To do list
standar No Dokumen Ada/ Nilai Keterangan fakta & rekomendasi pengingat Capaian HPK
urut. tidak analisis
HPK.1 a) 1. SK kebijakan HPK
2. SK kebijakan pemberian
informasi hak tanggung
jawab pasien
3. SPO hak pasien dalam
pelayanan
4. Pedoman tentang hak
pasien dan keluarga HPK
5. Panduan pemberian
informasi hak & tanggung
jawab pasien
6. Regulasi tentang hak pasien
dan Keluarga yang
mengacu pada UU 44/2009
tentang RS
b)
c)
d) Regulasi RS :
1. SK Kebijakan/SPO tentang
penjelasan hak pasien
dalam pelayanan
2. SK penjelasan hak pasien
dalam pelayanan
3. Panduan penjelasan hak
pasien dalam pelayanan
Dokumen:
4. Materi penjelasan
5. Formulir pemberian
6. penjelasan/edukasi
7. Dokumen bukti
pelaksanaan pelatihan
8. Sertifikasi pelatihan staf
tentang komunikasi
pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
9. Kebijakan komunikasi
efektif untuk mendorong
keterlibatan pasiendan
keluarga dalam proses
pelayanan dan perawatan
HPK a) 1. Panduan, SOP upaya
1.1 mengurangi hambatan fisik,
Bahasa, budaya, dan
hambatan lain
2. Dokumen bukti akses yang
aman ke unit perawatan/
pelayanan
3. Dokumen rambu-rambu
penunjuk arah, alur
evakuasi, yang mencakup
penggunaan rambu multi
Bahasa dan/ atau symbol
internasional dan
disediakan penerjemah
yang dapat digunakan
untuk pasien dengan
kendala Bahasa
4. formulir Asessment catatan
terintegrasi ( termasuk
hambatan)
5.
b) 1. SK pemberlakuan panduan
komunikasi efektif
2. Panduan komunikasi efektif
3. SPO komunikasi efektif
4. SK pemberlakuan,
panduan, SOP pemberian
informasi mengenai hak
pasien dan keluarga
5. Formulir pemberian
edukasi
6.
c) 1. Panduan pemberian
informasi hak dan tanggung
jawab pasien
2. dokumen leaflet/ banner
hak dan tanggung jawab
pasien
3. tata tertib bagi pasien,
pengunjung, dan penunggu
pasien
4. brosur tentang hpk
5. Tata tertib RS, leaflet HPK,
general consent
HPK a) Panduan identifikasi nilai nilai
1.2 dan kepercayaan pasien
b) 1. SK identifikasi nilai-nilai
kepercayaan
2. SK pemberlakuan panduan
identifikasi nilai-nilai
kepercayaan
3. SPO identifikasi nilai-nilai
kepercayaan
4. Panduan identifikasi nilai
nilai dan kepercayaan
pasien
5. Lembar identifikasi agama/
kepercayaan
c) 1. SK kebijakan pelayanan
kerohanian
2. Panduan pelayanan
kerohanian
3. SPO pelayanan
kerohanian
4. Formulir permintaan
pelayanan kerohanian
5. Jadwal pelayanan
kerohanian
6. MOU petugas
kerohanian dengan
KEMENAG
HPK a) 1. SK Kebijakan pelayanan
1.3 sesuai kebutuhan privasi
pasien
2. SK panduan pelayanan
privasi pasien
3. Panduan pelayanan privasi
pasien
4. SPO pelayanan sesuai
kebutuhan privasi pasien
5. Form general consent –
privasi dan rahasia
6. Bukti sumpah petugas
rekam medis, kasir, dan
verifikator
b) 1. SK pemberlakuan panduan
kerahasiaan informasi
pasien
2. SK perlindungan
kerahasiaan informasi
pasien
3. Panduan kerahasiaan
informasi pasien
4. SPO perlindungan
kerahasiaan informasi
pasien
5. SPO rahasia informasi
pasien
6. Regulasi tentang
perlindungan terhadap
kerahasiaan informasi
pasien yang mengacu
pada:
a. UU 29/2004
