TUGAS KEPERAWATAN ANAK DEFINISI

Menurut definisi WHO, bayi prematur adalah bayi lahir hidup sebelum usia kehamilan minggu ke 37 (dihitung dari hari
THOIFATUL HASANAH AL ISLAMIYAH NIM 202201108 pertama haid terakhir). Bayi prematur atau bayi preterm adalah bayi yang berumur kehamilan 37 minggu tanpa
memperhatikan berat badan, sebagian besar bayi prematur lahir dengan berat badan kurang 2500 gram
WOC PREMATUR ETIOLOGI BAYI PREMATUR
Menurut Rukiyah & Yulianti (2012), bayi dengan kelahiran prematur dapat disebabkan oleh beberapa faktor
yaitu sebagai berikut:
1. Faktor ibu
Prematuritas a. Toksemia gravidarum (preeklampsia dan eklampsia).
b. Riwayat kelahiran prematur sebelumnya, perdarahan antepartum, malnutrisi dan anemia sel sabit.
c. Kelainan bentuk uterus (misal: uterus bikurnis, inkompeten serviks).
d. Tumor (misal: mioma uteri, eistoma).
Faktor Ibu Faktor Plasenta Faktor Janin e. Ibu yang menderita penyakit seperti penyakit akut dengan gejala panas tinggi (misal: thypus
abdominalis, dan malaria) dan penyakit kronis (misal: TBC, penyakit jantung, hipertensi, penyakit
ginjal).
f. Trauma pada masa kehamilan, antara lain jatuh
Dinding otot rahim bagian bawah lemah g. Kebiasaan ibu (ketergantungan obat narkotik, rokok dan alkohol).
h. Usia ibu pada waktu hamil kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun.
i. Bekerja yang terlalu berat.
j. Jarak hamil dan bersalin terlalu dekat.
Bayi lahir prematur (BBLR/berat badan < 2500 gram)
2. Faktor Janin
Kehamilan ganda, hidramnion, ketuban pecah dini, cacat bawaan, kelainan kromosom, infeksi
misalnya( rubella, sifilis, ), insufensi plasenta, inkompatibilitas darah ibu dari janin, infeksi dalam rahim
Permukaan Jaringan lemak
Penurunan daya tahan Funsi organ-organ belum baik 3. Faktor Lain
tubuh relatif subkutan lebih tipis
tubuh
lebih luas Selain faktor ibu dan janin ada faktor lain yaitu faktor plasenta, seperti plasenta previa dan
solusio plasenta, faktor lingkungan, radiasi atau zat-zat beracun, keadaan sosial ekonomi yang rendah,
Pemaparan dengan suhu kebiasaan, pekerjaan yang melelahkan dan merokok.
luar Resiko Infeksi
Tanda dan Gejala Bayi Prematur
1. Umur kehamilan sama dengan atau kurang dari 37 minggu.
Kehilangan panas 2. Berat badan sama dengan atau kurang dari 2500 gram.
3. Panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm.
Kekurangan cadangan energi
4. Lingkar kepala sama dengan atau kurang dari 33 cm
Resiko Ketidakseimbangan 5. Lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30 cm.
Suhu Tubuh Malnutrisi Hipoglikemia 6. Rambut lanugo masih banyak
7. Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang
Ikterus Neonatus Hiperbilirubin Konjugasi bilirubin belum baik Hati 8. Tulang rawan daun telinga belum sempuna pertumbuhannya.
9. Tumit mengkilap, telapak kaki halus
10. Genetalia belum sempurna, labia minora belum tertutup oleh labia mayora dan klitoris menonjol (pada bayi
Pertumbuhan dinding dada dan vaskuler Paru perempuan). Testis belum turun ke dalam skrotum, pigmentasi dan rugue pada skrotum kurang (pada bayi laki-
Ketidakefektifan pola Penyakit membran hialin Insuf pernafasan laki)
paru belum sempurna
nafas
11. Tonus otot lemah sehingga bayi kurang aktif dan pergerakannya lemah

Reflek menelan belum sempurna

Otak 12. Fungsi saraf yang belum atau tidak efektif dan tangisnya lemah.
Ketidakadekuatan Pemberian ASI
13. Jaringan kelenjar mamae masih kurang akibat pertumbuhan otot dan jaringan lemak masih kurang.
14. Vernix caseosa tidak ada atau sedikit bila ada.

