PEMERINTAH KOTA SERANG
RSUD KOTA SERANG
Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten. 42124.
Telp. (0254) 7932007
NOTULENSI
1. Nama Kegiatan : Rapat Rencana Tindak Lanjut Akreditasi
2. Tanggal : Selasa, 21 Februari 2023
3. Tempat : Ruang Aula RSUD Kota Serang
4. Peserta : Terlampir
5. Ringkasan Jalannya Rapat :
MFK 11.a staff dilatih tentang
Semua staf telah diberikan pelatihan penanggulangan
Staff belum
program manajemen fasilitas dan
mendapat pelatihan bencana seperti
keselamatan (MFK) terkait
tentang banjir, gempa, dll Unit Diklat
keselamatan setiap tahun dan dapat
penanggulangan bekerjasama
menjelaskan dan / atau
bencana dengan instansi
menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan terkait
MFK 11.b
Semua staf telah diberikan pelatihan
melaksanakan
program manajemen fasilitas dan simulasi kode
simulasi kode
keselamatan (MFK) terkait emergency belum 1. Unit Diklat
emergency
keamanan setiap tahun dan dapat secara rutin 2. Tim K3RS
secara rutin bagi
menjelaskan dan/atau menunjukkan dilaksanakan
seluruh pegawai
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
MFK 11.E
Semua staf telah diberikan pelatihan
program manajemen fasilitas dan sudah dilakukan mengulang
keselamatan (MFK) terkait peralatan pelatihan MFK pelatihan MFK 1. Unit Diklat
medis setiap tahun dan dapat namun perlu bagi seluruh 2. IPSRS
menjelaskan dan/atau menunjukkan direfresh kembali karyawan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
ruang server data
MRMIK 2.2 (A)
belum memenuhi
Data dan informasi yang disimpan
persyaratan ruang Modifikasi
terlindung dari kehilangan, IT & Sarpras
server (Jendela, ruangan server
pencurian, kerusakan dan
suhu, kelembapan,
penghancuran
kedap debu, dll)
Rekam Medis
Elektronik belum
persiapan
tersedia untuk IT, Sarpras, Inst.
peralihan RM fisik
mengurangi RM fisik Rekam Medis
ke RM Elektronik
(ruang penyimpanan
sudah terlalu penuh)
mengadakan
MRMIK 13.1 (B) staff pendaftaran sosialisasi/
Staf dilatih dan memahami perannya dan admin ruangan pelatihan down
di dalam prosedur penanganan belum diberi time bagi staff
Tim IT (Maret)
waktu henti system data (down time) sosialisasi tentang pendaftaran dan
baik ang terencana maupun yang penanganan down admin dilengkapi
tidak terencana time dengan TOR dan
UMAN
PPI 10 (D) Belum ada alat pengadaan alat
Sarpras
Ada bukti pemantauan ruang pengukur tekanan magnahelic 4
PEMERINTAH KOTA SERANG
RSUD KOTA SERANG
Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten. 42124.
Telp. (0254) 7932007
negatif di ruang
tekanan negatif dan penempatan buah di ruang
perawatan pasien
pasien secara rutin. isolasi airborne
airborne
Edukasi PPI untuk 1. melakukan
pasien dan edukasi PPI door to
penunggu di ranap door di ruang
sudah dilaksanaka rawat inap oleh
PPI 13 (C) oleh perawat Komite PPI
Ada bukti pelaksanaan edukasi ruangan. 2. melakukan 1. Komite PPI
untuk pasien, keluarga, dan Edukasi PPI untuk edukasi PPI di 2. Tim PKRS
pengunjung pasien dan pasien rawat jalan
pengunjung RS lain 3. menyiapkan
di rawat jalan belum reward/souvenir
dilaksanakan secara bagi audience yang
rutin antusias
KE 1 (D)
Rumah Sakit telah menerapkan memperbanyak
pemberian edukasi kepada pasien Topik leaflet edukasi jenis topik leaflet
1. Tim PKRS
dan keluarga menggunakan media, belum beragam (tambahan 5
format dan metode yang telah jenis)
ditetapkan
MFK 3a
Rumah sakit menerapkan proses anti slip di RAMP direalisasikan
Sarana
pengelolaan keselamatan rumah gedung terpadu setelah ada
prasarana
sakit meliputi poin a) - c) pada belum ada anggaran
maksud dan tujuan.
