FORM ASESSMENT DAN RE-EVALUASI SENSORI INTEGRASI

Nama :
Usia :
Diagnosa :
Tanggal Pemeriksaan :

N ASPEK ASESSME RE-EV RE-EV

O NT KE 1 KE 2
VESTIBULAR
1. Hop Pityhopping : memantulkan bola besar dengan
kedua tangan
2. Rolling : selebungkan anak dengan kardus besar dan
suling (kaki, lesan, dan kepala tidak tertutup) media
lain : handuk besar
3. Swinging : mengayun dengan lambat diawali dengan
ayunan rendah sehingga anak dapat menyentuh
tanah/lantai atau pegang anak diatas pangkuan
4. Walking on unstald surfaces : berjalan diatas
permukaan bertekstur
5. Sitting Ball : duduk diatas bola, ukuran bola
disesuaikan dengan anak (kaki menyentuh tanah)
6. Balancing Large Ball : tengkurap, tidur, duduk diatas
bola terapi. Tengkurap jangan digerak, kaki terapis
menahan kaki menggantung menumpu duduk
lanjutan tengkurap sambil aktivitas bermain
puzzle/memasukkan bola ke dalam keranjang
7. Tummy down, head activities : telungkup di
hammock/selimut, memasukkan bola ke dalam
keranjang
8. Ascending dan Discending : naik – turun tangga
9. Tight Rope : berjalan melalui plak ban/balk
kayu/menelusuri tali
10. Jogging Run Together
11. Somersoulting : mendorong tangan, bahu, dada,
punggung
12. Spinning : aktifitas putaran misal merry go around
13. Sliding : bermain prosotan
14. Riding bycle : naik sepeda
15. Jumping on the trampoline
16. Ryhtmic Rocking : bergoyang dengan irama musik
17. Balancing on tether – tother : bermain jungkat
jungkit
18. Sitting on T Stool
PROPRIOCEPTIVE (SENDI)
1. Carrying Heavy Loads : membawa beban (setumpuk
buku/seember balok) dari satu tempat ke tempat yang
lain
2. Pushing and Pulling : letakkan beban bermuatan
cukup berat dan minta anak menyeretnya ke tempat
yang lebih tinggi
3. Hanging by Arm : menggantung
4. Pillow Crashing : anak melompat dan berguling di
 bean bag
5. Hermit Crab : membawa tas punggung bermuatan
mengelillingi ruangan
6. Joint Squeeze
7. Body Squeeze
8. Bear Hugs
9. Pouring : memasukkan pasir/air/biji-bijian ke dalam
teko/gelas (memindahkan)
10. Openning doors
11. Ripping paper
12. Back to back standing up : dua anak duduk saling
membelakangidan dengan perlahan berdiri tetapi
punggung tetap bersentuhan
13. Playing Bumped – Bump on tire swing :
memukul/meninju bantal/guling yang digantung
14. Tug of War : Tarik tali dalam posisi duduk, berdiri
dan berlutut
15. Buldozzer : mendorong kotak besar yang bermuatan
16. Playing Catch : Toss bola besar 10x
17. Roughhousing : mendorong, menarik, berputar dan
berguling
18. Leapfrog : lompat kodok
19. Arm Wrestling : ponco
TACTILE
1. Rub dub a dub : tangan digosok dengan berbagai
benda bertekstur (Lotions, spon loofa, handuk kasar
atau halus, sikat, kain satin, dll)
2. Water Play : menuang air dengan menggunakan
sponkedalam gelas atau wadah
3. Finger Painting : melukis dengan jari menggunakan
cat air
4. Sand Play : bermain pasir dengan menggunakan
mainan (mobil, biji-bijian, dll)
5. Felly Box : kotak sepatu di beri lubang diatasnya
sesuai dengan ukuran tangan anak, kemudian
masukkan benda (bola, boneka, sikat gigi, dll).
Perintahkan anak “ambil bola”
6. Permainan can you find it : sembunyikan benda-
benda kecil dikotak pasir, anak didorong mencari
benda-benda tersebut tanpa melihat atau tunjukkan
salah satu benda anak diminta untuk mencari yang
sama
7. Permainan can you describe it : menebak dengan
menyentuh benda (berteksture, panas/dingin,
berat/ringan)
8. Oral Activities : tiup peluit, tiup bubles soap
9. Hand and Cooking : mencampur adonan
10. Science Activity : menyentuh binatang, tanaman,
kuning telur, mengumpulkan jenis-jenis kacang dan
menanam
11. Box Play : mengumpulkan berbagai kardus, anak
menyusun kertas, menjajarkan seperti rumah,
mendokorasi dengan sticker, kertas berwarna,
 dilukis, dll
12. Swaddling : digulung dengan selimut
13. Sandwich : sebelum anak ditumpuk dengan bean bag
kedua, usapkan kuas ke lengan, kaki, dan tubuh anak
14. Back Rub : menggosok anak dari atas kebatas
pinggang
15. Dress Up : membuat topi, sepatu, baju dari bahan
kertas atau karton
16. Secret hideway : bermain rumah-rumahan di meja
atau tempat tersendiri
17. Finger Drawing : dengan tangan anda, gambar
bentuk, huruf, atau angka atau gambar tertentu di
punggung anak atau tangannya, perintahkan anak
untuk menebak
18. Handling Pets : membelai kucing, kelinci, menyikat
bulu anjing atau rumah binatang
19. Water Painting : diluar ruangan, beri anak seember
air dan kuas besar untuk mengecat pagar, tangga,
jalan setapak, atau botol air diisi air (matang) bila
ditekan keluar airnya