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh

 Usus

Peristaltik belum sempurna Dinding lambung lunak

Pengosaongan lambung belum baik

Mudah kembung

Gangguan Motilitas
Gastrointestinal

NO. DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI

1. Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...X.. jam Airway Management
berhubungan dengan imaturitas otot-otot
pernafasan dan penurunan ekspansi paru jalan nafas dalam kondisi bebas atau paten dan pola
1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
nafas mejadi efektif. 2) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas bantuan.
3) Lakukan suction bila perlu.
Kriteria Hasil : 4) Auskulatasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan.
5) Monitor respirasi dan status O2.
1) Suara nafas bersih, tidak ada sianosis, tidak ada
Oxygen Therapy
dispneu, bayi mampu bernapas dengan mudah.
1) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea.
2) Irama nafas teratur, frekuensi pernafasan dalam
2) Pertahankan jalan nafas yang paten.
batas normal (30-40 kali/menit pada bayi), tidak 3) Atur peralatan oksigenasi.

ada suara nafas abnormal.

4) Monitor aliran oksigen
5) Pertahankan posisi pasien
3) Tanda-tanda vital dalam batas normal. 6) Observasi adanya tanda-tanda distres respirasi seperti retraksi, takipneu, apneu, sianosis.

Vital Sign Monitoring

1) Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan.

2) Monitor frekuensi dan kualitas nadi.
3) Monitor frekuensi dan irama pernafasan.
 4) Monitor suara paru.
5) Monitor pola pernapasan abnormal.
6) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit.
7) Monitor adanya sianosis perifer.
8) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.

2. Ketidakefektifan pemberian Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ..x.. jam Bottle Feeding

ASI berhubungan dengan bayi dapat diberikan minum ASI dengan efektif. 1) Posisikan bayi semi fowler.
prematuritas. Kriteria Hasil: 2) Letakkan pentil dot di atas lidah bayi
3) Monitor atau eveluasi reflek menelan sebelum memberikan susu.
1) Tetap mempertahankan laktasi.
2) Perkembangan dan pertumbuhan bayi dalam batas 4) Tentukan sumber air yang digunakan untuk mengencerkan susu formula yang kental atau dalam bentuk bubuk.
normal.
3) Kemampuan penyedia perawatan dalam melakukan 5) Pantau berat badan bayi setiap hari.
penghangatkan, pencairan, dan penyimpanan ASI secara 6) Bersihkan mulut bayi setelah bayi diberikan susu.
aman.
4) Berat badan bayi bertambah 20-30 gram/hari.
Lactation Suppression
5) Tidak ada respon alergi sistemik pada bayi.
6) Status respirasi seperti jalan napas, pertukaran gas,
dan ventilasi napas bayi adekuat. 1) Fasilitasi proses bantuan interaktif untuk membantu mempertahanan keberhasilan proses pemberian ASI.
7) Tanda-tanda vital bayi dalam batas normal.
Sediakan informasi tentang laktasi dan teknik memompa ASI (secara manual atau elektrik), cara mengumpulkan dan menyimpan ASI.

3. Disfungsi motalitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1) Monitor tanda-tanda vital.
gastrointestinal berhubungan ..x..jam fungsi pencernaan dapat berfungsi secara 2) Monitor status cairan dan elektrolit.
3) Monitor bising usus.
dengan ketidakadekuatan efektif.
4) Catat intake dan output secara akurat.
aktivitas peristaltik di dalam Kriteria Hasil: 5) Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice).

