,Fajar
mendapatk
Puskesmas :Cikeusal Kidul an dosis
kedua/keeti
Kabupaten :Brebes ga/keempat
Campak Imunisasi Kejar OPV/Penta
Rubela (Ya = 1, Tidak=0) saat BIAN,
Alamat [Link] NIK
(Ya=1, OPV IPV DPT-HB-Hib maka tetap
Tidak=0) dicatat
g h i j k l m namun
n
tidak
BAROS 3329161909170002 1 dimasukkan
sebagai
BAROS 3329165010170003 1 cakupan
1 BIAN)
BAROS 3329166511170002
BAROS 3329164310160003 1
BAROS 3329112211170001 1
BAROS 0
BAROS 0
BAROS 3329161610170006 1
BAROS 3329162606180003 1
BAROS 3329162110180004 1
BAROS 3674016012900003 0
BAROS 3329162106180003 1
BAROS 3329163003180003 1 1
BAROS 3329160309180003 1 1
BAROS 3329162004180002 1 1
BAROS 3329161203180002 1 1
BAROS 3329163003180001 1 1
BAROS 3329161212180001 1 1
BAROS 3329165812180003 1
BAROS 3329165407180003 1
BAROS 3329164910180004 1
BAROS 332916470810005 1
BAROS 3329162309180003 1
BAROS 3329164301180005 1
BAROS 3329165311180004 1
BAROS 3329165509180001 1
BAROS 3173086205180007 1
BAROS 332916541180003 1
BAROS 332966211180008 1
BAROS 3329160308190002 1
BAROS 3329163006190002 1
BAROS 3329117107190001 1
BAROS 3329164511180003 0
BAROS 0
BAROS 3329161206190002 1
BAROS 3329163103190003 1
BAROS 3329162404190005 1
BAROS 3329161712190005 1
BAROS 3329160904190002 1
BAROS 0
BAROS 3329165609190001 1
BAROS 3329166109190002 1
BAROS 33291116011190004 1
BAROS 3329165304200005 1
BAROS 329166804920008 0
BAROS 33291695112190001 1
BAROS 3329166012190002 1
BAROS 3213254503800003 1
BAROS 332165610190004 1
BAROS 3329165805860007 0
Baros 3329164102200003 1 1
Baros 3329164312200001 1 1
Baros 3329160706890011 1
Baros 3329165509200004 1
Baros 3329162103900005 1 1 1
Baros 3329166506200006 1 1
Baros 3329164903200003 1 1
Baros 3329167105200001 1 1
Baros 1 1
Baros 332916700620005 1 1
Baros 3329164903200008 1
Baros 3329164412200003 1
Baros 332916009200003 1
Baros 3329162601200002 1
Baros 3329162601200001 1
Baros 3329161702200003 1
Baros 3329161503200007 1
Baros 3329162502200005 1
Baros 3329161404200003 1
Baros 3329161105200004 1
Baros 3329161103200001 1
Baros 3329160804200001 1
Baros 3329160603200001 1
Baros 3329166501940006 0
Baros 3277025810170002 1
Baros 332916150520009 1
Baros 3329161610200005 1 1
Baros 3329166108210003 1
Baros 3329166102210001 1 1
Baros 3329165605210003 1 1
Baros 3329165001210003 1 1 1
Baros 3329164708210004 1
Baros 3329163008210003 1 1
 Baros 3329164202850005 0
Baros 3329161701210001 1
Baros 3329160903210001 1 1
Baros 3329161701210001 1 1 1
Baros 3329165111960006 1
Baros 3329161202210003 1
Baros 3329165505920014 1
Baros 3329176004210001 1
Baros 3329162103210004 1
Baros 3329160506210002 1
Baros 3329164805190004 0
Baros 3329165605180004 0
Baros 33291612208190004 1
Baros 0
84 4 10 10
ksin (vial) dan logistik yang digunakan

