Scribd
Unggah
85 tayangan10 halaman

Contoh SOAP Keperawatan Pasien

Tiga pasien di ruang rawat inap Melati mengalami berbagai masalah kesehatan. Pasien pertama mengeluh sesak nafas akibat asma, pasien kedua mengeluh nyeri pasca operasi hernia, sedangkan pasien ketiga mengeluh mual dan kekurangan nafsu makan akibat dispepsia.

Diunggah oleh

Melania Nurul Majidah
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
85 tayangan10 halaman

Contoh SOAP Keperawatan Pasien

Tiga pasien di ruang rawat inap Melati mengalami berbagai masalah kesehatan. Pasien pertama mengeluh sesak nafas akibat asma, pasien kedua mengeluh nyeri pasca operasi hernia, sedangkan pasien ketiga mengeluh mual dan kekurangan nafsu makan akibat dispepsia.

Diunggah oleh

Melania Nurul Majidah
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

PERAWAT PELAKSANA 1

Nama : Tn. N Ruangan : Melati bed 8


Dx Medis : Asma

S
Pasien mengeluh sesak nafas

ubjekif

O
- Pasien nampak lemas dan sesak
bjekif - Dispnea (+)
- Penggunaan retraksi otot dinding dada
- TD 120/80, N 80x/mnt, RR 28x/mnt, Suhu 36,7
- Irama nafas tidak beraturan
Dx keperawatan yang muncul pola nafas tidak efektif

A nalisis

Intervensi Keperawatan:

P lanning
-
-
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
Posisikan semi fowler/fowler
- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Intervensi Kolaborasi
- Terapi O2 dengan nasul kanul 3 Lpm

Tanggal dan Jam Perawat Diketahui

( _______________ ) ( _______________ )
PERAWAT PELAKSANA 2
Nama : Ny. A Ruangan : Melati bed 11
Dx Medis : Post Operasi HIL (Hernia Inguinalis Lateralis)

S
Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi

ubjekif

O
- Pasien nampak lemas
bjekif - Ekspresi wajah meringis
- Skala nyeri 6
- TD 130/90 MmHg, N 112x/mnt, RR 22x/mnt, Suhu 36,7
Dx keperawatan yang muncul nyeri akut
A nalisis

P
Intervensi Keperawatan:

lanning - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan


intesitas nyeri.
- kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (seperti suhu
ruangan, pencahayaan, dan kebisingan
- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis :
TENS, hypnosis, akupresure, terapi music, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat atau dingin)
Intervensi Kolaborasi
- Pemberian terapi obat analgetik

Tanggal dan Jam Perawat Diketahui

( _______________ ) ( _______________ )
PERAWAT PELAKSANA 3
Nama : Ny. I Ruangan : Melati bed 2
Dx Medis : Dispepsia

S
Pasien mengeluh mual dan tidak nafsu makan

ubjekif

-
O
Pasien nampak lemas
bjekif - Berat badan pasien menurun
- Asupan nutrisi tidak adekuat
- Mual (+)
- TD 100/60 MmHg, Nadi 80x/menit, RR 24x/menit, suhu 36,5
Dx keperawatan yang muncul Defisit Nutrisi
A nalisis

Intervensi Keperawatan:

P lanning
-
-
Identifikasi status nutrisi
Monitor berat badan pasien
- Sajikan makanan yang mudah dicerna, hangat, dan tertutup.
- Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
Intervensi Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien

Tanggal dan Jam Perawat Diketahui

( _______________ ) ( _______________ )
PP 1
Nama : Tn. A Ruangan : Melati Bed 8
Dx Medis : Asma

S
Pasien mengeluh sesak nafas

ubjekif

-
O
Pasien nampak lemas dan sesak
bjekif - Dispnea (+)
- Penggunaan retraksi otot dinding dada
- TD 120/80, N 80x/mnt, RR 28x/mnt, Suhu 36,7
- Irama nafas tidak beraturan

A
Dx keperawatan yang muncul pola nafas tidak efektif

nalisis

P
Intervensi Keperawatan:
lanning - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
- Posisikan semi fowler/fowler
- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Intervensi Kolaborasi
- Terapi O2 dengan nasul kanul 3 Lpm

-
I
Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
mplementasi - Memposisikan semi fowler/fowler
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- Berkolaborasi pemberian terapi O2 dengan nasul kanul 3 Lpm

-
E
Pasien nyaman dengan posisinya yang semi fowler
valuasi - Frekuensi nafas 24x/menit
- Pasien merasa nyaman setelah diberikan O2
R
Untuk intervensi kep yang dilanjutkan
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
- Posisi semi fowler/Fowler

Sedangkan intervensi pengobatan dan kolaboratif


- Terapi o2 dilanjutkan

Tanggal dan Jam Perawat Diketahui

( _______________ ) ( _______________ )
PP 2

Nama : Ny. A Ruangan : Melati Bed 11


Dx Medis : Post Operasi HIL (Hernia Inguinalis Lateralis)

S
Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi

ubjekif

O bjekif -
-
Pasien nampak lemas
Ekspresi wajah meringis
- Skala nyeri 6
- TD 130/90 MmHg, N 112x/mnt, RR 22x/mnt, Suhu 36,7

A
Dx keperawatan yang muncul nyeri akut

nalisis

P
Intervensi Keperawatan:

lanning - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intesitas


nyeri.
- kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan
- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis :
TENS, hypnosis, akupresure, terapi music, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat atau dingin)
Intervensi Kolaborasi
- Pemberian terapi obat analgetik

-
I
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
mplementasi intesitas nyeri.
- Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (seperti suhu
ruangan, pencahayaan, dan kebisingan
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis
: TENS, hypnosis, akupresure, terapi music, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat atau dingin)
- Berkolaborasi pemberian obat analgetik sesuai intruksi dokter

E
- Wajah tampak rileks
valuasi - Skala nyeri 3 dari (1-10)
- TD 120/80 MmHg, Nadi 85x/menit, RR 20x/menit

R
Untuk intervensi kep yang dilanjutkan
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intesitas
nyeri.
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis :
TENS, hypnosis, akupresure, terapi music, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat atau dingin)

Tanggal dan Jam Perawat Diketahui

( _______________ ) ( _______________ )
PP 3
Nama : Ny. I Ruangan : Melati Bed 2
Dx Medis : Dispepsia

S
Pasien mengeluh mual dan tidak nafsu makan

ubjekif

O bjekif - Pasien nampak lemas


- Berat badan pasien menurun
- Asupan nutrisi tidak adekuat
- Mual (+)
- TD 100/60 MmHg, Nadi 80x/menit, RR 24x/menit, suhu 36,5

A
Dx keperawatan yang muncul defisit nutrisi
nalisis

P
Intervensi Keperawatan:
lanning - Identifikasi status nutrisi
- Monitor berat badan pasien
- Sajikan makanan yang mudah dicerna, hangat, dan tertutup.
- Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
Intervensi Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien

-
I
Menidentifikasi status nutrisi
mplementasi - Memonitor berat badan pasien
- Menyajikan makanan yang mudah dicerna, hangat, dan tertutup.
- Meganjurkan pasien makan sedikit tapi sering
- Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
E
- Keadaan umum lemas (-)
valuasi - Nutrisi adekuat
- Berat badan dalam batas normal
- Mual berkurang

R
Untuk intervensi kep yang dilanjutkan
- Monitor berat badan pasien
- Sajikan makanan yang mudah dicerna, hangat, dan tertutup.
- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien

Tanggal dan Jam Perawat Diketahui

( _______________ ) ( _______________ )

Anda mungkin juga menyukai