sistem gastrointestinal. 1) Tidak ada distensi abdomen. 6) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah zat gizi yang dibutuhkan.
2) Peristaltik usus dalam batas normal (3-5 kali/menit pada
bayi). 7) Pasang NGT atau OGT jika diperlukan.
3) Frekuensi, warna, konsistensi, dan banyaknya feses 8) Monitor warna dan konsistensi dari naso gastric output atau oral gastric output.
dalam batas normal (frekuensi BAB normal pada bayi 3-4
kali dengan warna feses kekuningan dan ukuran ampas 9) Monitor terjadinya diare.
minimal 2,5 cm, konsistensi lunak, tidak keras dan tidak
kering).
4) Tidak ada darah di feses.
5) Tidak terjadi diare dan tidak muntah.
4. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ..x.. jam Nutrition Management

kurang dari kebutuhan tubuh asupan nutrisi berupa makanan dan cairan dalam 1) Kaji adanya alergi.

berhubungan ketidakmampuan
keadaan seimbang dan tidak ada penurunan berat 2) Kaji kesiapan bayi untuk menyusu langsung pada ibu.
3) Berikan nutrisi secara parenteral jika diperlukan.
badan.
menerima nutrisi. 4) Kolaborasi dngan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan bayi.
Kriteria Hasil:
5) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
1) Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
Nutrition Monitoring
tujuan (berat badan bertambah 20-30 gram/hari).

2) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi (pada usia 2

1) Monitor adanya penurunan berat badan.
2) Monitor terjadiya kulit kering dan perubahan pigmentasi
minggu kebutuhan nutrisi mencapai 150 3) Monitor turgor kulit.

cc/kgbb/hari) 4) Monitor kekeringan dan kusam pada rambut.

5) Monitor terjadinya muntah.
3) Menunjukkan peningkatan fungsi mengisap dan
6) Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht.
menelan. 7) Monitor pertumbuhan dan perkembangan bayi.
8) Monitor terjadinya pucat, kekeringan, dan kemerahan pada jaringan konjungtiva.
4) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti.
9) Monitor kalori dan intake nutrisi.
10) Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
11) Catat jika lidah berwarna magenta atau merah tua.

5. Resiko ketidakseimbangan Setelahdilakukanasuhankeperawatanselama 1x24 jamPertahankan

1) termoregulasi bayi
suhu menjadi
tubuh seimbang.
dalam batas normal (36,6˚C-37,2˚C).
suhu tubuh berhubungan Kriteria Hasil: 2) Pantau suhu tubuh bayi sampai stabil.
3) Pantau tanda-tanda vital dengan tepat.
dengan penurunan jaringan 1) Suhu badan dalam batas normal (36,6˚C-37,2˚C).
2) Tanda-tanda vital dalam batas normal. 4) Pantau warna dan suhu kulit.
lemak subkutan. 3) Hidrasi adekuat. 5) Pantau dan laporkan adanya tanda hipotermi dan hipertermi.
4) Tidak menggigil. 6) Tingkatkan keadekuatan masukan cairan dan nutrisi.
5) Gula darah dalam batas normal (> 45 mg/dL).
6) Kadar bilirubin dalam batas normal (0,3-1,0 mg/dL). 7) Tempatkan bayi pada inkubator atau infant warmer.
8) Gunakan matras panas dan selimut hangat yang disesuaikan dengan kebutuhan.
9) Monitor suhu minimal tiap 2 jam.
10) Gunakan matras sejuk dan mandikan bayi dengan air hangat untuk menyesuaikan dengan suhu tubuh dengan tepat.
6. Ikterus neonatus Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ..x...jam Phototherapy: Neonate

bayi tidak mengalami ikterus.

1) Kaji riwayat ibu dan bayi untuk faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia (misalnya ketidakcocokan Rh atau ABO, polisitemia,
berhubungan dengan
sepsis, prematur, mal presentasi).
bilirubin tak terkonjugasi Kriteria Hasil :

1) Menyusui secara mandiri. 2) Amati tanda-tanda ikterus.

dalam sirkulasi.
2) Tetap mempertahankan laktasi.
3) Pertumbuhan dan perkembangan bayi dalam batas 3) Intruksikan pada keluarga tentang tindakan fototerapi.
normal.
4) Berat badan bayi bertambah 20-30 gram/[Link]-
tanda vital bayi dalam batas normal. 4) Berikan penutup mata untuk mengurangi tekanan yang berlebihan saat fototerapi.
5) Kadar glukosa darah dapat terkontrol atau dalam
batas normal (> 45 mg/dL). 5) Lepas penutup mata setiap 4 jam atau ketika lampu mati.
6) Status nutrisi adekuat.
7) Kontrol resiko proses infeksi. 6) Berikan susu pada bayi 8 kali per hari atau instruksikan pada ibu untuk menyusui sebanyak delapan kali per hari.
8) Kadar bilirubin dalam batas normal (0,3-1,0 mg /dL).