tentang Praktik
Kedokteran
b. UU 36/2009
tentang Kesehatan
c. UU 44/2009
tentang Rumah
sakit
d. PP 10/1966 tentang
Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran
c) 1. Formulir persetujuan pasien
terkait pemberian informasi
d) 1. Panduan pemberian
akses terhadap
informasi Kesehatan
pasien
2. formulir persetujuan
pelepasan informasi
3. formulir penunjukan
kewenangan penerima
informasi kondisi pasien
4. 4. formulir persetujuan
pasien terkait
pemberian informasi
yang bukan informasi
kedokteran
HPK a) 1. SK perlindungan harta milik
1.4 pasien
2. SK pemberlakuan panduan
perlindungan harta milik
pasien
3. Panduan perlindungan
harta milik pasien
4. SPO perlindungan barang
milik pasien
5. Formulir penyimpanan
barang milik pasien
b)
HPK a) 1. SK kebijakan tentang
1.5 asuhan pasien anak, cacat,
usia lanjut
2. SK perlindungan thdp
kekerasan fisik
3. SK pemberlakuan panduan
perlindungan kekerasan
fisik
4. Panduan perlindungan thdp
kekerasan fisik
5. SOP RS tentang upaya
perlindungan terhadap
kekerasan fisikk
/perlindungan pasien yang
berisiko
6. SPO pencegahan
penculikan bayi
7. SPO askep pasien di ruang
anak
8. SPO asuhan pasien cacat
9. SPO asuhan pasien dengan
risiko kekerasan fisik
10. SPO asuhan pasien usia
lanjut
11. SPO perlindungan pasien
dari kekerasan fisik
penganiayaan
12. SPO pengkajian paripurna
pasien geriatric
13. SPO pemeriksaan korban
kekerasan
14. SPO penatalaksanaan
korban kejahatan seksual
15. SPO penatalaksanaan
pasien dengan agresivitas
16. SPO serah terima bayi
dalam perawatan
17. Dokumen implementasi:
- Daftar pengunjung RS
diluar jam besuk/ diluar
kunjungan
- Kartu tamu
- Daftar kejadian pasien
kekerasan fisik
- Catatan pasien berisiko
b) 1. Daftar kelompok yang
berisiko
2. SPO identifikasi pasien
dengan resiko
kekerasan
3. SPO identifikasi
pengunjung
4. SPO identifikasi pasien
berisiko
5. SPO perlindungan
pasien dari kekerasan
fisik
c) 1. Panduan CCTV
Daftar area fasilitas yang
terisolasi dan terpencil, contoh
ruang bayi, Lorong
2. SPO monitoring,
3. SPO pemeliharaan,
4. SPO pengoperasian CCTV
HPK 2 a) 1. Kebijakan/ panduan / SPO
komunikasi efektif untuk
mendorong keterlibatan pasien
dan keluarganya dalam proses
pelayanan
b) 1. Panduan pemberian
informasi dan rencana
pengobatan
2. SK Kebijakan pemberian
informasi termasuk rencana
pengobatan
3. SPO pemberian informasi
termasuk rencana
pengobatan
4. SK panduan pemberian
informasi termasuk rencana
pengobatan
5. Kebijakan/ panduan/ SOP
tentang penetapan DPJP
6. Bukti pemberian informasi
perencanaan pelayanan
oleh DPJP
7. Sertifikasi pelatihan staf
tentang komunikasi
pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
Dokumen: undangan,
daftar hadir, materi,
notulen, laporan kegiatan,
pelatihan di lampirkan
- Bukti pelaksanaan
pelatihan
Dokumen:
- Formulir pemberian informasi
- Formulir penetapan
DPJP
- Formulir rencana
pelayanan medis oleh
DPJP
- Formulir pasien memilih
dpjp
c) 1. Kebijakan/ SOP penjelasan
hak pasien dalam pelayanan
d)
e) 1. SK Kebijakan cara
memperoleh second
opinion di dalam atau luar
RS.