Pelarut Campak
Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela

i susulan pada kolom keterangan

 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : Mawar 5
Desa/kelurahan : Baros
Tanggal : 16 Agustus 2022
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat
(L/P)
a b c d e f g
1 APNAN TRI S 10 Juni 2021 13 L CAIRAH-DASTO BAROS
2 ATHA HAPIS 04 Agustus 2021 11 L WAWAN-SUSILAWATI BAROS
3 HAPIPAH KHAIRUL 23 Maret 2021 16 L AZINURIAS-MURNI BAROS
4 CANIA ANESA P 06 Januari 2021 18 P ANTON-WURNESIH BAROS
5 ADELIA MUTIA JAHWA 17 Agustus 2021 11 P TASDAM-SUHENAH BAROS
6 SABRINA AYU ANESA 29 Juli 2021 12 L NURDIN/SAGITA BAROS
7 RADITYA RAMADHAN 04 Mei 2020 26 L ADE/RAHAYU BAROS
8 ALWIYAH SYAH 22 November 2020 20 L DARJA/WAROH BAROS
9 ADAM ADITAMA 19 Juli 2020 24 L ROHMAT-KARNI BAROS
10 CEP NUR PADILAH 25 Agustus 2020 23 L TOLIB-WUSTI BAROS
11 M RAFA ASKA PUTRA 04 Desember 2020 19 L TARAM-KASWINAH BAROS
12 AZZMI KHAERUL IKSAN 11 Agustus 2020 23 L TUSDI-MURNI BAROS
13 LINGGA ABI NAYA 26 Mei 2020 26 L AGUNG-RIKA BAROS
14 KAILA NAZIA 27 September 2020 22 P TASWID-ROHAISAH BAROS
15 WILNA SARI 27 Juni 2020 25 P DATA-RENTI BAROS
16 ANISA TRI HANDAYANI 15 Desember 2020 19 P SUNARWI-SURYEP BAROS
17 ZAFIRA MARIPATUN N 28 Agustus 2020 23 P ESOM-DE SUNANTI BAROS
18 MECCA AZRINA 02 Oktober 2020 21 P SURIPTO-NUNUNG BAROS
19 DHEVIRA AZKIYA 22 Mei 2020 26 P KASIM-SANTI BAROS
20 SABRINA AKILA 16 Januari 2020 30 P TARSIM-NURHALIMAH BAROS
21 BILQIS AKILA PUTRI 16 Juni 2021 13 P ROHID-IDA SOLIHA BAROS
22 NABILA AUDIA KANZA 20 Februari 2020 29 P DARSONO-ROICAH BAROS
23 ELVANORAPARDAN 09 April 2020 27 L WAHYUDIN-NURENTA BAROS
24 AZI TANIA ELVAN 27 Februari 2020 29 P ISKANDAR-DEVI BAROS
25 NABIL WILDAYAN SYAH 28 Desember 2019 31 L RISKI-DIANA BAROS
26 ARKA JULIANA 28 Juli 2019 36 L ADE-DIAH BAROS
27 PAISAL MALIKUL H 17 Desember 2019 31 L KUSDIM-DASTIWI BAROS
28 NUR ASIPA KIRANI 30 Maret 2019 40 P WILHAM-SRI MULYATI BAROS
29 FIKA AZKIA SAPIRA 23 Desember 2019 31 P FIRMAN-EKA BAROS
30 HAPIPAH HILYA 12 Mei 2019 38 P RAWAN-SURKI BAROS
31 WAPIKA NARAYA 09 Juni 2019 37 P CARUM-WATRIAH BAROS
32 CITRA SEPTA PUTRA 04 September 2019 34 P RAWUN-CASRIYAH BAROS
33 SYAHUNAM AUDIA 25 September 2019 34 P HACIPTO-SRI BAROS
34 SYAH PUTRA 15 Maret 2019 40 P SUHANO-TUTI BAROS
35 TANPIKAL HIDAYAT 23 Mei 2018 50 P SAJA-SURTINI BAROS
36 RAFA FAUZAN 18 April 2018 51 L AGUS-TUTINAH BAROS
37 WAHYU DWI 05 Januari 2018 54 L CASRUDIN-MARYATI BAROS
38 TAUPAN AZRIL R 21 Maret 2018 52 L NURDIN-RASTINI BAROS
 39 ALPIYAN SYAH 25 Februari 2018 53 P DURLAM-CASMEN BAROS
40 M NOVAL NIZAM 16 Agustus 2018 47 L WARTO-SAIRAH BAROS
41 ABD. ALGOIKI 18 Juli 2018 48 L ROSIKIN-SITI BAROS
42 AKBAR M ALWI 02 November 2017 56 L TAROIM-ASNEWI BAROS
43 M RAFIF PATUROH 30 Oktober 2017 57 L HERI-ETI BAROS
44 AISAH SILMI NURUL 30 September 2017 58 L SUGIONO-CASRIAH BAROS
45 KHOLI SATUL 09 November 2017 56 L M ARIF/KURNIMAH BAROS
46 JULPIANO ALPAQIS 11 Agustus 2017 59 L TASMUIN-DASEM BAROS
47 M KENZI 12 Desember 2019 31 L AWAN-WINDRIYANI BAROS