7) Timbang berat badan bayi setiap hari.

8) Amati tanda-tanda dehidrasi (misalnya depresi fontanel, turgor kulit mengerut, kehilangan berat badan).

9) Mengevaluasi status neurologis setiap 4 jam.

10) Mengontrol tingkat bilirubin serum.

11) Ubah posisi bayi setiap 4 jam.

12) Monitor tanda-tanda vital bayi.

13) Periksa intensitas lampu fototerapi setiap hari.

14) Tempatkan lampu fototerapi di atas bayi dengan tinggi yang sesuai

15) Pantau keadaan mata bayi.

 PENGERTIAN
Pemeriksaan Penunjang
suatu keadaan dimana kadar bilirubin dalam
darah melebihi batas atas nilai normal bilirubin
1. Pemeriksaan Laboratorium
WOC
serum. Untuk bayi yang baru lahir cukup bulan a. Test coomb pada tali pusat BBL
batas aman kadar bilirubinnya adalah 12,5
mg/dl, sedangkan bayi yang lahir kurang bulan,
b. Golongan darah bayi dan ibu
c. Bilirubin total
HIPERBILIRUBIN MANIFESTASI KLINIS

batas aman kadar bilirubinnya adalah 10 mg/dl. 1. Kulit berwarna kuning sampai jingga
d. Protein serum total
Jika kemudian kadar bilirubin diketahui e. Darah lengkap 2. Pasien tampak lemah
melebihi angka-angka tersebut, maka ia HEMOGLOBIN
f. glukosa 3. Nafsu makan berkurang
dikategorikan hiperbilirubin.
2. pemeriksaan radiology
4. Reflek hisap kurang
3. ultrasonografi
UJI KREMER 4. biopsy hati 5. Urine pekat
GLOBIN HEM 6. Perut buncit
7. Pembesaran lien dan hati
Derajat Perkiraan
Daerah icterus
ikterus kadar bilirubin 8. Gangguan neurologic
BILIVERDIN
I Kepala dan leher 5,0 mg% 9. Feses seperti dempul
II Sampai badan atas (diatasumbilikus) 9,0 mg%
III Sampai badan bawah 11,4 mg/dl 10. Kadar bilirubin total mencapai 29 mg/dl.
GANGGUAN TRANSPORT HB DAN ERITROSIT
(dibawahumbilikus) hingga tungkai atas 11. Terdapat ikterus pada sklera, kuku/kulit dan
(diataslutut) BILIRUBIN ABNORMAL
IV Sampai lengan, tungkai bawah lutut 12,4 mg/dl membran mukosa.
V Sampai telapak tangan dan kaki 16,0 mg/dl 12. Jaundice yang tampak 24 jam pertama
SUPLAY BILIRUBIN
MELEBIHI KEMAMPUAN disebabkan penyakit hemolitik pada bayi
ETIOLOGI HEPAR baru lahir, sepsis atau ibu dengan diabetk
Meurut Haws Paulette (2007) penyebab hiperbilirubin yaitu:
atau infeksi. Jaundice yang tampak pada hari
1. Hemolysis pada inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat ketidak sesuaian
HEPAR TIDAK MAMPU ke 2 atau 3 dan mencapai puncak pada hari
golongan darah ibu dan anak pada golongan rhesus dan ABO MELAKUKAN KONJUGASI
ke 3 -4 dan menurun hari ke 5-7 yang
2. Gangguan konjugasi bilirubin
biasanya merupakan jaundice fisiologi.
3. Rusaknya sel-sel hepar, obstruksi hepar SEBAGIAN MASUK KEMBALI
4. Pebentukan bilirubin yang berlebihan KE SIKLUS ENTERO HEPATIK
5. Keracunan obat (hemolysis kimia : salsilat, kortiko steroid, kloramfenikol)
PENGELUARANA
6. Bayi dari ibu diabetes, jaundice ASI PENINGKATAN BILIRUBIN MECONIUM TERLAMBAT /
7. Penyakit hemolitik yaitu meningkatnya kecepatan pemecahan sel darah UNCONJUGASI DALAM DARAH OBSTRUKSI USUS
merah. Disebut juga icterus hemolitik
8. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan, misalnya
IKTERUS PADA SKLERA , LEHER TINJA BERWARNA
hiperbilirubin atau karena pengaruh obat-obatan. DX: IKTERUS
DAN BADAN . PENINGKATAN PUCAT
9. Bayi prematur, hipoksia, BBLR dan kelainan system syaraf pusat akibat NEONATUS
BILIRUBIN INDIRECT > 12 MG DL
trauma ifeksi
10. Gangguan fungsi hati (infeksi) yang dissebabkan oleh beberapa
INDIKASI FOTOTERAPI
mikroorganisme atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan sel
darah merah seperti : infeksi toxoplasma,shypilis.
TUGAS KEPERAWATAN ANAK
GANGGUAN SUHU SINAR DENGAN INTENSITAS
TUBUH TINGGI DX: GANGGUAN
INTEGRITAS THOIFATUL HASANAH AL ISLAMIYAH
KULIT/JARINGAN
DX: TERMOREGULASI DX: HIPOVOLEMIA NIM 202201108
TIDAK EFEKTIF
No Diagnosa Rencana Keperawatan