MFK 4.d
Laporan evaluasi membuat laporan
Rumah sakit telah melakukan
risiko Keamanan evaluasi risiko
pemantauan risiko keamanan dan Tim K3RS
semester 2 belum keamanan
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
ada semester 2
kepada Direktur rumah sakit.
share foto di grup
MFK 5a masih ada yang
RSUD yang
Rumah sakit telah melaksanakan tidak menyimpan B3
menunjukkan Kesling
proses pengelolaan B3 meliputi poin pada tempat yang
penyimpanan B3
a) – h) seharusnya
yang benar
sosialisasi ulang
kepada seluruh
MFK 5d belum seluruh staff staff selain
Staf dapat menjelaskan dan atau dapat menangani cleaning service 1. Kesling
memperagakan penanganan tumpahan B3 dan tentang 2. Komite PPI
tumpahan B3 infeksius penanganan
tumpahan B3 dan
infeksius
MFK 5.1 a TPS B3
Rumah Sakit melakukan TPS B3 belum Permanen dan 1. Sarana
penyimpanan limbah B3 sesuai poin bersifat permanen limbah domestik prasarana
a-k dibuat permanen 2. Kesling
MFK 6
membuat
Rumah sakit telah melakukan
belum ada dokumen dokumen
pengkajian risiko kebakaran secara
pengkajian risiko pengkajian risiko
proaktif meliputi poin a) – i) dalam 1. Tim K3RS
kebakaran di dapur kebakaran di
maksud dan tujuan setiap tahun
dan unit genset dapur dan unit
yang didokumentasikan dalam daftar
genset/kelistrikan
risiko/risk register
MFK 8.2.d
Daftar area risiko
Rumah sakit mengidentifikasi area penetapan area
belum ditetapkan
dan pelayanan yang berisiko paling yang berisiko IPSRS
area yang berisiko
tinggi bila terjadi kegagalan listrik paling tinggi
paling tinggi
atau air bersih terkontaminasi atau
PEMERINTAH KOTA SERANG
RSUD KOTA SERANG
Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten. 42124.
Telp. (0254) 7932007
terganggu dan melakukan
penanganan untuk mengurangi
risiko
1. pertemuan
Komite Mutu,
Komite PPI dan
Tim K3RS untuk
PPI 7 (c)
membahas alur
Pelaporan pajanan limbah infeksius belum disepakati 1. Komite Mutu
terbaru pelaporan
sesuai dengan regulasi dan alur pelaporan 2. Komite PPI
kejadian insiden
dilaksanakan pemantauan, insiden 3. Tim K3RS
2. pembuatan
evaluasi, serta tindak lanjutnya.
formulir laporan
insiden
3. sosialisasi pada
seluruh staff RS
PPI 11 (A)
Rumah sakit telah menerapkan hand
hygiene yang mencakup kapan, di
kebersihan tangan Lomba duta cuci 1. Komite PPI
mana, dan bagaimana melakukan
belum menjadi tangan RSUD Kota 2. Bidang
cuci tangan mempergunakan sabun
budaya Serang Keperawatan
(hand wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene.
PPI 12 (A)
indikator profil Memasukkan
Ada regulasi sistem manajemen
surveilans HAIs indikator profil HAIs 1. Komite Mutu
data terintegrasi antara data
belum masuk ke ke indikator profil 2. Komite PPI
surveilans dan data indikator mutu di
indikator profil RS RS
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu.
Belum ada alur rapat internal
MFK 2c (G) pelaporan insiden komite mutu,
1. Komite Mutu
Pengorganisasian dan pengelolaan terbaru untuk komite ppi dan tim
2. Komite PPI
laporan kejadian/insiden dan menghindari missed k3rs untuk
3. Tim K3RS
melakukan analisis, dan upaya komunikasi membahas alur
Maret
perbaikan pelaporan kejadian pelaporan kejadian
insiden insiden
1. Direksi
2. Komite Mutu
3. Komite PPI
4. Komite
Pertemuan khusus dengan komite mutu, mengundang
Medik
unit2 dan komite lain yang terkait program mutu 2023
5. komite dan
unit lain yang
terkait dengan
program Mutu
PPI 5 (A) seluruh unit sudah mengadakan
Rumah sakit menerapkan prosedur mulai menerapkan lomba kebersihan 1. Umum
pembersihan dan disinfeksi desinfeksi antar unit untuk 2. Komite PPI
permukaan dan lingkungan sesuai permukaan dan menjaga 3. Kesling
standar PPI lingkungan konsistensi unit
PEMERINTAH KOTA SERANG
RSUD KOTA SERANG
Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten. 42124.
Telp. (0254) 7932007
PAB 3.1 (A)
Tenaga medis yang diberikan
kewenangan klinis memberikan
sedasi moderat dan dalam harus penambahan poin 1. Komite
belum tercantum
kompeten dalam: tersebut dalam Medik
dalam RKK dokter
1. Pemantauan yang diperlukan RKK dokter 2.
Spesialis Anestesi
2. Bertindak jika ada komplikasi Anestesi Kepegawaian
3. Penggunaan zat reversal
(antidot) dan
4. Kriteria pemulihan
PAB 3.1 (B)
1. Re-kredensial
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) 1. Komite
belum tercantum 2. Penambahan
yang bertanggung jawab melakukan Nakes Lain
dalam RKK penata poin tersebut
pemantauan selama pelayanan 2.
anestesi dalam RKK Penata
sedasi moderat dan dalam harus Kepegawaian
Anestesi
kompeten meliputi poin 1-4
PEMERINTAH KOTA SERANG
RSUD KOTA SERANG
Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten. 42124.
Telp. (0254) 7932007
DOKUMENTASI