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Pelarut
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Campak
Rubela
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
N HASIL PELAYANAN
Nama petugas :
Puskesmas : Cikeusal Kidul
Kabupaten : Brebes ga/keempat
Campak Imunisasi Kejar OPV/Penta
Rubela (Ya = 1, Tidak=0) saat BIAN,
[Link] NIK
(Ya=1, OPV IPV DPT-HB-Hib maka tetap
Tidak=0) dicatat
h i j k l m namun
n
3329160203790001 1 1 1
3329160408210003 0
3329171911910004 1 1 1
332916560610001 1
3329165708210003 1
3329166907210002 1
3329164112970001 0
332916450820017 1 1 1
3329161907200001 1 1 1
3329162508200003 1 1 1
3329160412200002 0
3329161108200006 0
3204070508820001 1
3329162709200005 1 1
3329161810900001 1 1
3329165512200003 1 1
3329166808200004 1 1
3329164210200003 1 1
3329166205200001 1
3329165601200001 1
3329165606210002 1
3329166002200005 1 1
3507137103980002 0
3329162702200001 1
3329162812190001 1
3329162807190002 1
3329160712190003 0
3329167003190002 1
3329166321190003 1
3329165505190001 1
3329164206180006 1
3329164409180002 1
3329166509180001 1
3329161503180007 1
3329162305180001 1
3329161604180004 1 1
3329160501180001 0
3329162103180003 1
 3329162502180004 1
3329161608180002 1
3329161807180002 1
3329160211170003 1
3329163010170004 1
3329167009170003 1
332916591170002 1
3329161108170004 1
3329171212190002 0
39 2 10 5
logistik yang digunakan

Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

pada kolom keterangan

 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : Mawar 6
Desa/kelurahan : Baros
Tanggal
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua
(L/P)
a b c d e f
1 Dita Aulia 10/20/2017 57 P Carnesih / Tarkum
2 Deflin Paulina 11/3/2017 56 L Casminah / Sukir
3 Safira Nur Azura 5/10/2018 50 P Surwinah/Tarim
4 Aisah Nur Ramadanti 5/23/2018 50 P Muryanti / Nursidin
5 Regita Salsabila 6/8/2018 49 P Wiwi / Sarum
6 Fadilah Dwi Herlambang 6/23/2018 49 L Alenna Watubiyono
7 Tohafis Mutoalim 6/20/2018 49 L Ani Susanti / Wasto
8 Wiam Abdul Aziz 3/31/2018 52 L Cicih / Trisno
9 M. Sahal Nur Ramadan 5/31/2018 50 L Castinah / Hasan
10 M. Riski Aditia 6/16/2018 49 L Tasri / Narjo
11 Cita Laila Fitri 5/15/2018 50 P Lasmini / Talim
12 Sandi Oktavia 10/25/2018 45 L Ita Purnamasari / Kasdin
13 Rafa Musyaffa 3/24/2019 40 L Indah Puspita Dewi / Hendri
14 Rahmattulloh 1/29/2019 42 L Maryati/ Sopian
15 M. Rifki 7/29/2019 36 L Tika Nurhayati / Sarpin
16 Ciko Ariyanto 1/1/2019 43 L Dasnirah / Suyanto
17 Ria Aulia Abiya 24/12/2019 39 P Casriwen?Windaningsih
18 Haikal 7/1/2019 37 L Ruisah / Ratam
19 Silfia Puspita Sari 5/2/2019 38 P Muniroh / Sidik Diki Rizky
20 Aulia Solihah 1/27/2019 42 P Rastem /Rohmat
21 Wafa Faujiya N.T 5/18/2019 38 P Rodiah / Darim
22 M. Nail Fadilah 11/13/2020 20 L Tasiem / Kaslim
23 Nabila Nur Ramadhani 5/11/2020 26 L Wulan Sari / Wawan
24 Riska Firi Maulida 4/6/2020 27 L Kusnati / Nurwanto
25 Yumna Fariha 3/10/2020 28 P Sunesih / Katum
26 Nisa Adelia 3/19/2020 28 L Putri / Sulam
27 Asih Puji Astuti 10/8/2020 21 P Uli / Kustoro
28 Dela Anastasya Putri 6/5/2020 25 P Carem / Rasstam
29 Siti Laila Nur Azizah 11/29/2020 20 P Rayu / Sukam
30 M. Faqih 10/2/2020 21 L Datri / Sofiudin
31 Syahdan Mftahul Falah 5/7/2020 26 L Rastini / Dastono
32 M. Gibran Alvino 10/16/2020 21 L Titin Supriyatin / Iwan
33 Brayen 8/17/2020 23 L Etun / Sawud
34 Siti Ubay Dilah 12/17/2020 19 P Waeti / Wasdi
35 Azka Saputra 12/1/2020 20 P Suhaemah / Kusim
36 Rizki Algifari 1/27/2020 30 P Rustini / Juhro
37 Sakila 7/16/2020 24 P Restu / Rohim
38 Annasya Andrena Saila 3/14/2019 40 P Taniroh / Ruslim
 39 Hilma Asita Alfiana 6/10/2020 25 P Triami / Kurniawan
40 Azrel Rafiq Pradifta 1/22/2022 6 L Triami / Kurniawan
41 Azril Rafif Alfarizqi 3/1/2021 17 P Kuswanti / Suhadi
42 Delia Dhara Seftianti 9/11/2020 22 P Castinah / Hasan
43 Widiantara Zhikri Hamidan 1/27/2018 54 P Daryanti / Warum
44 Rahmah Talita Azkadina 6/17/2019 37 P Waryem /Dedi Yusuf
45 Raka Aditia Ramadan 5/10/2021 14 L Rasnati / Kastum
46 M Abdul Hafidz 1/8/2021 18 L Widia Natalia / Wantoro
47 Wfiq Nur Aida 3/26/2021 16 P Rosiha / Cetom
48 Maulana Ishaq 9/3/2021 10 L Widia / Carkum
49 Azbiansyah 26 Februari 2020 29 L Deti / Dano
50 Tufatul Husna Holidah 24 Januari 2018 54 P Kasni / Watum
51 Salman Alhasni 27 Juli 2021 12 L Sumarni / Abdul Hasan
52 Ihsan Syamil Ubaidilah 27 Juni 2020 25 L Ira Hadijah / Caskam
53 Siti Alyatun Izah 24 Desember 2020 19 P Toipah / Supri Diyono
54 Andra Albian Mahesa 02 Februari 2020 29 L Romsiti / Kasim
55 Hanin Almaira Dzakiyah 17 Mei 2021 14 P Windasari / Ibnu Anas
56 Hasna Salsabila Ramadani 10 Juni 2018 49 P Karsih / Cipto
57 Muhamad Adil Fikri 25 Mei 2020 26 L Saeni / Cecep
58 Zianka Zafira Safwa 30 Desember 2018 43 P Ruhati /Tardam
59 Cici Nur Janah 16 Februari 2021 17 P Sutinah /Purnama
60 Dahlia Karimatun Nisa 19 Juni 2020 25 P Tasmi / M. Abdul Rozak
61 Muhamad Bilal Alfa Riski 22 Juni 2021 13 L Warsini / Santo
62 Atar 10 September 2021 10 L Maryati ./ Darsono
63 Cinta Nadhifa Putri 11 Februari 2020 29 P Siti Aisah / Bagja
64 Canulia 19 Februari 2020 29 P Tirah / Amad
65 Wisnaya Sifa Bela 19 Juni 2021 13 P Sintiana Dewi / Cahya
66 Wina Komala Sari 06 Maret 2021 16 P Nasiroh / Komar
67 Dea Duwi Utami 02 Mei 2021 14 P Acah Yunah / Karjum
68 M Rafi azfa Rizi 1471 L Nur / Kaman
69 Naira Putra Ayunda 29 Juni 2020 25 P Castini / sultoni
70 M Fahmi Al Ghozali 29 Juni 2021 13 L Tasiroh / Trisnawati