2. SK Kebijakan pemberlakuan
panduan second opinion
3. SPO hak pasien
mendapatkan second
opinion
4. Panduan second opinion
5. Formulir second opinion
internal
6. Formulir second opinion
external
HPK a) 1. SK Kebijakan do not
2.1 resuscitate (DNR)
2. Panduan do not resuscitate
(DNR)
3. SPO do not resuscitate
(DNR)
4. Formulir informed consent
DNR
5. Formulir DNR/
6. formulir penolakan
resusitasi
b) 1. SK penolakan pengobatan
2. Kebijakan/ panduan/ SOP
tentang pemberian
informasi hak dan tanggung
jawab pasien dalam
pelayanan
3. Dokumen formulir
penolakan pengobatan/
tidak melanjutkan
pengobatan
4. Formulir tentang tidak
melanjutkan perawatan
( pulang atas permintaan
sendiri APS)
HPK a) 1. SK kebijakan manajemen
2.2 nyeri
2. SK Pedoman manajemen
nyeri
3. Panduan/ pedoman
manajemen nyeri
4. SPO assessment nyeri
5. SPO identifikasi dan
penilaian nyeri
6. SOP pelayanan kedokteran
tentang manajemen nyeri
7. SPO manajemen nyeri
farmakologis
8. SPO manajemen nyeri
farmakologis non
9. Formulir : asessement nyeri
anak, ipd, bedah, geriatric,
formulir monitoring dan
evaluasi assessment nyeri
b) 1. SK pelayanan pasien
terminal
2. SK pemberlakuan panduan
pasien terminal
3. Panduan pelayanan pasien
tahap terminal
4. SPO assessment pelayanan
pasien tahap terminal
5. SPO penanganan pasien
terminal
6. SPO perilaku staf RS dlm
memenuhi pasien terminal
7. Formulir pelayanan pasien
tahap terminal
8. Dokumentasi pelayanan
tahap terminal dalam
rekam medis
HPK 3 a) 1. SK kebijakan penyelesaian
complain, keluhan, konflik/
perbedaan pendapat pasien
dan keluarga
2. SK & SOP panduan
penanganan komplain dan
manajemen komplain
3. Alur pelayanan komplain
4. Formulir komplain
5. Kotak dan lembar saran
b) 1. SOP penyelesaian
komplain , keluhan,konfli,
atau perbedaan pendapat
2. Pemetaan complain
berdasarkan bagian
bagiian/ bidang-bidang, dan
klasifikasinya berdasarkan
waktu dan penyelesaian
complain
3. Bukti pemberitahuan
proses komplain atau
keluhan
4. Dokumentasi rapat-rapat
meliputi undangan rapat,
daftar hadir, notulen
tentang penyelesaian
complain
5. Laporan tindak lanjut
penyelesaian komplain ,
keluhan,konflik, atau
perbedaan pendapat
6. Rekap komplain dalam
pelayanan
7. Bukti analisis dan telaah
c)
HPK 4 a) 1. Kebijakan/ panduan/
spo tentang persetujuan
umum ( general
consent)
2. Formulir pemberian
edukasi
3. Dokumentasi rekam
medis mencakup
general consent
4. Formulir persetujuan
umum (general consent)
b) 1. Panduan persetujuan
Tindakan kedokteran
2. Kebijakan daftar Tindakan
yang memerlukan informed
consent
Acuan:
• UU 29/2004 tentang
Praktik Kedokteran
• UU 44/2009 tentang
Rumah Sakit
• PMK 290/2008 tentang
Persetujuan
Tindakan Kedokteran
• Manual Persetujuan
Tindakan
Kedokteran, KKI, 2006
Regulasi RS :
- Kebijakan/Panduan/SPO
persetujuan
tindakan kedokteran
- Daftar tindakan yang
memerlukan
persetujuan tertulis
Dokumen informed)consent
Formulir persetujuan/
penolakan
c)
HPK a) 1. Kebijakan/ panduan/ SOP
4.1 persetujuan Tindakan
kedokteran
2. SPO informed consent
3. daftar Tindakan yang
memerlukan informed
consent
Acuan:
• PMK 290/2008 tentang
persetujuan
tindakan kedokteran
• Keputusan Dirjen
Yanmed
HK.[Link].1866
tentang Pedoman
Persetujuan Tindakan
Medik (Informed
Concent), 1999
b) 1. Panduan penjelasan
komunikasi yang efektif
2. formulir pemberian edukasi
3. formulir persetujuan/
penolakan Tindakan
kedokteran
4. formulir penolakan
pengobatan
c) 1. SK daftar Tindakan
informed consent
2. daftar Tindakan yang
memerlukan informed
consent
3. dokumen informed consent
Dokumen:
4. Formulir
persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran
5. Formulir persetujuan
penolakan icu
6. Formulir persetujuan
penolakan Tindakan
anestesi
7. Formulir persetujuan dan
penolakan Tindakan
transfusi darah
HPK a) 1. formulir informed consent /
4.2 SOP, panduan informed
consent
2. daftar Tindakan yang
memerlukan informed
consent
3. manual persetujuan
Tindakan kedokteran KKI
4. dokumen: IC operasi, IC
anestesi, IC pemakaian
darah dan produk darah, IC
tindakan dan prosedur
serta pengobatan lain
dengan risiko tinggi.
b) dokumen lembar general
consent dan informed consent
pada rekam medis