1. Hipovolemia Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x..jam Manajemen hipovolemia
diharapkan volume cairan dapat terpenuhi dengan kriteria hasil: Observasi
Periksa tanda dan gejala hipovolemia
Monitor intake dan output cairan
indikator awal tujuan Terapeutik
Kekuatan nadi 1 5 Hitung kebutuhan cairan
Turgor kulit 1 5 Edukasi
Output urine 1 5 Anjurkan memperbanyak asupan cairan
Kolaborasi
Keterangan: Kolaborasi pemberian cairan iv
1 Menurun
5 Meningkat
1. Termoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x..jam Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
tidak efektif diharapkan suhu tubuh pasien dalam rentang normal dengan Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan
kriteria hasil:
Edukasi
Jelaskan cara perawatan hipertermia misalnya kompres hangat, kompres menggunakan teknik tepid water sponge
indikator awal tujuan Kolaborasi
Suhu tubuh 3 5 Kolaborasi dengan dokter dan tenaga farmasi untuk pemberian obat antipiretik
suhu kulit 3 5
pucat 2 5
Keterangan :
3 Sedang
1 Cukup memburuk
5 Membaik
3. Ikterik neonatus Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x..jam Fisioterapi neonatus
diharapkan proses penyesuaian fungsional neonatus dapat Observasi
membaik, dengan kriteria hasil Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
Monitor efek samping fisioterapi

indikator awal Tujuan Terapiutik

Siapkan lampu fototerapi dan inkubator atau kotak bayi
Berat badan 1 5 Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
Sklrea kuning 5 1 Berikan penutup mata pada bayi
Membran mukosa 5 1 Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi (30cm/tergantung spesifikasi lampu fototerapi)
kering Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan

Edukasi
Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30mnt
Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin
 Kolaborasi
Kolab pemeriksaan darah vena bilirubin direct indirect

4 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x..jam Perawatan integritas kulit

integritas kulit diharapkan kebutuhan kulit atau jaringan pasien membaik, dengan Observasi
kriteria hasil Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit

Terapeutik
indikator awal Tujuan Gunakan produk berbahan ringan/alami pada kulit sensitif

elastisitas 1 5 Edukasi
hidrasi 1 5 Anjurkan minum air yang cukup
Perfusi jaringan 1 5 Anjurkan maningkatkan asupan nutrisi (ASI)
Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
Keterangan:
1 Menurun
5 Meningkat