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA

Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
CATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas :
Puskesmas : Cikeusal Kidul
Kabupaten : Brebes ga/keempat
Campak Imunisasi Kejar OPV/Penta
Rubela (Ya = 1, Tidak=0) saat BIAN,
Alamat [Link] NIK
(Ya=1, OPV IPV DPT-HB-Hib maka tetap
Tidak=0) dicatat
g h i j k l m namun
n
Baros 3329166010170002 1
Baros 3329164311170002 1
Baros 3329165005180002 1
Baros 3329166305180002 0
Baros 3329164806180002 1 1
Baros 3329162306180003 1 1
Baros 3329162006180002 1 1
Baros 3329163103180005 0
Baros 3329163105180002 0
Baros 3329161606180005 1
Baros 3329165505180001 1
Baros 3329162510180003 1
Baros 3329162403190002 1
Baros 3329162901190002 1
Baros 3329162907190003 1
Baros 3329160101190002 1
Baros 3329166412190002 1
Baros 3329160107190001 1
Baros 3329164205190004 0
Baros 3329162701190001 1
Baros 3329165805190001 1
Baros 3329164903940001 1
Baros 3329165105200004 1
Baros 3329164604200002 0
Baros 3329165003200005 1
Baros 3329165602010001 1
Baros 3329164810200001 1
Baros 3329164506200002 1
Baros 3329166911200002 1
Baros 3329160210200004 1
Baros 3329160705200001 0
Baros 3329161610200004 1
Baros 3329165109920001 1
Baros 3329164107890318 1
Baros 3329160112200001 1
Baros 3329162701200006 1
Baros 3329165607200004 0
Baros 3329165403190004 1
 Baros 3329165006200003 1
Baros 3329161111210004 0
Baros 3329160103210003 1 1
Baros 3329165109200006 1
Baros 3329166701180001 1
Baros 3329165706190002 1 1 1
Baros 3329161005210001 1 1 1
Baros 3329160801210002 1 1 1 1
Baros 3329166603210002 1 1 1
Baros 3329160309210003 1
Baros 3329162602200003 1
Baros 3329166401180003 1
Baros 3329162907210001 1 1
Baros 3329160706200003 1
Baros 3329166412200004 1 1
Baros 3329160202200002 1
Baros 3329165705210002 1 1 1
Baros 3329165006180004 1
Baros 3329162505200004 1
Baros 3329167001210002 1
Baros 3329165602210007 1 1
Baros 3329165906200002 1
Baros 3329162206210003 1
Baros 332916490950008 1
Baros 3329165102200001 1
Baros 3329115703850003 1 1
Baros 3329165906210002 1
Baros 3329164603210002 1
Baros 3329164406910001 1
Baros 3329165510830008 1
Baros 3329166906200001 1
Baros 3329162906210005 1
62 4 10 5
vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut
Campak Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela

