DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS PASIR PUTIH
Jl. Jenderal Sudirman Km. 6 Sampit, Kode Pos : 74352
Telp. / Fax. (0531) 30619
Email : [Link]@[Link]
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
Nomor : /PKM- PP/TU/VII/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SITI AISYAH, SKM
NIP : 19700518 199003 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Lembaga : Puskesmas Pasir Putih
Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif
bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi
kesehatan Puskesmas Pasir Putih adalah benar. Selanjutnya jika di kemudian hari pada saat
dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak
valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidakbenaran atas dokumen tersebut.
Demikiam Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.
Sampit, Juli 2020
Kepala Puskesmas Pasir Putih
SITI AISYAH, SKM
NIP. 19700518 199003 2 003
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS PASIR PUTIH
Jl. Jenderal Sudirman Km. 6 Sampit, Kode Pos : 74352
Telp. / Fax. (0531) 30619
Email : [Link]@[Link]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)
Nomor : / PKM-PP/TU/VI/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SITI AISYAH, SKM
NIP : 19700518 199003 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Lembaga : Puskesmas Pasir Putih
Dengan ini menyatakan bahwa nama-nama sebagaimana tercantum dalam lampiran Surat
Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) ini yang ditugaskan berdasarkan Surat Tugas Kepala
Puskesmas Pasir Putih Kecamatan Mentawa Baru Ketapang Nomor :
1732.1/PKM-PP/SPT/VI/2020 Tanggal 03 Juni 2020 telah aktif melaksanakan tugas terhitung
mulai tanggal 02 Juni 2020 sebagai tim surveilans Covid-19 pada Puskesmas Pasir Putih
Demikiam Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sampit, Juni 2020
Kepala Puskesmas Pasir Putih
SITI AISYAH, SKM
NIP. 19700518 199003 2 003
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS PASIR PUTIH
Jl. Jenderal Sudirman Km. 6 Sampit, Kode Pos : 74352
Telp. / Fax. (0531) 30619
Email : [Link]@[Link]
*) sesuaikan bulannya dengan bulan penugasan
Utk SPMT, penugasan bulan maret, keluar SPMT maret juga, April utk April
Utk SPTJM, penugasan bulan maret, keluar SPTJM April, April keluar Mei, Mei keluar Juni