ulan pada kolom keterangan

 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : Mawar 7
Desa/kelurahan : Baros
Tanggal : 19 Agustus 2022
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua
(L/P)
a b c d e f
1 PARAS 14 Oktober 2021 9 L Irwan-Susi
2 Oki Wulandari 30 Oktober 2021 9 P Wahab-Ade
3 Adnah 09 Oktober 2020 21 P Pedi-Indah
4 Choerul 17 November 2020 20 P Wardi-Widia
5 Satya 04 November 2020 20 P Agus-Karni
6 Maulana 13 Oktober 2020 21 L Nurholik-Nuryati
7 [Link] 09 November 2020 20 L Rohman-Cahya
8 [Link] 08 November 2020 20 L Sopyan-Aulia
9 Whita 05 September 2020 22 P Aldi-Devi
10 Cantika 05 September 2020 22 P Masuri-Sarinah
11 Ana ajijah 19 Agustus 2020 23 P Salim-Daryem
12 Yahya 08 November 2019 32 L Rengga-Juju
13 [Link] 02 November 2019 32 L [Link]-Intan
14 Rahel 24 Oktober 2019 33 L Warji-Dewi
15 Rafa 11 November 2019 32 L Asep-Sopiyah
16 Sapi I khalif 05 November 2019 32 L Wacu-Suriman
17 Sanji 19 November 2019 32 L Daryo-Diana
18 [Link] 05 Agustus 2019 35 L Sahrudin-Rohaeni
19 Mutiara siren 20 November 2019 32 P Supardi-Mia
20 Depita 02 Agustus 2019 35 P Pulung-Sopiyah
21 Riana 03 November 2019 32 P Kori-Wanti
22 Cherina 05 November 2019 32 P Waridin-Rohanah
23 [Link] 09 September 2018 46 L Tarwa-Evi
24 Wafik 22 September 2018 46 P Hidayat-Ratini
25 Arpan 22 Oktober 2018 45 L Rohim-Kimah
26 Nurhayati 15 Oktober 2018 45 P Komarudin-Sunarti
27 Nadia 08 Oktober 2018 45 P Mcun-Intan
28 Aida 31 Agustus 2018 47 P Heri-Hikmah
29 Tazkia 10 Oktober 2018 45 P Anto-Carsini
30 Canaya 25 September 2018 46 L Rajiman-Kursi
31 Arkam 10 Oktober 2018 45 L Sarkum-Carwiti
32 Saka Rapa 25 September 2018 46 P Asep-Sopiyah
33 Nadia Alita 22 Oktober 2017 57 P Sakim-Rusmini
34 Yola 14 November 2017 56 P Waca-Anis
35 Nofal 15 September 2017 58 L Pulung-Sopiyah
36 Naora 24 Oktober 2017 57 P Aldi -Devi
37 Khaerul 01 Agustus 2018 L Cipto-Erna
38 M Ayas 20/05/2018 L Kardinah-Asep
 39 Hilya Humaira 22/6/2020 P Kardinah-Asep
40 Yumna 30/12/2021 P Rini-Rahman
41 Khanza 8 Mei 2021 P Kiki-Iyus
42 Karina 16 Mei 2021 P Darni-Rasim
43 Pelisa 18 April 2020 P Tarli-Rastian
44 Cantika 1 mei 2021 P Wanti-Kori
45 Anara 19 Agustus 2020 P Daryem-Salim
46 Syahira 11 April 2021 P Indri-Zian
47 Winda Medina 23 maret 2019 P Ika-Dartam
48 Akhtar Albani 31 januari 2021 L Kurniawati-Saepudin
49 Whita Dini Alviani 04 September 2021 P Depi-Asdi
50 Fathan Devano 23 April 2021 L Muadrifah-Abidin
51 Jeje 16 September 2020 P Acah-Gondo

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA

Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
NCATATAN HASIL PELAYANAN Ket** (bila
Nama petugas :Chintya Ayu,Heni Yuli,Fajaranak
mendapatk
Puskesmas : Cikeusal Kidul an dosis
kedua/keeti
Kabupaten : Brebes ga/keempat
Campak Imunisasi Kejar OPV/Penta
Rubela (Ya = 1, Tidak=0) saat BIAN,
Alamat [Link] NIK
(Ya=1, OPV IPV DPT-HB-Hib maka tetap
Tidak=0) dicatat
g h i j k l m namun
n
tidak
Baros 3329165705980001 0 dimasukkan
sebagai
Baros 3329165705980001 0 cakupan
1 BIAN)
Baros 332916091020001
Baros 3329161711200004 1
Baros 3173050311200009 1 1
Baros 3329161310200003 1 1
Baros 332916051120002 1 1
Baros 332916081220001 1 1
Baros 3329164409200002 1 1
Baros 3329167112190003 1
Baros 3329165910200002 1
Baros 3329165709200007 1
Baros 3329165002950002 1
Baros 3329162103080004 1
Baros 3322916111118001 1
Baros 3329160512190007 1
Baros 3329166007970016 0
Baros 332916805190005 1
Baros 3329164206900001 1
Baros 3329166212920004 1
Baros 3329167112190003 1
Baros 3329164511190001 1
Baros 3329166304920002 1
Baros 3329162709180002 0
Baros 332916210180004 1
Baros 3329165510180004 1
Baros 3329165509170004 0
Baros 332917131090005 1
Baros 3329160501180002 0
Baros 3329165509180004 1
Baros 3329162210170001 1
Baros 332916210490002 1
Baros 3329165509170004 1
Baros 3329166410170001 1
Baros 3329162207170001 1
Baros 3329161111090003 1
Baros 3329161003190007 1
Baros 3329165601980001 1
 Baros 3329165601980001 1
Baros 3329164810840001 1
Baros 3329164907900009 1
Baros 3329165605210002 1
Baros 3329161805840013 1
Baros 3329164105210003 1
Baros 332916590820002 1
Baros 3329165112100001 1
Baros 3329166302190002 1
Baros 3329165202910012 1
Baros 3329164409200002 1
Baros 3329165203940017 1
Baros 332916484890005 1
45 0 5 0
(vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut
Campak Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela

usulan pada kolom keterangan